Omul este singura gazda naturala pentru N. gonorrhoeae. in Statele Unite, ratele de incidenta anuala pe grupe de varsta s-au triplat din 1963 pana in 1975, cand au fost raportate peste un milion de cazuri si probabil ca un numar egal de cazuri nu au fost raportate. in aceasta perioada de gonoree epidemica, incidenta a crescut cel mai rapid in randul femeilor tinere de culoare alba. Dupa cum se vede in ura 150-2, incidenta gonoreei a scazut de la varful de 473 cazuri din 100.000 in 1975, la 150 cazuri din 100.000 in 1995 - aproximativ aceeasi incidenta ca acum 30 de ani cand au inceput epidemiile. Cu toate acestea, incidenta este mai mare decat cea din alte tari industrializate. De exemplu, este de 50 de ori mai mare decat incidenta de 3 cazuri la 100000 de locuitori din Suedia in 1995, tara care a eliminat in general tipul de transmitere endemica a gonoreei.
Ratele de incidenta si prevalenta ale gonoreei sunt legate de varsta, sex, optiune sexuala, rasa, statut socioeconomic, stare cila, rezidenta (urbana, suburbana si rurala) si nivel educational - factori de risc care influenteaza comportamentul sexual, ingrijirea bolii si accesibilitatea la asistenta medicala. La persoanele active sexual, ratele cele mai crescute apar in randul adolescentilor, la cei de alte culori decat cea alba, la persoanele sarace si cu nivel educational scazut, in orasele mari si la persoanele necasatorite - in special la aceia care traiesc singuri. Acesti indizi reprezinta "grupul central\" de "transmitatori eficienti\" care joaca un rol major in transmiterea gonoreei. Din 1985, incidenta gonoreei a continuat sa scada in randul persoanelor hispanice si a albilor si este in declin din 1990 in randul barbatilor si femeilor de culoare. incepand de la jumatatea anilor \'80 pana la jumatatea anilor \'90 gonoreea, asemanator sifilisului si sancrului, este asociata cu consumul de
cocaina "crack\" si cu practicarea prostitutiei in schimbul drogurilor interzise cum este cocaina. Incidenta gonoreei este mai crescuta la barbati, pe cand prevalenta este mai mare la femei. Rata de prevalenta ramane atat de mare in randul femeilor din Statele Unite, incat au fost recomandate culturile endocer-cale de rutina pentru detectarea cazurilor asimptomatice de gonoree din randul femeilor tinere care sunt considerate cu risc crescut datorita comportamentului sexual si factorilor demografici prezentati mai sus. Aceste metode se extind si la femeile aflate in anumite circumstante cum ar fi clinicile pentru adolescenti, centrele de detentie juvenila, inchisori si centrele de tratament pentru toxicomani, care dau cele mai multe cazuri si necesita adesea teste combinate pentru infectia gonococica si chlamidiana. Cu toate ca incidenta si prevalenta gonoreei continua sa scada, o importanta mai mare ar trebui acordata declararii partenerului (detectarea contactului), care este de departe o metoda mai eficienta pentru controlul gonoreei decat efectuarea de rutina a culturilor endocercale, procedeu costisitor si care nu se focalizeaza asupra celor care transmit cel mai probabil infectia. Axioma cea mai importanta in epidemiologia acestei boli spune ca
gonoreea este de obicei transmisa de purtatori asimptomatici sau care au ignorat simptomele. Pacientii simptomatici, barbati sau femei, sunt de obicei infectati recent de astfel de purtatori, care trebuie detectati si tratati pentru prevenirea reinfectiei. Barbatii si femeile cu gonoree simptomatica trebuie intotdeauna interevati pentru identificarea contactilor sexuali recenti, care ar trebui examinati si tratati daca sunt infectati.
Exista diferente regionale interesante in printa rezistentei la antibiotice. in anul 1976, tulpinile de N. gonorrhoeae producatoare de penicilinaza (NGPP) complet rezistente la
penicilina si ampicilina, au aparut aproximativ concomitent in doua zone ale lumii: in Africa de Vest si Asia. NGPP a aparut pentru prima data si ulterior s-a raspandit in regiuni ale lumii in care prostitutia este foarte frecvent practicata si in care accesul la terapia antimicrobiana in doze sub cele necesare ndecarii este fara restrictii. NGPP reprezinta in prezent 50% sau mai mult din tulpinile de gonococi din mai multe zone ale Africii, Asiei si Americii Latine si s-au silit in prezent in multe zone din Anglia si Statele Unite. Rezistenta la penicilina transmisa plasmidic se datoreaza prezentei unei gene pentru |3-lactamaza tip TEM-l la unul din cei cinci mici factori R care alcatuiesc o familie de plasmide foarte strans inrudite. Rezistenta la tetraciclina transmisa plasmidic s-a produs ca urmare a introducerii factorului determinant de rezistenta streptococic tetMl&N. gonorrhoeae, care consta dintr-o plasmida derivata in parte din plasmida de conjugare gonococica. Aceasta noua plasmida se transmite indidual si isi mentine capacitatea de a mobiliza unele din plasmidele |3-lactamazice. Tulpinile de N. gonorrhoeae cu rezistenta la tetraciclina (NGRT) sunt din punct de vedere clinic rezistente la tetraciclina, minociclina si doxiciclina. Tulpinile care poseda plasmide de rezistenta atat la tetraciclina, cat si la penicilina sunt larg raspandite in prezent; unul sau ambele tipuri de plasmide sunt prezente in aproximativ 14% din tulpinile gonococice izolate in Statele Unite in 1994 (ura 150-3). De egala importanta este raspandirea gonococilor cu rezistenta la penicilina si tetraciclina mediate cromozomial. Aceste tulpini sunt denumite N. gonorrhoeae cu rezistenta mediata cromozomial (NGRMC). in total, o treime din tulpinile gonococice din S.U.A. sunt rezistente la penicilina si/sau tetraciclina. Recent, tulpini cu rezistenta crescuta la fluorochinolone s-au raportat din Australia, Hong Kong, Filipine, Anglia si Statele Unite. Rezistenta la fluorochinolona nu este inca larg raspandita in Statele Unite. Prin auxotiparea, serotiparea cu
anticorpii abo" class="alin2">anticorpi monoclonali si analiza RFLP, s-a demonstrat ca intr-un oras de dimensiuni medii circula cel putin 60-l00 tulpini gonococice diferite si sunt introduse continuu tulpini noi. in ciuda acestui fapt, au fost identificate epidemii locale cu NGPP, NGRT, NGRMC , sau tulpini cu rezistenta crescuta la fluorochinolona apartinand unei singure clase auxotip-serovar, iar eforturile serciilor de sanatate publica au fost focalizate cu succes in controlul acestor tulpini.
Studii epidemiologice recente au demonstrat existenta unor relatii interesante intre gonoree si infectia cu HIV. La prostituate, gonoreea se asociaza cu susceptibilitatea crescuta de a dobandi infectie HIV;
uretrita gonococica se asociaza cu cresterea eliminatorilor de celule fara HIV in plasma seminala si de celule cu HIV in exsudatul uretral al barbatilor seropoziti pentru HIV; in ambele situatii, scurgerile scad cantitativ sau se opresc prin tratamentul si ndecarea uretritei. Infectia HIV la prostituate este asociata cu risc crescut de reinfectie si risc crescut de salpingita manifesta clinic atunci cand se produce o infectie gonococica.
EMUNOLOGIE SI PATOGENEZA
Datele epidemiologice sugereaza ca numai o treime din barbati se infecteaza dupa o singura expunere laN. gonorrhoeae; in conditii experimentale pare a fi necesar un inocul de 103 microorganisme pentru aparitia unei infectii uretrale la 50% din voluntarii de sex masculin. Diferiti factori de rulenta gonococica influenteaza dimensiunile inoculului necesar pentru a produce boala. Factorii care pot conferi rezistenta la infectie sunt neclari. Totusi, componente ale florei uretrale si vaginale, cum sunt Candida albicans, Staphylococcus epidermidis si anumite tipuri de lactobacili, pot inhiba N. gonorrhoeae in tro si ar putea asigura o rezistenta naturala in vo.
La oameni, cea mai mare parte a fierului extracelular este legata de transferina si lactoferina, proteine majore de fixare a fierului. Concentratia de fier liber care ramane (10 18 M) este mult prea mica pentru a sustine cresterea gonococilor. in aceste conditii de concentratie scazuta a fierului, gonococii produc
0 proteina care reprima legarea fierului la nivelul transferinei si lactoferinei. Gonococii se leaga doar de transferina si lactoferina umana. Aceasta proprietate poate explica de ce gonococii infecteaza in natura numai specia umana. Gonococii intra probabil in competitie pentru fier cu lactoferina prezenta la nivelul suprafetelor mucoase,
fierul fiindu-le necesar pentru crestere. Tulpinile de gonococi care necesita pentru crestere arginina, hipoxantina si uracil (auxotipul AHU) sunt in general incapabile de a extrage fierul din lactoferina, ceea ce explica tendinta acestor tulpini de a cauza infectii asimptomatice ale mucoasei.
Gonococii infecteaza suprafetele epiteliale secretoare de mucus, mucusul putand fi o bariera fizica sau un inhibitor competitiv. Atasarea gonococilor la celulele mucoasei este mediata in parte de pili si de proteina II. Anticorpii locali fata de pili sau proteina II pot bloca partial procesul de atasare. De asemenea, pilii impiedica fagocitarea gonococilor de catre neutrofile, iar anticorpii fata de pili (precum si anticorpii fata de proteina II) sunt opsonizanti. O enzima produsa de tulpinile patogene dcNeisseria, IgAl proteaza care inactiveaza IgAls, poate interfera cu actitatea antiaderenta mediata de IgA, ducand la cresterea atasarii.
Dupa atasarea la epiteliul columnar sau de tranzitie, gonococii penetreaza celulele sau trec printre acestea pentru a ajunge la nivelul tesutului conjunctiv subepitelial. Transferul proteinei
1 gonococice la nivelul celulei gazda poate initia procesul de endocitoza in celula epiteliala. LOZ gonococic produce alterari ale mucoasei in culturile organice din trompa uterina. Do recente sugereaza ca LOZ gonococic stimuleaza producerea factorului de necroza tumorala (TNF) in culturile organice din trompa uterina; inhibarea TNF cu antiser specific prene lezarea tisulara. Fragmentele de peptidoglicani sunt de asemenea toxice pentru mucoasa trompei uterine si pot contribui la reactia inflamatorie intensa caracteristica bolii gonococice. Gonococii produc si o serie de proteaze, peptidaze si fosfolipaze, care pot avea un rol in patogeneza bolii. in tesutul subepitelial, ca si in sange, gonococii interactioneaza probabil cu anticorpii serici, incluzand anticorpi IgM naturali fata de antigenele LOZ. Aceste complexe imune activeaza complementul cu generarea factorului chemotactic C5a si formarea complexului de atac bactericid C5b-C9. Insertia complexului de atac la nivelul membranei externe a gonococilor sensibili la ser duce la liza gonococilor,conferind proprietati bactericide anticorpilor fata de LOZ (precum si fata de proteina I). Unii gonococi ce tind sa se insoteasca de bacteriemie gonococica sunt rezistenti la distrugerea de catre serul uman normal. in plus, se pare ca serul uman contine anticorpi IgG fixatori de complement, directionati impotriva epitopilor proteinei III, care blocheaza anticorpii bactericizi directionati impotriva altor antigene gonococice. Proteina III este in mare parte omoloaga cu proteina Omp A a enterobacteriilor si cu proteina meningococica clasa 4. Cum enterobacteriile si Neisseria meningitidis sunt deopotriva microorganisme comen-suale obisnuite, este posibil ca anticorpii blocanti ai proteinei III sa rezulte dintr-o expunere anterioara la proteine cu reactie incrucisata apartinand altei specii microbiene.
Mecanismele antimicrobiene independente de oxigen contribuie semnificativ la distrugerea intraleucocitara a gonococilor in urma fagocitarii lor de catre neutrofile. in ciuda distrugerii intraleucocitare eficiente a gonococilor in tro, exista un numar mic de gonococi care supraetuiesc si care sunt capabili de reproducere. Supraetuirea in vo a gonococilor in neutrofile ramane un subiect controversat.
Raspandirea gonococilor de la nivelul cerxului la salpinge si endometru poate fi favorizata de utilizarea dispozitivelor intrauterine. Fluxul
menstrual creste riscul ascensiunii intraluminale de la nivelul cerxului si predispune la bacteriemie gonococica.
