Listeria monocytogenes este un bacii gram-pozitiv care poate fi izolat din sol, getatie si din multe rezervoare animale. La om, infectia cu L. monocytogenes apare de obicei in timpul sarcinii sau imunosupresiei datorate unor boli sau medicatiei. Un numar important de listerioze umane apar ca urmare a transmiterii L. monocytogenes prin alimente. Spre deosebire de majoritatea patogenilor transmisi prin alimente, care determina in primul rand boli gastrointestinale, L. monocytogenes produce sindroame invazi, cum ar fi meningita, septicemia, corioamniotita si
nastere de feti morti.
ETIOLOGIE
Listeria este un bacii aerob sau facultativ anaerob nesporulat, care creste bine la temperaturi cuprinse intre 1° C si 45° C si prezinta mobilitate de deplasare caracteristica atunci cand este cultivat la 20° C pana la 25° C. Caracteristicile care ajuta la deosebirea L. monocytogenes de alte Listerii includ formarea unei zone inguste de |3-hemoliza pe medii cu sange de oaie cu agar si producerea de acid din glucoza, maltoza, L-ramnoza si 2-metil-D-monoxid, dar nu si din D-xiloza. Determinarea serotipurilor de L. monocytogenes se bazeaza pe antigenul somatic (O) si antigenul flagelar (H). Majoritatea cazurilor de imbolnaviri la om sunt produse de serotipurile l/2a, l/2b si 4b. Tehnicile de subtipare moleculara, incluzand electroforeza enzimatica multiloculara, tiparea fagica si analiza ADN-ului ribozomal au imbunatatit posibilitatea diferentierii tulpinilor de Listeria, alaturandu-se astfel eforturilor de a sili o corelatie intre tulpinile izolate din mediu sau din alimente si
infectiile clinice.
PATOGENEZ A Listeria monocytogenes este un patogen intracelular care, in mod caracteristic, determina boala cu predilectie la persoanele cu deficit al imunitatii celulare. Microor-ganismul este prezent in flora gastrointestinala normala a indivizilor sanatosi. Absenta aciditatii gastrice si functia gastrointestinala anormala pot creste riscul de aparitie a bolii invazi in urma expunerii la microorganismul din tractul gastrointestinal. Invazia, multiplicarea intracelulara si diseminarea de la celula la celula a microorganismului par sa fie mediate de proteine cum ar fi internalina, hemolizin-listeriolizina O si fosfolipaza C. Cresterea riscului de infectie cu L. monocytogenes la femeile gravide poate fi data de modificarile imunologice generale si locale asociate graviditatii. Imunosupresia locala la nilul interfetei materno-fetale a placentei poate facilita infectia intrauterina in urma bacteriemiei materne tranzitorii.
EPIDEMIOLOGIE Recunoscuta de multa vreme ca un patogen terinar, L. monocytogenes determina meningita bacilara ("boala ciclica\") si nastere de pui morti la oi si la vite. Aparitia listeriozei la oameni a dobandit o atentie deosebita ca urmare a cunoasterii rolului alimentelor contaminate in patogeneza listeriozei epidemice si cresterea numarului raportat de imbolnaviri, care se asociaza cu cresterea numarului de persoane imunosupresate.
Listerioza invaziva confirmata prin hemocultura sau prin cultura din lichidul cefalorahidian apare la aproximativ 4,4 indivizi dintr-un milion de persoane anual in Statele Unite sau in 1092 de cazuri estimate anual. Listerioza perinatala complica 9 din 100.000 de nasteri. O scadere a incidentei bolii de 40% in perioada 1986-l990 poate fi atribuita eforturilor energice de igienizare si reglementare din industria alimentara. Studiile din mai multe state, destinate cazurilor sporadice de listerioza sugereaza ca 23% din infectii sunt fatale sau duc la nastere de feti morti, desi in timpul epidemiilor de listerioza sau in primele serii descrise s-a observat o rata mai mare a fatalitatii. Majoritatea imbolnavirilor cu L. monocytogenes apar sporadic; oricum instigarea mai multor epidemii de listerioza din perioada anilor \'80-\'90 a demonstrat ca imbolnavirile la oameni s-au produs prin alimente contaminate pronind dintr-o sursa comuna si ca perioada de incubatie pentru boala aparuta in urma consumului de alimente contaminate poate fi de 2 pana la 6 saptamani. Cea mai mare epidemie din America de Nord, aparuta in Los Angeles in 1985, a cuprins mai mult de 100 de cazuri si a dus la 48 de decese sau nasteri de feti morti. O epidemie ce a cuprins toata Franta in 1992 a implicat 279 de cazuri si a produs 63 de decese. Alimentele implicate in epidemii includ varza,
laptele pasteurizat, branzeturile, pateul si preparatele de porc, in timp ce studiile epidemiologice au inclus intre factorii de risc pentru listerioza sporadica si consumul de carne de pui insuficient gatita, carnati cruzi, branzeturi moi si preparate culinare din magazinele alimentare. Contaminarea alimentelor cu Listeria este relativ frecnta. Dintre alimentele contaminate, cele care transmit cel mai posibil boala sunt cele gata preparate, contaminate cu serotipul 4b si cele cu un nil relativ crescut de contaminare. Perioada lunga de incubatie asociata cu listerioza contribuie la dificultatea de a implica anumite alimente drept cauza a epidemiilor pronind dintr-o sursa comuna sau cazuri sporadice.
Desi transmiterea pe cale alimentara pare sa fie cauza majora a formelor epidemice sau sporadice de boala, o serie de cazuri de infectii neonatale cu debut tardiv sugereaza ca este posibila
si transmiterea nosocomiala a L. monocytogenes. in unele cazuri de infectii nosocomiale au fost incriminate materialele si echipamentele refolosibile. Listerioza a fost raportata la terinari si la alte persoane care vin in contact strans cu animalele infectate.
ASPECTE CLINICE Listerioza asociata sarcinii poate aparea in orice trimestru, desi majoritatea infectiilor sunt detectate in trimestrul al treilea, posibil datorita esecului in obtinerea culturilor bacteriene in cazul avorturilor si
nasterii de feti morti aparute intr-o perioada de gestatie mai precoce. O jumatate pana la doua treimi din femeile gravide cu listerioza perinatala prezinta o forma usoara de boala caracterizata prin febra, mialgii, indispozitie si dureri de spate, uneori insotite de diaree,
durere abdominala,
greata si/sau
varsaturi in timpul fazei de bacteriemie a bolii. Pentru diagnostic trebuie utilizate hemoculturile, deoarece izolarea organismului din culturile
vaginale sau rectale nu pune diagnosticul. Transmiterea transplacentara a microorganismului este urmata de infectia intrauterina, care poate duce la corioamniotita,
travaliu prematur, moartea intrauterina a fatului sau infectie cu debut precoce la nou nascut. Femeile diagnosticate cu listerioza in timpul sarcinii au o evolutie clinica favorabila in urma tratamentului antibiotic sau a nasterii. Desi este frecnt inclusa in diagnosticul diferential al avortului recurent, infectia cu L. monocytogenes determina sub 2% din nasterile de feti morti.
Listerioza neonatala poate fi clasificata in aceleasi categorii utilizate pentru infectiile cu streptococi de grup B, in infectii cu debut precoce evidente din prima saptamana de viata si infectii cu debut tardiv, care apar ulterior. Sugarii pot fi simptomatici de la nastere; majoritatea sugarilor cu infectii cu debut precoce sunt simptomatici in a doua zi de la nastere. La patogeneza contribuie aspirarea lichidului amniotic infectat. Boala cu debut precoce poate include septicemie, detresa respiratorie, leziuni cutanate si sindromul de granulomatoza septica a sugarului, sindrom caracterizat prin abcese diseminate afectand ficatul, splina, glandele suprarenale, plamanul si alte organe. Sugarii cu infectie neonatala cu debut tardiv sunt mai susceptibili de a face meningita decat cei cu boala cu debut precoce. in timp ce boala cu debut precoce apare adesea in asociatie cu complicatii obstetricale, cum ar fi nastere prematura si corioamniotita, boala cu debut tardiv afecteaza tipic copin nascuti la termen, fara complicatii la nastere. Nou-nascutii pot dobandi microorganismul in timpul pasajului prin canalul de nastere; cu exceptia catorva cazuri de infectie neonatala cu debut tardiv legate de transmiterea nosocomiala, patogeneza bolii cu debut tardiv nu este bine inteleasa.
Listerioza in alt context decat
sarcina apare de obicei la persoane cu conditii imunosupresi, desi boala invaziva poate aparea si la adultii imunocompetenti, in special la varstnici. Cele mai frecnte conditii de fond, in afara sarcinii, la persoanele adulte cu listerioza sunt tratamentul cronic cu glucocorticoizi, prezenta unor malignitati solide sau hematologice, a diabetului zaharat, a bolilor hepatice si
renale si SIDA. Desi la pacientii cu SIDA incidenta listeriozei este mult mai mare decat in populatia generala, listerioza este o infectie oportunista relativ rara in boala SIDA.
Sepsisul Studii clinice recente au aratat ca cea mai frecnta manifestare clinica a listeriozei printre pacientii imunocom-promisi este bacteriemia fara un focar evident, in timp ce infectia SNC este a doua ca frecnta. Sepsisul listerian nu poate fi deosebit clinic de bacteriemia produsa de alte microorganisme. Pacientii sunt de obicei febrili, adesea cu un aspect deosebit de suferind si pot aa simptome prodromale incluzand mialgii, greata, varsaturi si diaree. Pacientii imunocompromisi cu listerioza au posibilitatea mai mica decat alti adulti de a prezenta infectii ale SNC. Pacientii imunocompromisi au mai frecnt hemoculturi poziti in timpul episoadelor febrile, pe cand la ceilalti adulti bacteriemia tranzitorie cu Listeria monocytogenes poate sa ramana neevidentiata.
Infectia sistemului nervos central Cea mai obisnuita prezentare a infectiilor SNC cu L. monocytogenes este meningita. Meningita cu L. monocytogenes nu se distinge clinic de alte tipuri de meningita bacteriana, iar simptomele includ febra, cefaleea si alterarea starii de constienta. Tipic, examinarea lichidului cefalorahidian (LCR) releva pleocitoza, concentratii crescute de proteine si niluri normale de glucoza, desi pot aparea si alte aspecte. Ca si in cazul altor forme de meningita bacteriana, coloratia Gram poate sa nu fie relevanta. Diagnosticul este silit atunci cand L. monocytogenes se identifica in cultura. In ciuda numelui, infectia cu L. monocytogenes se asociaza rareori cu monocitoza fie in LCR fie in sange. Alte sindroame care apar in infectia SNC includ meningoencefalita, cerebrita si abcese la nilul trunchiului cerebral si al madui spinarii sau intracraniene. Sindromul neobisnuit al rombence-falitei include paralizii asimetrice ale nervilor cranieni, alterarea starii de constienta, semne cerebelare si pierderea sensibilitatii sau motricitatii. Simptomele altor infectii ale SNC in afara meningitei pot include febra, ataxie, convulsii, modificari de personalitate si coma. Rigiditatea nucala se intalneste rar in alte infectii ale SNC in afara de meningita. Culturile LCR pot fi sterile, iar hemoculturile pun de obicei diagnosticul.
Endocardita Ca majoritatea formelor de endocardita bacteriana, endocardita cu L. monocytogenes apare tipic la pacientii cu val protezate sau anterior lezate. Microorganismul are predilectie pentru partea stanga a inimii. Endocardita cu L. monocytogenes se asociaza frecnt cu embolizare sistemica.
Infectiile focale Alte infectii focale care pot aparea in urma unei bacteriemii neidentificate includ endoftalmita, peritonita, osteomielita, abcesul visceral, infectia pleuropul-monara si colecistita. Leziunile cutanate pot aparea fara afectare sistemica si au fost raportate la terinari si la avicultori.
Recurentele Infectia recurenta cu L. monocytogenes a fost raportata, dar este rara. Multe recurente sunt datorate aceluiasi subtip care a produs infectia primara, sugerand ca recurentele apar fie ca urmare a unui tratament insuficient al focarului infectiei primare, fie prin expunerea repetata la o sursa contaminata continuu.
Boala gastrointestinala Instigatiile recente ale gastro-enteritelor din epidemiile aparute dintr-o sursa comuna sugereaza ca L. monocytogenes poate determina un sindrom diareic acut la persoanele la care nu exista conditii de compromitere a imunitatii. Importanta L. monocytogenes in boala diareica sporadica este neclara. Desi microorganismul nu este identificat in culturile de rutina din specimenele de scaun, studiile ce folosesc medii imbogatite selectiv pentru evaluarea specimenelor consecuti de la pacientii spitalizati cu diaree acuta, sugereaza caL. monocytogenes nu este o cauza majora de diaree sporadica.
DIAGNOSTIC Diagnosticul de listerioza se sileste prin cultivarea microorganismul din medii de obicei sterile, cum ar fi sangele, LCR sau lichidul amniotic. Microorganismul creste rapid in mai putin de 36 de ore pe medii de cultura obisnuite, insa exista asemanari morfologice intre Listeria, difteroizi si streptococi, astfel incat pentru identificarea speciei sunt necesare teste biochimice. Testele serologice cu antigene celulare totale nu sunt utile in diagnosticul listeriozei, deoarece expunerea la acest microorganism (si astfel prezenta anticorpilor) poate fi frecnta si deoarece persoanele infectate pot sa nu produca anticorpi in urma infectiei. Tehnicile pentru detectarea anticorpilor antilisteriolizina O au fost aplicate in instigatiile epidermiologice si, retrospectiv, in diagnosticul infectiilor SNC cu culturi negati. Culturile din regiunile nesterile, cum ar fi probele vaginale sau rectale, nu sunt utile pentru diagnostic deoarece aproximativ 5% din persoanele sanatoase pot fi purtatoare ale acestui microorganism in aceste zone.
Diagnosticul diferential in cazul prematuritatii, avortului spontan, nasterii de feti morti include bolile infectioase, cum ar fi infectia cu streptococ de grup B, sifilisul congenital si toxoplasmoza; agentii patogeni de tipul streptococilor grup B si Escherichia coli sunt cauze mai frecnte de meningita si sepsis in perioada neonatala decat L. monocytogenes. Deoarece L. monocytogenes nu este sensibila la cefalosporine, acesti agenti nu trebuie utilizati ca medicament unic in tratamentul empiric al sepsisului neonatal si meningitei. Infectia listeriana trebuie luata in considerare intotdeauna in diagnosticul diferential al meningitei la persoanele imunocompromise, in special la persoanele cu transt si la cei care au primit tratament cu glucocorticoizi, precum si la pacientii cu malignitati hematologice sau infectie cu HIV. La persoanele sanatoase, meningita este mult mai frecnt produsa de Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, sau patogeni virali, altii decat de L. monocytogenes.
TRATAMENT
Tratamentul de electie in listerioza este penicilina sau ampicilina in administrare intranoasa, frecnt in combinatie cu aminoglicozide, pentru actiunea lor sinergica. La pacientii cu alergie la penicilina s-a utilizat cu succes trimetoprim-sul-fametoxazol, care are actiune bactericida fata de L. monocytogenes. L. monocytogenes este sensibila in vitro la penicilina G, ampicilina, eritromicina, trimetoprim-sulfametoxazol, cloramfenicol, rifampicina, tetracicline, aminoglicozide si imipenem. Totusi, cloramfenicolul si rifampicina pot anta-goniza efectul bactericid al penicilinei. Cefalosporinele nu sunt recomandate.
Nu au fost facute studii controlate asupra dozelor si duratei. Pentru adultii cu listerioza (in afara gravidelor) tratamentul de electie este fie ampicilina (12 g intranos, zilnic, in sase prize), fie penicilina G (15-20 milioane unitati intranos, zilnic, in sase prize); pentru pacientii imunosupresati cu meningita, unii experti asociaza gentamicina (1,3 mg/kg intranos la 8 ore), pentru actiunea ei sinergica. Pacientii cu alergie la penicilina pot fi tratati cu trimetoprim-sulfametoxazol, (15/75 mg/kg pe zi intranos, in trei doze egale la 8 ore). Pentru tratamentul meningitei la un pacient imuno-competent pot fi necesare dupa deferscenta 2-3 saptamani de antibioterapie. Meningita, bacteriemia, endocardita si listerioza nonmeningitica la pacientii imunocompromisi vor fi tratate o perioada mai lunga, probabil intre 4 si 6 saptamani. Listerioza neonatala poate fi tratata pe o durata de 2 saptamani cu ampicilina. Sugarii cu greutate < 2.000 g vor primi 100 mg/kg, zilnic, in doua prize egale, in cursul primei saptamani de viata si 150 mg/kg, zilnic, in cursul celei de a doua saptamani. Sugarii cu greutate > 2.000 g, vor primi 150 mg/kg, zilnic, in trei prize egale in cursul primei saptamani de viata si 200 mg/kg, zilnic, in cursul celei de a doua saptamani. Adaugarea unui antibiotic aminoglicozidic trebuie luata in considerare in infectia neonatala (gentamicina, 5 mg/kg, zilnic, in doua prize in cursul primei saptamani de viata si 7,5 mg/kg, zilnic, in trei prize in cursul celei de a doua saptamani). Pentru listerioza gravidelor se recomanda 2 saptamani de tratament cu ampicilina (4-6 g zilnic, in patru prize). in cursul ultimei luni de sarcina, femeile bolna care au alergie sera la penicilina, pot fi tratate cu eritromicina.
PROGNOSTIC
Tratamentul bacteriemiei materne in timpul sarcinii poate preni infectia neonatala. Tratamentul antibiotic al nou-nascutului poate limita sechelele, desi boala larg diseminata, caracteristica pentru granulomatoza septica a sugarului este deseori fatala, indiferent de tratament. Rata de mortalitate este mai mare in cazul bolii cu debut precoce decat in boala cu debut tardiv, iar persoanele imunocompromise au un prognostic mai grav decat persoanele fara alte boli in afara listeriozei.
PROFILAXIE
L. monocytogenes este izolata frecnt din alimente. Administratia Medicamentelor si Alimentelor din Statele Unite, Departamentul Agriculturii din SUA si producatorii urmaresc activ metodele de reducere a contaminarii cu L. monocytogenes a alimentelor ce au fost supuse procesarii listericide. Profilaxia listeriozei necesita sfatuirea persoanelor cu risc crescut de boala in legatura cu dieta (elul 145-l). Nu este necesara profilaxia contactilor cu bolnavii de listerioza. Clinicienii sunt incurajati sa raporteze cazurile de listerioza catre departamentele locale sau de stat pentru facilitarea recunoasterii precoce a epidemiilor de listerioza si prenirea cazurilor urmatoare.
