DEFINITIE Botulismul este o boala paralitica ce debuteaza prin afectarea nervilor cranieni si progreseaza caudal cuprinzand membrele. Boala se datoreza unor neuro
toxine proteice puternice elaborate de Clostridium botulinum. Cazurile se pot clasifica in (1) botulism alimentar, prin ingestia toxinei preformate in alimentele contaminate cu C. botulinum, (2) botulismul ranilor, prin toxina produsa in ranile contaminate cu C. botulinum, (3) botulismul sugarilor, prin ingestia de spori si productia toxinei in intestinul
sugarului sau (4) tipul nedeterminat la copin mai mari si la adulti, cu mecanism de producere a bolii asemanator celui din botulismul sugarilor.
AGENTUL ETIOLOGIC
C. botulinum, un grup hetero-gen de microorganisme gram-pozitive anaerobe care formeaza spori subterminali, se intalneste in sol si in mediul marin pe tot globul si elaboreaza cea mai puternica toxina bacteriana cunoscuta. Pe baza specificitatii antigenelor toxinelor elaborate, se disting mai multe tipuri, denumite de la A pana la G; a fost descris un sistem de clasificare bazat pe caracteristicile fiziologice. Si tulpini rare din alte specii clostridiene - C. butyricum si C. baratii - s-a obsert ca produc toxina. Tulpinile de C. botulinum care poseda activitate proteolitica pot digera alimentele dandu-le un aspect alterat, dar tipurile nonproteolitice nu modifica aspectul alimentelor.
Au fost descrise opt tipuri distincte de toxine (A, B, Cv C2, D, E, F si G). Toate sunt neurotoxine, cu exceptia tipului C2, care este o citotoxina cu semnificatie clinica necunoscuta. Neurotoxina botulinica, ingerata sau produsa in
intestin ori in plaga, patrunde in circulatie si este transportata catre terminatiile nervoase colinergice periferice, incluzand jonctiunea neuromusculara, terminatiile nervoase parasimpatice postgan-glionare si ganglionii periferici. Sistemul nervos central nu este afectat. Neurotoxina acti (150 kDa) este compusa dintr-un lant usor (50 kDa) si un lant greu (100 kDa). Etapele implicate in activitatea neurotoxinei includ (1) legarea specifica de celulele nervoase presinaptice la jonctiunea neuromotorie, (2) internalizarea toxinei in interiorul celulei nervoase, in cule a caror natura nu se cunoaste, (3) translocarea toxinei in citosol si (4) proteoliza componentelor aparatului de neuroexo-citoza de catre toxina (o endopeptidaza ce contine zinc), astfel incat se scurteaza timpul de eliberare a neurotransmitatorului acetilcolina. Vindecarea apare dupa aparitia unor terminatii nervoase noi.
Toxina poate fi inactita de expunerea la temperatura de 100°C timp de 10 minute, ca in procedeele casnice obisnuite de preparare a alimentelor. in tractul gastro intestin al, toxina formeaza cu proteinele ce nu au actiune toxica, un complex rezistent la degradare. Sporii, in schimb, sunt foarte rezistenti la caldura, necesitand pentru inactiv are expunere la 120°C, ca in sterilizarea cu aburi sau in oalele cu presiune.
Toxinele de tip A, B, E si - rar - F produc boala la om; tipul G (numit acum C. argentinense) a fost asociat cu moartea subita, dar fara boala neuroparalitica, la cati pacienti din Elvetia, iar tipurile C si D produc boala la animale.
EPIDEMIOLOGIE Botulismul uman apare pe tot globul, in Statele Unite, distributia geografica a cazurilor dupa tipul de toxina se suprapune peste distributia tipurilor de microorganisme gasite in mediu. Tipul A predomina in vestul regiunii Rocky Mountains; tipul B este general distribuit, dar este mai frecvent in est; tipul E este gasit in nord-vestul Pacificului, Alaska si regiunea Marilor Lacuri. in Statele Unite, botulismul
alimentar se asociaza in primul rand cu conservele preparate in casa, in special din legume, fructe si condimente, si mai rar cu
carnea sau cu pestele. Epidemiile cu tipul E se asociaza frecvent cu produse din peste. Produsele din comert produc ocazional epidemii, insa unele din acestea se datoreaza manevrarii neadecte dupa cumparare. Unele epidemii din restaurante, scoli si locuinte prite s-au dovedit a fi produse de surse neobisnuite (placinte gata preparate, carne de vita fiarta, carne de curcan, sote de ceapa,
cartofi copti si mujdei de usturoi). Botulismul alimentar poate aparea cand (1) un aliment ce urmeaza a fi consert este contaminat cu spori, (2) conserrea nu inactiveaza sporii, dar distruge alte bacterii de putrefactie care ar putea inhiba cresterea C. botulinum si, de asemenea, asigura conditii de anaerobioza la un pH si o temperatura care permit germinarea si producerea de toxina si (3) alimentele nu sunt incalzite inainte de a fi consumate la o temperatura care sa distruga toxina.
MANIFESTARI CLINICE
Botulismul alimentar Dobandita in urma ingestiei alimentelor care contin toxina botulinica, boala riaza de la forma usoara, pentru care nu este solicitata asistenta medicala, la forma foarte gra, care poate duce la deces in 24 ore. Perioada de incubatie este cuprinsa de obicei intre 18 si 36 ore, dar, in functie de doza de toxina, poate ria de la cate ore pana la cate zile. Este caracteristica o
paralizie simetrica, descendenta, care poate duce la
insuficienta respiratorie si la moarte. Afectarea nervilor cranieni marcheaza aproape intotdeauna debutul simptomelor si produce de obicei diplopie, disartrie si/sau disfagie; debilitatea progreseaza, deseori rapid, de la nivelul capului, cuprinzand gatul, bratele, toracele si membrele inferioare. Greata, rsaturile si durerile abdominale pot aparea inainte sau dupa debutul paraliziei. Sunt frecvente simptome ca ameteala, vederea incetosata, gura uscata si, ocazional, durerea si uscaciunea in gat. Pacientii sunt in general alerti si orientati, insa pot fi si somnolenti, agitati si anxiosi. Tipic,
febra este absenta. Ptoza este frecventa; reflexele pupilare pot fi diminuate si la jumatate din pacienti se obser pupile dilatate sau fixe. Reflexul de deglutitie poate fi suprimat, iar reflexele tendinoase profunde pot fi normale sau scazute.
Ileusul paralitic,
constipatia severa si retentia de
urina sunt frecvente.
Botulismul plagilor Atunci cand ranile sunt contaminate cu spori de C. botulinum, sporii pot germina la forme vegetative, care produc toxina. Acest tip de boala, rar intalnit, seamana cu forma alimentara, cu exceptia perioadei de incubatie care este mai mare, in jurul a 10 zile, si a simptomelor gastro-intestinale, care sunt absente. Botulismul plagilor s-a obsert dupa plagi traumatice contaminate cu pamant, la consumatorii cronici de droguri si dupa nastere prin operatie cezariana. Boala a aparut si atunci cand s-au administrat antibiotice pentru prevenirea infectarii plagii. Atunci cand apare febra, aceasta se datoreaza probabil infectiilor concomitente cu alte bacterii. Aspectul plagii poate fi benign.
Botulismul sugarilor in botulismul sugarilor, cea mai frecventa forma de boala, toxina este produsa si absorbita din intestin in urma germinarii sporilor ingerati. Severitatea riaza de la forma usoara de boala cu esecul cresterii pana la paralizii severe fulminante cu detresa respiratorie, putand fi o cauza de moarte subita a sugarului. Ingestia de miere contaminata a fost identificata ca sursa de spori, ducand la recomandarea de a nu hrani cu miere copin sub rsta de 12 luni. Majoritatea cazurilor nu pot fi atribuite unei anumite surse alimentare. Factorii care permit colonizarea intestinala cu C. botulinum nu sunt cunoscuti in intregime, insa cazurile apar de obicei la sugari sub rsta de 6 luni; susceptibilitatea poate scadea pe masura ce se dezvolta flora intestinala normala.
TIPUL NEDETERMINAT Acest grup de cazuri le include pe cele in care alimentele specifice pentru infectie nu au fost implicate. in unele cazuri, aceasta afectiune seamana cu botulismul sugarului, in care toxina este produsa in intestinul persoanelor colonizate cu acest microorganism. Toxina si microorganismele pot fi prezente in materiile fecale o perioada indelungata de timp, iar sporii, dar nu si toxina, pot fi gasiti in alimentele suspecte. Bolile gastrointestinale sau interventiile chirurgicale pot predispune la aceasta boala. Numele descriptiv al acestei boli include botulismul infectios enteric al adultului, botulismul infectios al adultului din sursa necunoscuta si botulismul infantil al adultului.
DIAGNOSTIC Botulismul trebuie avut in vedere la persoane afebrile, cu psihic intact, care prezinta paralizie descendenta simetrica, fara afectare senzoriala. Diagnosticul trebuie suspectat pe baza datelor clinice in contextul unui istoric adect. Bolile care se confunda frecvent cu botulismul includ miastenia gravis, care poate fi exclusa prin electromiografie si studii adecte de anticorpi, si sindromul Guillain-Barre, care se caracterizeaza prin paralizie ascendenta, anomalii senzoriale si nivel crescut de proteine in lichidul cefalorahidian. Varianta Fisher de sindrom Guillain-Barre - o paralizie descendenta - poate fi dificil de diferentiat de botulism. Alte afectiuni care pot mima botulismul includ sindromul Lambert-Eaton, poliomielita, paralizii produse prin muscatura de capusa, difteria si intoxicatiile cu ciuperci, medicamente, sau substante chimice. Trebuie luata in considerare si hipermagnezemia.
Identificarea toxinei in ser prin bioteste la soareci este hotaratoare pentru diagnostic, dar testul poate fi negativ, in special in botulismul plagilor si al sugarilor. Se efectueaza doar de laboratoare specifice, care pot fi contactate prin intermediul autoritatilor de sanatate publica regionale. Identificarea toxinei sau a microorganismului in lichidul de rsatura, lichidul gastric sau materiile fecale este foarte sugesti pentru diagnosticul de botulism, deoarece starea de purtator intestinal este rara. Izolarea microorganismului din alimente in absenta toxinei este insuficienta pentru diagnostic. Culturile din plagi din care se izoleaza microorganismul sunt sugestive pentru diagnosticul botulismului. Testul cu clorura de edrofoniu (Tensilon) pentru miastenia gravis poate fi fals pozitiv in botulism, dar de obicei
este mai putin evident. Viteza de conducere nervoasa este normala, dar la electromiografia de rutina potentialele de actiune sunt scazute dupa un stimul supramaximal, iar dupa stimulare repetiti la frecvente inalte apare facilitarea. Electromiografia unei singure fibre poate fi utila. Numarul de leucocite si viteza de sedimentare sunt normale.
TRATAMENT
Pacientii trebuie spitalizati si monitorizati cu atentie atat clinic, cat si prin spirometrie, puls-oximetrie si prin determinarea gazelor din sangele arterial pentru depistarea insuficientei respiratorii incipiente. Intubatia si ventilatia mecanica trebuie avute in vedere atunci cand capacitatea vitala este sub 30% din cea prezuta, in special cand paralizia progreseaza rapid si apare hipoxemia cu hipercapnie relati sau absoluta (modulul 266). Determinarile seriate ale presiunii inspiratorii statice maxime pot fi utile in anticiparea aparitiei insuficientei respiratorii.In botulismul alimentar, antitoxina ecvina trilenta (tipurile A, B si E) trebuie administrata cat mai curand posibil dupa obtinerea probelor pentru analizele de laborator. Confirmarea de laborator, care poate dura cate zile, nu este necesara pentru a initia tratamentul. Dupa testarea hipersensibilitatii la serul de cal, se administreaza doua fiole de antitoxina, una intravenos si una intramuscular; repetarea dozelor probabil nu este necesara, dar se poate face peste 2-4 ore. Anafilaxia si boala serului sunt riscuri inerente utilizarii produsului ecvin, iar la pacientii alergici este necesara efectuarea desensibilizarii. Daca nu exista ileus, se pot administra purgative si clisme pentru a goli intestinul de toxina; daca timpul de la ingestie este scurt (de ex. cate ore), se pot folosi emetice si spalaturi gastrice. Nu a fost dovedit rolul antibioticelor in eliminarea sursei intestinale, care continua probabil sa produca toxina, sau al clorhidratului de guanidina si al altor droguri pentru suprimarea paraliziei. in Statele Unite, antitoxina si asistenta clinica, precum si confirmarea de laborator sunt disponibile in permanenta prin apelarea departamentului de sanatate regional sau a Centrului pentru Controlul si Profilaxia Bolilor.
Tratamentul botulismului infantil necesita masuri de sustinere. Nu s-au dovedit a fi benefice nici antitoxina ecvina, nici antibioticele, iar loarea imunoglobulinei botulinice umane, un preparat experimental, urmeaza sa fie eluata, in botulismul plagilor se administreaza antitoxina ecvina. Rana trebuie explorata si debridata cu grija si se administreaza un antibiotic cum ar fi penicilina pentru eradicarea C. botulinum din plaga, desi beneficiul acestui tratament nu este dovedit. Rezultatele culturilor din plaga trebuie sa orienteze utilizarea altor antibiotice.
PROGNOSTIC Tipul A de boala este in general mai sever decat tipul B, iar peste rsta de 60 ani mortalitatea este mai mare decat la tineri. O data cu imbunatatirea metodelor de asistare respiratorie si de terapie intensi, rata de fatalitate in boala alimentara a scazut la aproximativ 7,5% si este, de asemenea, scazuta in botulismul infantil. Cazurile severe pot necesita suport respirator artificial timp de cate luni. Unii pacienti raman cu o slabiciune reziduala si cu disfunctii ale sistemului autonom timp de aproximativ un an de la debutul bolii.
TERAPIA CU TOXINA BOTULINICA
Toxina botuli-nica este utilizata in tratamentul strabismului, al blefarospasmului si al altor distonii si pare sa fie inofensi si eficienta.
