Complicatiile potential letale si necesitatea unei terapii antibiotice intravenoase prelungite, in spital, fac din endocardita bacteriana o boala cu consecinte grave la utilizatorii de
droguri injecile. in diferite studii ale internarii consecutive in spital a persoanelor ce foloseau droguri injecile inainte de epidemia SIDA, endocardita era raspunzatoare de 5-l6% din internari si de 2-8% din totalul deceselor.
Microbiologic Microorganismul care determina predominant endocardita la persoanele ce folosesc droguri injecile este S. aureus. in diferite publicatii, acest microorganism a fost gasit raspunzator de 60% pana la mai mult de 90% din cazuri. in multe zone geografice, o proportie substantiala si in crestere din tulpinile de S. aureus izolate sunt rezistente la meticilina. Desi s-a crezut ca acest microorganism contamina primar
drogurile sau mijloacele de injectare, acum este clar ca S. aureus este o parte a florei proprii pacientului, purtat in narine, orofaringe si pe piele si introdus ulterior in torentul sanguin prin injectii nesterile.
Endocardita localizata in partea dreapta este determinata de S. aureus in mai mult de 80% din cazuri la utilizatorii de
droguri injecile, in timp ce microorganismele izolate in endocardita valvei aortice sau mitrale sunt similare cu cele gasite la alti pacienti. Streptococii si enterococii, inclusiv streptococii ridans a-hemolitici si Enterococcus faecalis sunt pe locul II ca frecventa, dar sunt raspunzatori doar de 5-l0% din cazurile de endocardita din diferite studii. Ocazional, s-a raportat o incidenta geografica si temporala crescuta a mai multor microorganisme infectante neobisnuite. Aceste microorganisme includPseudomonas aeruginosa, Pseudomonas cepacia, Serratia marcescens, enterococi si, recent, S. aureus meticilino-rezistent. Au fost descrise si cazuri rare de endocardita determinata de subspeciile de Candida, Bacillus, difteroizi si componenti gram-negati sau anaerobi mai rar intalniti ai florei orale. A fost demonstrata si endocardita polimicrobiana determinata de microorganisme atat gram-pozitive cat si gram-negative.
Patogenie si manifestari clinice
Durata prelungita si frecventa crescuta a injectarii drogurilor este asociata cu un risc crescut de endocardita. Localizarea cea mai frecvent implicata este valva tricuspida, posibil datorita proximitatii sale fata de locul de injectare. Injectarea de materiale particulate, incluzand talcul sau bumbacul, poate sa determine perforarea si intreruperea stratului endotelial neted - modificari care pot facilita atasarea microorganismelor patogene. Endocardita localizata in stanga poate interveni cu sau fara implicarea partii drepte si se dezvolta de obicei pe o boala valvulara de baza.
Diferitele manifestari clinice caracteristice depind de localizarea valvelor afectate. in endocardita valvei tricuspide, loul predominant este unul de boala acuta, cu
febra inalta persistenta, implicare pulmonara si absenta fenomenelor microvasculare sau a emboliilor sistemice. Aproximativ 50% din pacienti prezinta
tuse si
durere toracica de tip pleuritic, iar unii au hemoptizii - toate sunt rezultatul multiplilor emboli septici pulmonari si al infarctizarilor. Suflul caracteristic pentru
insuficienta tricuspida poate fi auzit la 50% din pacienti. Acesta este un suflu mezosistolic de inaltime medie, pe marginea stanga a sternului in partea inferioara, care creste in intensitate in inspir. Caracteristic, radiografia toracica arata multiple infiltrate nodul are sau neregulate care evolueaza spre catare in timpul terapiei si in cele din urma se rezolva.
Endocardita care afecteaza valvele mitrala si aortica are de asemenea un aspect acut, cu
febra inalta, toxicitate, semne si simptome rezultand din embolia sistemica multipla (inclusiv embolie arteriala si infarcte septice ale pielii, ficatului, splinei, rinichilor si sistemului nervos central). Pot sa apara encefalopatia toxica, anomalii neurologice de focar (rezultatul anevrismelor micotice sau abceselor cerebrale), precum si meningita bacte-riana. Petesiile si splenomegalia surn la aproximativ 50% din pacienti iar suflurile de insuficienta aortica si mitrala, sunt raportate in aproape toate cazurile.
Diagnostic Diagnosticul de endocardita la persoanele ce folosesc droguri injecile poate fi problematic chiar in unitatile de urgenta unde majoritatea narcomanilor febrili sunt investigati, iar acest diagnostic este deseori suspectat. Endocardita localizata in partea dreapta poate fi deosebit de dificil de diagnosticat deoarece embolia sistemica si suflul de insuficienta valvulara sunt deseori absente. Diagnosticul se sprijina pe o combinare de date clinice, microbiologice, radiologice si imagistice.
Criteriile clinice folosite includ o bacteriemie continua ce implica un microorganism capabil sa determine endocardita si prezenta elementelor pulmonare, sistemice sau cardiace compatibile. Acuratetea diagnostica a evaluarii in urgenta a narcomanilor febrili in vederea endocarditei este destul de scazuta. Din 87 de persoane febrile ce foloseau droguri injecile investigate consecutiv intr-un studiu, 13% intruneau in final criteriile de definire a cazului pentru endocardita precisa sau probabila. Numai 4 din 12 utilizatori de
droguri injecile suspecti de endocardita care s-au prezentat la camera de garda s-au dovedit a avea acest diagnostic, in timp ce 8 din 30 de internati cu alte diagnostice s-au dovedit in final a avea endocardita. Pneumonia bacteriana si bolile minore au fost mai frecvente decat endocardita. Autorii au concluzionat ca acuratetea diagnosticului in camera de garda este insuficienta pentru a putea deosebi endocardita de alte afectiuni si ca persoanele ce folosesc droguri injecile si n cu stare febrila la camera de garda trebuie internate pentru observatie si/sau tratament.
Persoanele ce folosesc droguri injecile se pot autotrata cu antibiotice orale. Acest comportament, care nu este totdeauna relevat cand se face anamneza, poate avea o importanta critica in evaluarea pacientului la care suspectam endocardita, deoarece hemoculturile pot fi fals negative. Folosirea de antibiotice neprescrise, inainte de internarea in spital, este un factor important predictiv pentru endocardita datorata S. aureus rezistent la meticilina in randul persoanelor ce folosesc droguri injecile.
Tuturor narcomanilor febrili trebuie sa li se efectueze o anamneza atenta, cu accentuare pe frecventa si tipul de drog injectat si pe folosirea de antibiotice. La examenul fizic, atentia trebuie focalizata asupra prezentei embolilor septici la nivelul suprafetei pielii sau mucoaselor si asupra existentei suflurilor de insuficienta valvulara. Radiografia toracica trebuie folosita pentru a detecta embolii septici sau
infectiile focale caracteristice care pot rezulta in urma bacteriemiei. in mod ideal trebuie obtinute trei seturi de hemoculturi - spatiate in decurs de cateva ore dupa cum permit exigentele clinice. Studiile imagistice cardiace sunt accesorii de valoare in silirea diagnosticului desi ele nu pot fi folosite uzual la momentul prezentarii initiale si au o sensibilitate si specificitate variabile; rezultatele fals negative sunt frecvente atunci cand este implicata inima dreapta, iar rezultate fals pozitive au fost de asemenea intalnite. Ecocardiografia poate fi de nepretuit in urmarirea pacientilor cu leziuni potential insile (de ex., incompetenta valvulara sau abces intramiocardic).
TRATAMENT
Dupa obtinerea hemoculturilor trebuie instituit un tratament antibiotic empiric daca boala pacientului este acuta, daca exista un grad inalt de suspicionare a endocarditei inimii stangi si/sau daca pe radiografie se vad emboli pulmonari. Totusi, nu este necesara instituirea terapiei pentru endocardita la toti narcomanii febrili. De fapt, deseori este necesara o rezerva in administrarea antibioticelor si observarea atenta a pacientului pana ce rezultatele hemoculturii den cunoscute. La unii pacienti se va gasi o boala minora tranzitorie sau o reactie pirogena sau de hipersensibilitate la drogurile injectate si febra va scadea in 24 h. La altii, va deveni edent un diagnostic alternativ.
Terapia antibiotica empirica adecvata trebuie administrata parenteral si va include totdeauna un agent antistafilococic. in functie de sensibilitatea locala si de severitatea bolii pacientului, agentul selectionat este de obicei fie un antibiotic (3-lactamic cum sunt oxacilina sau nafcilina, fie - daca suspectam o infectie cu S. aureus rezistent la meticilina -vancomicina. Daca sensibilitatea locala o justifica, poate fi adecvata acoperirea gram-negatilor prin adaugara unui aminoglicozid. Pentru endocardita cu stafilococi sensibili la meticilina, terapia conventionala consta in 4 saptamani de oxacilina sau nafcilina in doza de 1,5-2 g la fiecare 4 h. in endocardita severa, unii clinicieni adauga un aminoglicozid, de obicei gentamicina (1,5 mg/kg la fiecare 8 h), in primele 2 saptamani de tratament; aceasta suplimentare poate avea ca rezultat o rezolutie mai rapida a bacteriemiei, desi un rezultat imbunatatit nu a fost depistat niciodata. in cazurile de
alergie la
penicilina sau de infectie cu S. aureus rezistent la meticilina, se administreaza vancomicina (lg la fiecare 12 h). Terapia tintita impotriva altor microorganisme trebuie selectata pe baza tipurilor de susceptibilitate antimicrobiana. Tratamentul este administrat, de obicei, timp de 4 saptamani. S-a raportat tratarea cu succes a endocarditei necomplicate a inimii drepte cu o cura de 2 saptamani cu antibiotic |3 -lactamic plus un aminoglicozid. Data fiind dificultatea obtinerii unui acces intravenos sigur, pe termen lung, aceasta cura alternativa se poate dovedi valoroasa in anumite cazuri selectionate. Majoritatea expertilor sustin terapia parenterala pe durata curei, desi aceasta decizie necesita deseori instalarea unui cateter central.
Prognosticul endocarditei stafilococice a inimii drepte la aceasta populatie este excelent, cu decese foarte rare si fara lipsa de raspuns la terapia medicamentoasa. Endocardita determinata de alte microorganisme si implicarea inimii stangi are un prognostic mai sever, cu rata mai mare a complicatiilor si letalitatii. Rolul chirurgiei ramane controversat la aceasta populatie, precum si la celelalte populatii cu endocardita (modulul 126). Criteriile pentru interventia chirurgicala trebuie sa fie aceleasi ca si pentru celelalte populatii: insuficienta cardiaca refractara, abcesul miocardic nedrenat si esecul tratamentului medical, indeosebi in endocar-dita candidozica sau fungica. Abordarea chirurgicala variaza in functie de implicarea valvelor cardiace. Doar excizia valvei pare a fi suficienta pentru endocardita tricuspidiana severa. in endocardita valvelor mitrala si aortica este necesara inlocuirea valvelor care, de obicei, poate fi realizata fara probleme. Preocuparile prind reinfectarea ulterioara, in cazul continuarii folosirii drogurilor injecile, a determinat dezbateri aprinse si necesita decizia reunita a personalului medical, chirurgical si a pacientului.
