Tabelul 125-2 sintetizeaza descoperirile dintr-un numar mare de studii asupra FON realizate de la inceputul erei antibioticelor. Concomitent cu utilizarea pe scara larga a antibioticelor, au fost dezltate tehnologii diagnostice utile - atat noninvazive, cat si invazive - intr-un numar din ce in ce mai mare. Studiile mai noi reflecta nu doar schimbarea caracterelor bolii, ci si impactul tehnicilor diagnostice, care fac posibila eliminarea din categoria de FON a multor pacienti cu boala specifica. Utilizarea ubicuitara a culturilor microbiologice si folosirea pe scara larga a antibioticelor puternice cu spectru larg, au facut posibila scaderea numarului infectiilor care determina FON. Disponibilitatea larga a ecografiei, TC si a rezonantei magnetice nucleare (RMN), a imbunatatit detectarea neoplasmelor oculte si a limfoamelor la pacientii la care se credea anterior ca ar avea FON. De asemenea, posibilitatea utilizarii pe scara larga a testarii imunologice, cu mare specificitate si sensibilitate, a redus numarul cazurilor nedetectate de lupus eritematos sistemic (LES) si a altor boli autoimune.
Pot fi facute cateva generalizari. Infectiile, in special
tuberculoza extrapulmonara, raman cauza principala a FON. Sindroamele prelungite de mononucleoza determinate de virusul Epstein-Barr, CMV sau HIV, sunt afectiuni a caror considerare drept cauza a FON este uneori confundata, datorita raspunsului imun umoral tardiv. Abcesele intraabdominale (uneori slab localizate) si
abcesele renale, retroperitoneale siparaspinale, continua sa fie dificil de diagnosticat. Malacoplachia renala, cu placi submucoase sau noduli interesand tractul urinar, poate produce FON si este adesea fatala, daca nu este tratata.
Este asociata cu infectia cu coliformi, este intalnita in majoritate la pacientii cu anomalii de distrugere intracelulara a bacteriilor si este tratata cu fluorochinolone sau trimetoprim-sulfametoxazol. Ocazional, pot fi implicate si alte organe. Trebuie luate in considerare osteomielita - in special acolo unde au fost imtate dispozitive de protezare- si endocardita infectioasa. Desi endocardita infectioasa cu culturi negative adevarate este rara, putem fi indusi in eroare de microorganisme cu crestere lenta din grupul HACEK (Haemophilus aphrophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens si Kingella Kingae; modulul 152), de tulpini de Bartonella (fosta Rochalimaea), de tulpini de Legionella, Coxiella burnetii, Chlamydia psittaci si de fungi. Prostatita, abcesele dentare,
sinuzita si colangita continua sa fie surse de
febra oculta.
Boala fungica, cea mai noila fiind histoplasmoza care intereseaza sistemul reticulo-endotelial, poate de asemenea determina FON. FON cu
cefalee trebuie sa impuna examinarea lichidului cefalorahidian pentru Cryptococcus neoformans. Malaria (care poate rezulta din transfuzii, din esecul administrarii unui agent profilactic prescris sau infectia cu o tulpina rezistenta la medicamente) continua sa fie o cauza de FON, in special FON nesincronizata.
In majoritatea studiilor de inceput, neoplasmele erau urmatoarea cauza de FON, ca frecventa, dupa infectii (elul 125-3). Pentru o serie de 199 pacienti studiati intre 1980-l989, o scadere a procentului cazurilor de FON determinate de boli maligne, a fost atribuita imbunatatirii tehnologiilor diagnostice. Aceasta observatie nu diminua importanta ce trebuie acordata neoplasmelor in evaluarea diagnostica initiala a pacientului cu febra. Un mare numar de pacienti din aceasta serie aveau boli cum ar fi arterita temporala, boala Still a adultului, febra legata de medicamente si febra facticiala (artificiala). In majoritatea seriilor, aproximativ 10% din cazurile de FON au ramas nediagnosticate. Termenul general "boli vasculare de colagen\" este utilizat cu destula usurinta, aplicandu-se nu numai pentru LES si arterita temporala, dar si in cazul bolilor reumatologice sistemice sau vasculitice, cum ar fi polimialgia reumatica si boala Still a adultului.
La varstnici, boala multisistemica este cea mai frecventa cauza de FON, arterita cu celule gigante fiind entitatea etiologica principala din aceasta categorie. Tuberculoza este cea mai frecventa infectie care produce FON la varstnici, iar cancerul de
colon este o cauza importanta de FON printre bolile maligne.
Multe boli au fost grupate in variate studii ca "diverse\". in varful acestei liste sunt bolile granulomatoase, incluzand sarcoidoza, boala Crohn si
hepatita granulomatoasa. Diagnostice aditionale includ febra legata de medicamente, eritemul multiform, embolismul pulmonar, febra artificiala, febra mediteraneana familiala, sindromul Behcet, boala Fabry si boala Whipple (atribuita acum bacilului Tropheryma Whippelii).
O etiologie legata de administrarea unui medicament trebuie luata in considerare in orice situatie de febra prelungita. Orice tipar febril poate fi produs de un medicament, iar atat bradicardia, cat si
hipotensiunea relativa, sunt rare. Eozinofilia si/sau rash-ul sunt intalnite doar la o cincime dintre pacientii cu febra la medicamente. Febra debuteaza de obicei la 1-3 saptamani de la initierea terapiei si se remite la 2-3 zile dupa oprirea terapiei. Virtual, toate clasele de medicamente produc febra, dar medicamentele antimicrobiene (in special
antibioticele |3-lactamice), cardiovasculare (de ex. chinidina), antineoplazicele si medicamentele ce actioneaza asupra sistemului ners central (de ex. fenitoina) sunt, in mod particular, cauze frecvente.
Este axiomatic faptul ca, pe masura ce durata febrei creste, probabilitatea unei cauze infectioase scade (elul 125-4). intr-o serie de 347 pacienti, din 1961 pana in 1977, doar 6% aveau o infectie, conform Institutiilor Nationale pentru Sanatate. Un numar semnificativ (9%) aveau febra facticeala - adica, febra datorata fie unei cresteri false a temperaturii, fie unei boli autoinduse. Un numar substantial din aceste cazuri de febra artificiala au fost prezente la femei tinere cu profesiuni legate de sanatate. Merita subliniat faptul ca 8% dintre pacientii cu febra prelungita (dintre care, unii aveau testele functiei hepatice perfect normale) au avut hepatita granulomatoasa, iar 6% au avut boala Still a adultului. Dupa investigatii prelungite, 19% din cazuri tot nu au avut un diagnostic specific. Un total de 27% pacienti, fie nu aveau febra prezenta in timpul saptamanilor de observatie intraspi-taliceasca, fie aveau un ritm circadian al temperaturii exagerat, fara frisoane, fara puls crescut sau alte anomalii. Afectiunile care pot fi luate in considerare in diagnosticul diferential al FON clasice la adulti, sunt prezentate in elul 125-5. Deoarece aceasta lista se aplica strict Statelor Unite, frecventa calatoriilor in lume subliniaza neia unui istoric detaliat al calatoriilor.
