Aceasta tulburare de ritm frecventa poate surveni paroxistic sau in forma persistenta. Poate aparea la subiecti normali, in special in timpul stresului emotional sau postoperator, dupa efort sau in intoxicatia alcoolica acuta. Ea poate aparea la pacientii cu boli cardiace sau pulmonare, care prezinta hipoxie acuta, hipercapnie, tulburari meolice sau hemodinamice. FA persistenta apare de obicei la pacientii cu boli cardiovasculare, cel mai frecvent boala cardiaca reumatismala, boli nonreu-matismale ale valvei mitrale, cardiopatie hipertensiva, boli pulmonare cronice, defect septal atrial si o serie de alte anomalii cardiace. FA poate fi prima manifestare a unei tireotoxicoze. Asa-numita FA izolata, care apare la pacientii fara o boala cardiaca de fond, este considerata a reprezenta faza de tahicardie a unui sindrom tahicardie-bradicardie ( . 1385).
FA si care poate produce o sincopa, (3) emboliile sistemice care apar mai frecvent la pacientii cu boli cardiace reumatismale, (4) pierderea contributiei contractiei atriale la debitul cardiac, ce poate duce la oboseala si (5) anxietate secundara palpitatiilor. La pacientii cu disfunctie cardiaca severa, in special la cei cu ventriculi hipertrofici, necomplianti, combinatia dintre pierderea contributiei atriale la umplerea ventriculara si scurtarea perioadei de umplere datorita frecventei ventriculare rapide in FA poate produce insilitate hemodinamica importanta ce duce la hipotensiune, sincopa sau insuficienta cardiaca. La pacientii cu stenoza mitrala, la care timpul de umplere ventriculara este critic, instalarea FA cu frecventa ventriculara rapida poate precipita edemul pulmonar acut ( modulul 237). FA poate determina si cardiomiopatie asociata frecventei cardiace rapide, persistente.
FA se caracterizeaza printr-o activitate atriala dezorganizata, cu absenta undelor P pe ECG de suprafata (ura 231-2D). Activitatea atriala se inscrie ca o linie izoelectrica ondulata sau prin unde atriale mai evidente, cu amplitudine variabila si frecventa variind intre 350-600 batai pe minut. Raspunsul ventricular este aleator neregulat. Acest fapt rezulta ca urmare a numeroaselor impulsuri atriale care penetreaza nodul AV facandu-l partial refractar la impulsurile urmatoare. Acest efect al impulsurilor atriale neconduse de a influenta raspunsul la impulsurile atriale ce urmeaza se numeste conducere ascunsa. in consecinta, raspunsul ventricular este relativ redus fata de frecventa atriala reala. FA poate trece in flutter atrial, in special ca raspuns la medicamentele antiaritmice, cum ar fi chinidina sau flecainida. Daca FA trece in flutter atrial, care are o frecventa atriala mai mica, efectul conducerii ascunse scade si astfel se poate produce o paradoxala crestere a frecventei ventriculare. Principalul factor care determina frecventa raspunsului ventricular este perioada refractara functionala a nodului AV sau cea mai rapida frecventa de stimulare, la care poate fi observata conducerea 1:1 prin nodul AV.
Daca in prezenta FA ritmul ventricular devine regulat si lent (30-60 batai pe minut), acest fapt sugereaza ca s-a instalat un bloc complet, iar daca ritmul ventricular devine regulat si rapid (> 100 batai pe minut) trebuie suspectata o tahicardie jonctionala sau ventriculara. Intoxicatia digitalica este cauza cea mai frecventa in ambele situatii.
Pacientii cu FA prezinta o disparitie a undelor a ale pulsului venos jugular si presiune variabila a pulsului carotidian. Zgomotul 1 este, de obicei, de intensitate variabila. La examenul ecocardiografic, atriul stang este frecvent marit, iar la pacientii la care diametrul acestuia depaseste 4,5 cm, poate sa nu fie posibila conversia FA in ritm sinusal si mentinerea acestuia pe termen lung, in ciuda tratamentului.
TRATAMENTIn FA acuta trebuie cautati factorii precipitanti, cum ar fi febra, pneumonia, intoxicatia alcoolica, tireotoxicoza, embo-lismul pulmonar, insuficienta cardiaca congestiva sau pericar-dita. Daca un astfel de factor este prezent, se face in primul rand tratamentul acestuia. in situatiile in care starea clinica a pacientului este sever alterata, tratamentul de electie este cardioversia electrica. in absenta unei alterari cardiovasculare severe, obiectil terapeutic initial consta in rarirea aiurii ventriculare. Aceasta se poate realiza rapid folosind beta-blo-cante si/sau antagonistii canalelor de calciu. Ambele au un efect de alungire a perioadei refractare a nodului AV, incetinind astfel conducerea AV. Beta-blocantele pot fi de electie in starile cu niveluri crescute de catecolamine sau cu tonusul sistemului nervos simpatic crescut. Preparatele digitalice sunt mai putin eficiente, actioneaza mai lent si au toxicitate mai mare. Conversia la ritmul sinusal poate fi apoi realizata folosind agenti antiaritmici chinidin-like (clasa IA) sau flecainida sau alti agenti din clasa IC (elul 231-l). Cresterea perioadei refractare a nodului AV inainte de conversie este importanta, deoarece medicamentele enumerate mai sus prezinta efect vagolitic si capacitatea de a transforma FA in flutter atrial ce poate masca conducerea ascunsa, ducand in final la cresterea excesiva a frecventei ventriculare. Beta blocantele sunt in mod special utile in acest scop. in cazul nereusitei conversiei medicamentoase dupa 24 de ore este recomandata cardioversia electrica; in general este necesara o energie de 100-200 W-s. La pacientii cu FA instalata de 48 pana la 72 de ore sau mai mult tratamentul anticoagulant trebuie inceput cu cel putin 2 saptamani inainte si continuat 2 saptamani dupa tentativa de cardioversie farmacologica sau electrica. Anticoagulantele par sa reduca incidenta emboliilor sistemice postcardioversie. Unii indica folosirea ecocardiografiei transesofagiene. In absenta trom-bului, poate fi facuta cardioversia si tratamentul anticoagulant poate fi inceput imediat. FA cronica are o probabilitate mica de conversie in ritm sinusal si de mentinere a acestuia la pacientii cu boli cardiace reumatismale cu evolutie indelungata si/sau atrii mult dilatate. De asemenea, pacientii cu FA izolata au sanse mai mici de a fi readusi si mentinuti in ritm sinusal.
In cazul in care FA nu poate fi convertita in ritm sinusal, scopul tratamentului este de a controla raspunsul ventricular. Acest lucru poate fi realizat cu digitala, beta-blocante sau blocanti ai canalelor de calciu, singuri sau in asociere. in cazul unor pacienti, raspunsul ventricular nu poate fi controlat numai pe cale farmacologica. La acesti pacienti se practica ablatia nodului AV prin cateter de radiofrecventa ce produce bloc cardiac complet, urmata de imtarea unui pacemaker permanent. Ablatia chirurgicala sau prin cateter cu curent continuu a jonctiunii AV este rareori necesara pentru obtinerea blocajului AV.
Resilirea ritmului sinusal fie electric, fie farmacologic, poate fi urmata de administrarea unui tratament de prevenire a recurentelor cu chinidina sau agenti inruditi, precum si antiaritmice din grupa IC (de exemplu flecainida) sau amiodarona. Daca tentativa de cardioversie nu a reusit sau FA are mare probabilitate de a reveni, este probabil mai intelept ca pacientul sa ramana in FA, controland alura ventriculara cu blocanti ai canalelor de calciu, beta-blocanti sau digitala. De asemenea, acesti pacienti necesita tratament anticoagulant cronic, mai ales in cazul unei boli cardiace organice, avand in vedere riscul permanent al emboliilor sistemice. O serie de studii recente demonstreaza definitiv ca incidenta emboliilor la pacientii cu FA, in absenta unei boli cardiace vallare, scade prin tratament anticoagulant cronic cu agenti asemanatori warfarinei. Aspirina poate fi si ea eficienta in acest scop, dar studiile in acest sens sunt mai reduse.
