TV sustinuta se defineste ca acea tahicardie ventriculara care dureaza mai mult de 30 s sau care necesita oprire, datorita colapsului hemo-dinamic. TV apare in general in cadrul diferitelor boli cardiace organice, cel mai frecvent in boala cardiaca ischemica cronica asociata cu un infarct miocardic in antecedente. TV sustinuta se poate intalni si in cardiomiopatii nonischemice, in tulburari meolice, intoxicatii medicamentoase sau in sindrom QT prelungit si, ocazional, poate aparea in absenta unei boli cardiace sau a altor factori predispozanti. TV nesustinuta (trei batai in 30 s) apare de asemenea in cadrul bolilor cardiace, dar poate apare si la pacientii fara o boala cardiaca, chiar mai frecvent decat TV sustinuta. in timp ce TV nesustinuta nu produce de obicei simptome, TV sustinuta este aproape intotdeauna simptomatica, asociindu-se frecvent cu tulburari severe hemodinamice si/sau aparitia ischemiei miocardice. Existenta unui substrat anatomic bazai, in afara ischemiei acute, reprezinta de cele mai multe ori cauza majoritatii episoadelor recurente de TV sustinuta, uniforma. Ischemia acuta pare sa joace un rol redus in geneza TV sustinute, uniforme la pacientii cu infarct miocardic vechi, dar poate avea un rol in degenerarea TV sile in fibrilatie ventriculara (FV) sau in initierea unei TV polimorfe. Majoritatea episoadelor de fibrilatie ventriculara incep cu TV.
Diagnosticul ECG de TV este sugerat de o tahicardie cu frecventa de peste 100 batai pe minut, cu complexe QRS largi. Conuratia QRS in timpul oricarui episod de TV poate fi uniforma (monomorfa) (ura 231-3.B) sau poate varia de la o bataie la alta (polimorfa) (ura 231-3C). Tahicardia bidirectionala se refera la o TV care prezinta alternanta amplitudinii si axei complexului QRS. Tipic, acesta apare ca un complex QRS cu aspect de BRD cu axa electrica deata la stanga (superior) sau la dreapta (inferior). Desi ritmul este aparent regulat, pot exista mici neregularitati. Actitatea atriala poate fi disociata de cea ventriculara sau atriile pot fi depolarizate retrograd. Debutul tahicardiei este in general brusc, dar poate fi gradat in TV neparoxistice. TV paroxistica este de obicei initiata de o EV.
Diagnosticul diferential intre tahicardia supraventriculara cu conducere aberanta si TV este important, deoarece implicatiile clinice si tratamentul celor doua aritmii sunt complet diferite. Cel mai important indicator clinic al TV este prezenta unei boli cardiace organice. Observarea unei unde a intermitente si o variatie a zgomotului I cardiac sugereaza o disociatie AV si au rol de diagnostic pentru TV. in majoritatea cazurilor, diagnosticul poate fi si trebuie silit prin examinarea atenta a ECG cu 12 derivatii. Manevrele farmacologice, cum ar fi administrarea intravenoasa de verapamil sau adenozina, pot fi riscante si trebuie etate. De mare utilitate este si area traseului ECG cu 12 derivatii din timpul tahicardiei cu cel din timpul ritmului sinusal. Daca traseele cu ritm sinusal demonstreaza aceleasi caracteristici morfologice ca cele din timpul tahicardiei, se sileste diagnosticul de TPSV cu conducere aberanta. Daca pe traseele cu ritm sinusal apare un aspect ECG de infarct miocardic acut, acesta sugereaza posibilitatea prezentei unui substrat anatomic necesar pentru TV. Caracteristicile ECG cu 12 derivatii din timpul tahicardiei care sugereaza originea ventriculara a aritmiei sunt: (1) complex QRS > 0,14 s in absenta tratamentului antiaritmic, (2) disociatia AV (cu sau fara fuziunea si captura batailor) sau conducere retrograda variabila (ura 231-l1), (3) axa QRS orientata superior in prezenta unui aspect de BRD major, (4) concordanta aspectului QRS in toate derivatiile precordiale (de exemplu, complexele sunt toate pozitive sau toate negative) si (5) alte aspecte (morfologia) ale complexului QRS cu durata prelungita care nu pot fi incadrate nici in aspectul de BRD major, nici in cel de BRS major. (Vezi elul 231-3 pentru o prezentare mai detailata a criteriilor ECG care sugereaza diagnosticul de TV si nu de TSV in cazul tahicardiilor cu complexe QRS largi.) Existenta unei tahicardii cu complexe largi, bizare, cu ritm foarte neregulat sugereaza o FA cu conducere pe o cale AV accesorie ( ura 231-2E). in mod similar, prezenta unor complexe QRS > 0,20 s este neobisnuita pentru o TV in absenta tratamentului antiaritmic, fiind mult mai caracteristica pentru un sindrom de preexcitatie. Verapamilul administrat intravenos opreste cele mai recalcitrante TSV care intereseaza jonctiunea AV, dar este rareori eficient in TV. Datorita acestei proprietati, verapamilul a fost utilizat pentru a diferentia TSV cu conducere aberanta de TV. Totusi, aceasta manevra este extrem de riscanta, deoarece verapamilul administrat intravenos produce frecvent stop cardiac la pacientii cu TV.
Reproducerea TV sustinute uniforme a fost posibila la peste 95% din pacientii cu aceasta tulburare de ritm, folosind stimularea programata. La majoritatea pacientilor, TV este initiata cu ajutorul unui stimul ventricular precoce, urmat, de regula, de aparitia unei TV sustinute monomorfe, cu aceeasi morfologie ca si aritmia spontana. Semnificatia clinica a TV polimorfe initiate prin stimularea programata nu este clara, deoarece aplicarea unor stimulari mai agresive (de exemplu, utilizarea a 3 sau 4 extrastimuli) poate induce TV polimorfa sau chiar FV, la unii subiecti normali si la pacienti care nu au avut niciodata tulburari de ritm manifeste clinic.
TV sustinuta uniforma poate fi oprita prin stimulare programata sau prin stimulare prin pacemaker rapid, in cel putin 75% din cazuri; restul necesita cardioversie. Capacitatea de a initia si de a opri o TV sustinuta uniforma permite evaluarea eficientei terapiei farmacologice si electrice a acestei aritmii.
Testele ce reproduc sistarea TV prin stimulare programata sunt utile in evaluarea eficientei pe termen lung a pacemakerilor antitahicardici in timpul episoadelor paroxistice ale aritmiei. Din pacate, stimularea rapida, cea mai eficienta forma de tratament, poate accelera tahicardia si/sau poate produce FV. De aceea, stimularea antitahicardica este o terapie abila doar daca stimulatorul are si proprietati de defibrilator.
Trasaturi clinice Simptomele produse de TV depind de frecventa ventriculara, durata tahicardiei, prezenta si amploarea bolii cardiace de fond. Daca tahicardia este rapida si se asociaza cu disfunctii miocardice severe si boala cerebro-vasculara, aparitia hipotensiunii si a sincopei este frecventa. Totusi, silitatea hemodinamica nu exclude diagnosticul de TV. Pierderea contributiei atriale la umplerea ventriculara, frecventa cardiaca si secventa anormala de activare ventriculara sunt factori importanti ce duc la scaderea debitului cardiac in timpul TV.
Prognosticul TV depinde de boala cardiaca de fond. Aparitia TV sustinute in primele 6 saptamani de la debutul unui infarct miocardic acut are un prognostic sever, mortalitatea la 1 an fiind de 75%. Pacientii cu TV nesustinuta aparuta dupa un infarct miocardic au un risc de deces de 3 ori mai mare fata de un grup abil de pacienti fara aceasta aritmie. Totusi, nu a fost silita o relatie de tip cauza-efect intre TV nesustinuta si moartea subita. Pacientii fara boala cardiaca dar care prezinta TV uniforma au un prognostic bun si un risc extrem de mic de moarte subita.
TRATAMENTInaintea inceperii tratamentului trebuie facuta o evaluare a raportului risc-beneficiu la fiecare tip de TV. Acest lucru este important, deoarece agentii antiaritmici pot produce sau chiar exacerba aritmia pentru prevenirea careia sunt administrati. In general, pacientii cu TV dar fara o boala cardiaca organica au o evolutie benigna; acesti pacienti cu TV nesustinute, asimptomatice, nu necesita tratament, deoarece acesta nu va influenta prognosticul. Exceptie fac pacientii cu sindrom de QT prelungit congenital. Acesti pacienti au TV polimorfe recurente si o mortalitate crescuta prin moarte subita daca nu sunt tratati. Pacientii cu TV sustinuta in absenta unei boli cardiace necesita de obicei tratament deoarece aritmia produce diverse simptome. Aceste TV pot raspunde la beta-blocante, verapamil sau agenti din clasa IA sau IC sau clasa III. In cazul pacientilor cu TV si boala cardiaca organica este necesara aplicarea prompta a cardioversiei electrice ( mai jos), daca sunt prezente tulburari hemo-dinamice severe sau daca se edentiaza semne de ischemie, insuficienta cardiaca congestiva sau hipoperfuzie cerebrala. Daca pacientii cu boala cardiaca organica tolereaza bine TV, se poate incerca un tratament medicamentos. Procainamida este probabil cel mai eficient agent in tratamentul de urgenta. Fie ca opreste sau nu tahicardia, acest medicament rareste frecventa ventriculara aproape intotdeauna. Daca pacientul este sil, iar tratamentul medicamentos nu a dus la oprirea tahicardiei, se poate incerca oprirea tahicardiei prin suprasti-mulare cu ajutorul unui cateter plasat la apexul ventriculului drept pe cale endovenoasa.
Stimularea programata reprezinta probabil cea mai eficienta metoda de alegere a antiaritmicului cel mai potrit pentru prevenirea TV sustinute, recurente. Dupa ce se demonstreaza ca TV poate fi reprodusa in absenta tratamentului antiaritmic, se studiaza efectul diferitelor antiaritmice si se selecteaza agentul antiaritmic care prene initierea tahicardiei; prevenirea cu succes a aritmiei pe termen lung se poate obtine la 90% din pacienti. Nivelurile antiaritmicului, demonstrate a avea eficienta in laborator, trebuie mentinute in mod cronic. Din pacate prevenirea TV inductibile se estimeaza la aproximativ 50% din cazuri. Folosirea monitorizarii Holter pentru a ghida tratamentul, desi sustinuta de unii, e putin valoroasa.
Stimularea antitahicardica a fost folosita ca o metoda de oprire a tahicardiei care a fost oprita in mod reproductibil prin stimulare in laboratorul de electrofiziologie. Dispozitivele pentru stimularea automata antitahicardica nu se folosesc singure, deoarece stimularea in timpul TV poate accelera tahicardia, convertind o tahicardie sila intr-una insila si poate produce o afectare hemodinamica severa. Totusi, dispozitivele care realizeaza o combinatie intre stimularea antitahicardica si defibrilatorul imil automat (DIA) ( mai jos) asigura o solutie "de rezerva\" in eliminarea aritmiilor insile.
Introducerea cateterelor endocardice si a cartografierii intracardiace au dus la elaborarea unor tehnici chirurgicale de tratare a TV. Cartografierea activarii permite identificarea locului de origine al aritmiei. In centrele experimentate in cartografiere, interventiile chirurgicale efectuate pentru eradicarea TV au fost eficiente la majoritatea pacientilor. Desi majoritatea pacientilor cu TV si boala cardiaca ischemica aveau tulburari severe ale functiei ventriculului stang si boala coronariana multivasculara, mortalitatea operatorie a fost intre 8 si 15%. Postoperator, mai mult de 90% dintre supraetuitori au fost controlati fie fara tratament (doua treimi), fie cu tratament antiaritmic (o treime), care a fost ineficient in controlarea acestor ritmuri anterior operatiei.
