a. Limfadenitele acute tuberculoase retroperitoneale
Aceste infectii nu au caractere clinice specifice. Debutul afectiunii este insidios (24), cu anorexie, pierdere ponderala, subfebra-febra medie mai ales vesperala sau nocturna, precum si o deteriorare mediocra dar continua a starii generale a bolnavului (8, 10, 25, 26). Uneori se palpeaza o masa tumorala abdominala, cel mai adesea in regiunea ombilicala, greu delimiila, insensibila, confundabila cu orice
tumora maligna abdominala (27, 28). "Tumorile\" tuberculoase sunt constituite din aglomerari variabile de foliculi tuberculosi. Acestia se dezvolta ca atare sau se contopesc cu alti foliculi din vecinatate realizand progresiprocesul de ca-zeificare, alteori evoluand spre o organizare conjunctiva, ceea ce explica in final scleroza si cicatrizarea vicioasa locala. Localizate inframezocolic sau in radacina mezenterului se constitue astfel mase tumorale de dimensiuni considerabile care pot comprima sau adera la structurile vecine, ceea ce le mareste volumul aparent (29). Una dintre consecintele directe ale acestor mase tumorale este deplasarea laterala cu sau fara compresie a ure-terelor proximale, bazinetelor
renale si chiar a rinichilor, ceea ce se poate vizualiza urografic. Diagnosticul acestor mase tumorale tuberculoase nu este posibil prin limfangiografie, ultrasonografie sau CT in raport cu alte
tumori (limfomul retroperitoneal, hiperplazia benigna limfoida, tumori diverse primitive sau metastatice, infectii micotice). Precizarea diagnosticului se obtine prin studiul microscopic al prelevatelor locale bioptice sau uneori prin aceeasi metoda aplicata pe ganglioni periferici. Tratamentul este cel sistemic antituberculos, cel chirurgical fiind rezervat in special complicatiilor.
b. Abcesul rece (tuberculos) retroperitoneal
Abcesul rece este o colectie purulenta care se constituie lent si nu este caracterizata prin semnele inflamatiei acute. Patogenic are substrat bacilar tuberculos fiind forma cea mai specifica a
tuberculoza - chimioterapia tuberculozei" class="alin2">tuberculozei chirurgicale. Cu localizari posibile multiple, in cazul retroperitoneului el este consecinta evolutiva a unei tuberculoze a vertebrelor caudale toracale sau lombare. Leziunea bacilara se dezvolta preferential in tesutul spongios al oaselor ceea ce explica localizarea preferentiala vertebrala.
Patrunderea bacilului Koch in osul spongios determina formarea unui "tesut tuberculos de gra-nulatie\" care antreneaza o resorbtie lacunara a trabe-culelor osoase. Este stadiul de tuberculoza osoasa fungoasa sau caries sicca. Este favorizata ulterior necroza tesutului granular sau cazeificarea. Debuteaza astfel formarea unui abces rece care se mareste incet dar progresisi care contine un puroi necrotic amicrobian si aleucocitar care contine mase cazeoase descompuse, fluidificate. Extensia acestor abcese este de obicei gravitationala; pentru SRP de-a-lungul santurilor psoice medial si lateral spre excavatia pelvina. Uneori insa exista si o progresie activa, distructiva a puroiului, inafara unor spatii preformate.
Prezenta unui abces rece retroperitoneal poate fi un timp asimptomatica desi bolnavul este purtatorul unei suferinte osoase vertebrale anterioare si a unei impregnari bacilare. De altfel la diagnosticul de certitudine se ajunge mai ales prin diagnosticul tuberculozei ca atare, clinic si paraclinic. Evolutia naturala a unui astfel de abces este fie spre fis-tulizare spontana (posterior la tegumente sau intr-un viscer mai apropiat), fie spre suprainfectare,
situatie in care se instaleaza clinica unei colectii inflamatorii acute a SRP.
Tratamentului abcesului rece este cel al bolii tuberculoase. Componenta chirurgicala a tratamentului este numai o veriga terapeutica care trebuie corect instituita si nu intempestiv. Ca gestul cel mai inoocu se include
punctia succesirepetitiva (eco-sau CT-ghidata) prin puncte care sa ofere traiectele cele mai scurte si fara traversari ale unor viscese. Aceste punctii au drept scop evacuarea continutului si spalarea abundenta a cavitatii abcesului cu solutii 20% PAS in amestec cu antibiotice tuberculo-statice. Aceleasi lavaje ale cavitatii abceselor sunt indicate daca respectivele colectii ale SRP sunt fis-tulizate sau osifluente. Incizia abcesului cu evacuarea sa urmata de chiuretarea blanda a endofetei membranei de delimitare a abcesului se practica in cazul abceselor voluminoase si care sunt rezistente la punctiile repetate evacuatorii si de lavaj, sau la
abcesele reci care manifesta tendinta la fistulizare sau au ajuns deja in acest stadiu.
c. Infectiile retroperitoneale fungice
Micozele in general si cele dezvoltate retroperitoneal in mod particular sunt afectiuni provocate de ciuperci parazite. Cele mai obisnuit intalnite sunt actinomicoza, sporotricoza si botriomicoza. Aceste ciuperci produc leziuni hiperplazice, infiltrative, care evolutidetermina procese degenerative. Prin particularitatile lor se aseamana cu tuberculomul, apoi cu pseudotumorile rezultate din aglomerarea tuber-culoamelor. in retroperitoneu leziunile micotice (cele actinomicotice mai ales) se grefeaza in mod particular la bolnavii cu deficite imunologice. Originea leziunilor fungice in SRP are incidenta cea mai mare la nivelul rinichilor sau glandelor suprarenale, organele frecvent infectate cu micelii. Diagnosticul clinic si paraclinic este greu de silit, inafara unor antecedente patologice fungopate cert cunoscute sau a unei fistulizari externe a leziunii(lor) degenerate si care permite evacuarea inafara a puroiului (exami-nabil microscopic). Tratamentul este specific anti-fungic (iodura de potasiu, solutii cuprice, arsenoben-zoli, antibiotice si radioterapie conventionala). Se impune si redresarea imunodepresiei organismului. Chirurgical se intervine daca tratamentul conservator este insuficient sau daca colectiile degenerativ-supurative sunt voluminoase. Este vorba de incizii largi, evacuarea zonelor colectate, drenajul acestora, chiuretarea traiectelor fistuloase; mai rar se impune excizia in bloc a zonelor afectate cu drenaj larg consecuti(29, 30).
