Aparitia hiperplaziei prostatice este un fenomen aproape universal la barbati odata cu inaintarea in rsta. La nastere,
prostata cantareste doar cate grame; la pubertate, cresterea este mediata de androgeni si ajunge la dimensiunile adulte, de aproximativ 20 g, pana la rsta de 20 ani. Dimensiunile raman sile timp de aproximativ 25 ani, iar in cursul celui de-al cincilea deceniu al vietii apare un al doilea puseu de crestere la majoritatea barbatilor. in consecinta, barbatii peste rsta de 45 ani sunt afectati, iar frecventa creste cu rsta, astfel incat in al optulea deceniu de viata peste 90% dintre barbatii decedati prezinta hiperplazia
prostatei la autopsie. Datorita perfectionarii tehnicilor de chirurgie a prostatei, afectiunea nu este o cauza majora de deces, dar este o cauza principala de morbiditate la barbatii in rsta. Prostata inconjoara uretra, iar hiperplazia prostatica este cea mai comuna cauza de obstructie a tractului urinar la barbati. Afectiunea apare in toate populatiile, dar este mai putin frecventa in Orient. Varsta medie de dezvoltare a afectiunii simptomatice este in jur de 65 ani la albi si de 60 ani la negri. Nu este cert daca hiperplazia prostatei nu predispune la dezvoltarea cancerului pro static.
PATOGENEZA
Spre deosebire de cresterea puberala, care implica glanda in ansamblul ei, hiperplazia prostatica incepe in regiunile periuretrale, ca o proliferare localizata, si progreseaza comprimand restul glandei normale. Histologic, tesutul hiperplazic este nodular, alcatuit din cantitati riate de epiteliu glandular, stroma si tesut muscular neted. Hiperplazia poate comprima si obstrua uretra; rareori, glanda hiperplazica creste posterior si obstrueaza rectul, producand constipatie.
Patogeneza nu este bine inteleasa, dar pentru aparitia procesului sunt necesare doua aspecte: inaintarea in rsta si prezenta testiculelor; nu se stie daca testiculele joaca un rol direct sau permisiv, dar androgenul activ care mediaza cresterea prostatei la toate rstele este dihidrotestosteronul, format in interiorul prostatei din testosteronul plasmatic ( modulul 336). La cainii castrati, terapia hormonala ce creste nivelul de dihidrotestosteron din prostata determina o marire a prostatei abila cu cea obserta in hiperplazia prostatica spontana canina. Nivelurile de estradiol la barbati cresc cu rsta (absolut sau relativ fata de nivelul de testosteron), iar la caini, estrogenii actioneaza sinergie cu dihidrotestosteronul, inducand cresterea prostatei prin marirea cantitatii proteinei receptoare pentru androgeni din tesut. in consecinta, rolul imbatranirii in dezvoltarea hiperplaziei prostatice ar putea fi datorat partial estradio-lului, care amplifica actiunea dihidrotestosteronului si la oameni.
DIAGNOSTIC Obstructia uretrala rezulta prin elongatia, deformarea si compresia uretrei posterioare, dar nu exista o relatie directa intre obstructie si dimensiunea prostatei; intr-ader,
obstructia severa poate sa apara atunci cand hiperplazia nu depaseste dimensiunea normala a glandei. Simptomele incipiente pot fi minime, deoarece hipertrofia compensatorie a muschiului detrusor al cii
urinare poate compensa rezistenta la fluxul urinar. Pe masura cresterii obstructiei, pot sa apara scaderea calibrului si jetului urinar, ezitari in initierea mictiunii, scurgeri postmictionale, senzatia de golire incompleta si uneori retentie urinara. Aceste simptome obstructive trebuie diferentiate de simptomele iritative, cum ar fi disuria, polachiuria si mictiunea imperioasa, care pot aparea in urma unor cauze inflamatorii, infectioase sau neoplazice. Pe masura ce cantitatea de
urina reziduala creste, pot fi prezente nicturia, incontinenta urinara prin preaplin si o ca palpabila. Eventual, manifestarile de retentie urinara cronica si obstructie sau retentie urinara acuta pot fi precipitate de infectie, tranchilizante, antihistaminice sau alcool. Uneori, obstructia severa poate fi compensata pana la gradul la care simptomele sunt minime sau absente si pacientii se prezinta cu o uropatie obstructi.
Istoricul acestei afectiuni nu este pe deplin cunoscut, dar este clar ca majoritatea barbatilor care prezinta marirea prostatei nu au o obstructie semnificati, iar la multi simptomele obstructive si/sau iritative nu progreseaza sau progreseaza lent. Marirea prostatei nu este intotdeauna un motiv suficient pentru tratament.In eluarea pacientilor cu prostatism, antecedentele se vor corela cu alte cauze care provoaca disfunctie in mictiune. Cuantificarea simptomelor se face cel mai bine pe baza AU A Syptom Index, care clasifica simptomele in usoare, moderate sau severe, pe baza a sapte intrebari (el 97-l). Acest index este folositor in urmarirea pacientului. in cursul examinarii prin tuseu rectal, prostata trebuie caracterizata in ceea ce priveste marimea, consistenta si forma. Hiperplazia produce, de obicei, o marire neteda, ferma, elastica, dar obstructia poate sa apara in absenta anomaliilor la examinarea rectala. Determinarea antigenului specific de prostata (PSA) serveste la excluderea unui cancer de prostata ansat, dar testul nu discrimineaza intre hiperplazia de prostata si faza incipienta a cancerului ( mai jos). Desi exista mai multe tipuri de teste de diagnostic, nu s-a silit daca vreunul are loare predicti in ceea ce priveste eficienta tratamentului. intre aceste teste poate fi inclusa urometria de flux (uroflowmetry), care identifica acei pacienti la care fluxul urinar este normal, deci, nu vor avea beneficii in urma tratamentului; masurarea volumului urinar rezidual, slab reproductibila la pacientii individuali, poate totusi identifica acele cazuri rebele la strategiile terapeutice adoptate; studiile de presiune a fluxului urinar, utile pacientilor cu risc de disfunctie cala primara; studiile asupra presiunii fluxului urinar, utile indeosebi in cazul subiectilor cu disfunctii primare de ca; uretrocistoscopia, tehnica folosita inaintea aplicarii tratamentului sau in indicatii ca hematuria. Vizualizarea tractului urinar superior prin ultrasonografie sau pielografie intravenoasa este rezerta pacientilor cu hematurie, istoric de
litiaza si afectiuni de tract.
TRATAMENT
Pacientii asimptomatici cu hiperplazie prostatica nu necesita tratament. Cei cu complicatii specifice acestei afectiuni (imposibilitatea de a urina,
insuficienta renala, infectii ale tractului urinar, hematurie sau litiaza) sunt supusi tratamentului chirurgical. De comun acord cu medicul curant, ceilalti pacienti vor decide asupra tratamentului, in functie de incapacitatea si/sau disconfortul prezent. Desi s-au propus diverse scheme terapeutice, decizia depinde in ultimul rand de severitatea simptomelor si de complianta pacientului.
Examinarea periodica Deoarece probabilitatea de evolutie a afectiunii sau de aparitie a complicatiilor este necunoscuta, examinarea periodica este recomandabila. Acesti pacienti trebuie monitorizati anual pentru reeluarea simptomelor si a manifestarilor clinice.
Tratamentul medicamentos Un inhibitor competitiv al enzimei 5-a-reductaza, finasterid, blocheaza conversia testosteronului in dihidrotestosteron, principalul androgen din prostata. In doze orale de 5 mg/zi, drogul detrmina o descrestere a prostatei, in medie, cu 24%, o crestere a fluxului urinar si, in anumite cazuri, o ameliorare a simptomelor. Desi eficacitatea acestei terapii pe termen lung nu este cunoscuta, s-a obsert o ameliorare la pacientii carora li s-a administrat continuu, timp de 3 ani, finasterid. Pacientii care raspund la aceasta terapie o pot continua indefinit in timp ce aceia ale caror simptome nu se amelioreaza sunt orientati spre interventia chirurgicala. Nu este clara conduita de adoptat in cazul a jumatate din pacientii ale caror simptome nu se modifica; date indirecte sugereaza ca aceasta terepie opreste evolutia bolii, fara a exista insa certitudini. Blocantii alfa-adrenergici, ca terazosin, relaxeaza muschii netezi ai colului cal cu efect favorabil asupra fluxului urinar si reducerea perceptibila a simptomelor. Nu exista motive care sa sugereze ca acesti agenti ar influenta progresia afectiunii. Tratamentul chirurgical Tratementul chirurgical al afectiunii prostatice este cea mai buna metoda de ameliorare a simptomelor dar furnizeaza cea mai mare rata de complicatii. Rezectia transuretrala a prostatei este procedeul chirurgical de electie. Incizia transuretrala are aceeasi eficienta la barbatii cu prostate relativ mici si se efectueaza ambulator. Prosta-tectomia deschisa se aplica pacientilor cu prostate mari si poate utiliza o abordare retropubiana, suprapubiana sau perineala. Desi beneficiile sunt probabil echilente fiecarei proceduri, rata complicatiilor difera. Prostatectomia deschisa are o mare morbiditate, necesita un timp indelungat pentru recuperare si are un mare risc in generarea impotentei. Inciziile transuretrale au cea mai mica rata de morbiditate sau de generare a tulburarilor de ejaculare. Chirurgia ramane terapia initiala pentru multi pacienti si terapia secundara pentru cei care nu raspund la tratamentul medicamentos sau au fost eluati negativ la examinarile periodice dar, recomandarea trebuie sa tina seama de faptul ca riscul chirurgical creste cu rsta. Noile tehnologii, aflate inca in obsertie includ laser terapia, hiper-termia, coils, stents, terapia termala si hipertermia.
