Desi coriocarcinomul gestational reprezinta mai putin de 1% din neoplasmele genitale feminine, acesta este important, deoarece este curabil prin chimioterapie adecvata si reprezinta unul dintre triumfurile tratamentului modern al cancerului.
Inainte de folosirea citostaticelor, mai putin de 10% dintre paciente supraetuiau, dar acum, prin tratament adecvat, moartea prin aceasta afectiune a devenit rara in Statele Unite. Spectrul bolii se intinde de la mola hidatiforma benigna la neoplazia trofoblastica (tumora trofoblastica situata placentar si coriocarcinomul).
Epidemiologie in Statele Unite, incidenta este de 1 la 1.000 de sarcini; in Asia este de 2 la 1.000 de sarcini. Varsta mamei mai mare de 45 de ani este un factor de risc pentru mola hidatiforma. Antecedentele de
sarcina molara reprezinta, de asemenea, un factor de risc. Coriocarcinomul apare o data la 25.000 de
sarcini sau o data la 20.000 de nou-nascuti i. Antecedentele de
sarcina molara hidatiforma reprezinta un factor de risc pentru coriocarcinom. O femeie cu sarcina molara are o probabilitate de 1.000 de ori mai mare de a dezvolta coriocarcinom decat o femeie cu o sarcina normala, la termen.
Patologie si etiologie Neoplasmele trofoblastice au fost impartite, din punct de vedere morfologic, in mole hidatiforme complete sau partiale, mole invazive, trofoblastoame placentare si coriocarcinoame. Molele hidatiforme contin aglomerari de li cu modificari hidropice, hiperplazia trofoblastului si absenta vaselor fetale. Molele invazive difera numai prin invazia de la nivelul miometrului uterin. Tumorile trofoblastice placentare pron in principal din celulele citotrofoblastice de la nivelul locului de imtare placentara. Coriocarcinoamele sunt formate din tesut trofoblastic anaplastic, cu elemente citotrofoblastice si sincitiotrofoblastice si fara li identificabili.
Molele complete pron din disomia uniparentala, la care pierderea genelor materne (23 autosomi plus X) apare printr-un mecanism necunoscut si este urmata de duplicarea genomului haploid paternal (23 autosomi plus X). Rareori (5%), molele pron prin fertilizarea dispermica a unui ou gol, rezultand atat un genotip 46XY, cat si unul 46XX. Molele partiale rezulta prin fertilizarea dispermica a unui ou, cu retentia setului haploid matern de cromozomi, determinand triploidie diandrica ( modulul 65).
Manifestari clinice Sarcinile molare se asociaza, in general, cu sangerari de prim trimestru, sarcini ectopice sau
avort spontan. Uterul este inadecvat de mare pentru luna de sarcina, iar nivelurile de hCG sunt mai mari decat asteptarile. Componentele fetale si zgomotele cardiace nu sunt prezente. Diagnosticul este, in general, pus pe eliminarea din
uter a unor cheaguri sub forma de ciorchine, dar ecografia sileste diagnosticul. Pacientele suspectate de o sarcina molara necesita o radiografie toracica, o examinare pelna atenta si o monitorizare saptamanala a nivelurilor de hCG.
TRATAMENT
Pacientele cu mole hidatiforme necesita evacuarea chirurgicala a uterului, cu monitorizarea postoperatorie a nivelurilor de hCG. La cele mai multe femei (80%), titrai hCG-ului scade progresiv in 8-l0 zile dupa evacuare (timpul de injumatatire este de 24-36h). Pacientele ar trebui monitorizate lunar si nu ar trebui sa ramana insarcinate cel putin un an. Pacientele la care s-a descoperit o mola invaziva la chiuretaj sunt in general tratate prin histerectomie si chimioterapie. Aproximativ jumatate dintre pacientele cu coriocarcinom dezvolta neoplasmul dupa o sarcina molara, iar cealalta jumatate, dupa avort, sarcina ectopica sau, ocazional, dupa o sarcina normala, la termen.
Chimioterapia este in general folosita pentru neoplazia trofoblastica gestationala si este deseori utilizata pentru mola hidatiforma, daca nivelurile de hCG cresc sau sunt in platou, sau se dezvolta metastaze. Pacientele cu mole invazive sau cu coriocarcinom necesita chimioterapie. Sunt eficiente diverse regimuri, incluzand metotrexat 30 mg/m2 intramuscular saptamanal, pana cand nivelurile hCG-ului den normale. Totusi, metotrexatul (lmg/kg) administrat la doua zile, timp de 4 zile, urmat de leucovorina (0,1 mg/kg) intravenos la 24h dupa metotrexat, se asociaza cu o rata de ndecare de > 90% si cu o toxicitate scazuta. Curele intermitente sunt continuate pana cand titrai hCG-ului dene nedetecil 3 saptamani la rand, iar pacientele vor fi monitorizate lunar timp de un an.
Pacientele cu tumori cu risc inalt (niveluri crescute de hCG, prezenta bolii la > 4 luni dupa o sarcina anterioara, metastaze cerebrale sau hepatice sau esecul monoterapiei cu metotrexat) sunt tratate initial cu o combinatie de chimio-terapice. Chimioterapia MAC, cu metotrexat, actinomicina-D si ciclofosfamida, a fost cel mai utilizat regim, cu cicluri de terapie la fiecare 3 luni, pana la remisia completa. Alte regimuri efective includ EMA-CO (o combinatie de rezistenta neincracisata ciclica de etoposid, metotrexat si dactinomicina, alternand cu ciclofosfamida si ncristina); cisplatina, bleomi-cina si nblastina; si cisplatina, etoposid si bleomicina. EMA-CO este acum regimul de electie pentru pacientele cu boala cu risc inalt, din cauza ratei excelente de supraetuire (>80%) si a toxicitatii mult mai mici decat MAC. Pacientele cu metastaze cerebrale sau hepatice sunt tratate, de obicei, cu iradiere locala a zonelor de metastaza, in combinatie cu chimioterapia. Studiile pe termen lung, efectuate pentru pacientele cu boala trofoblastica ndecata, nu au demonstrat un risc crescut de complicatii materne sau de anomalii fetale pentru urmatoarele sarcini.
BOALA TROFOBLASTICA GESTATIONALA
