Cancerul de
prostata este cea mai comuna neoplazie la barbati in Statele Unite si este a treia cauza de deces prin cancer la barbatii peste 55 ani (dupa cancerul pulmonar si de colon). In Statele Unite sunt aproape 317.000 de cazuri nou diagnosticate si peste 41.000 de decese din aceasta cauza in fiecare an. Doar o treime din cazurile identificate necropsie sunt manifeste clinic. Cancerul de prostata apare rar inainte de 50 ani si incidenta creste cu varsta. Frecnta variaza in diferite regiuni geografice. De exemplu, in Statele Unite sunt 14 decese la 100.000 locuitori pe an, fata de 22 in Suedia si 2 in Japonia. Insa japonezii care au emigrat in Statele Unite prezinta aceeasi frecnta a carcinomului prostatic ca si restul populatiei autohtone. Aceasta sugereaza implicarea unui factor de mediu in aparitia carcinomului prostatic, cu frecnte diferite la populatii diferite. Cancerul de
prostata este mai frecnt la populatia de culoare decat la albi. Cauza acestei diferente nu este cunoscuta.
CLASIFICARE Unele carcinoame cresc incet si persista perioade lungi de timp fara a determina un lou clinic semnificativ, in timp ce altele au o evolutie agresiva. Nu se stie daca malignitatea tumorii creste cu timpul. O apreciere a istoriei naturale a unei
tumori poate fi obtinuta prin determinarea tipului histopatologic, prin evaluarea pe cale chirurgicala a afectarii ganglionilor limfatici pelvini si prin determinarea dimensiunilor tumorii primare, cele cu un volum sub 1,5 ml avand un prognostic mai bun.
Tipul histologic Peste 95% din cancerele prostatice sunt adenocarcinoame cu origine in acinii prostatici. Adeno-carcinomul poate aparea oriunde in prostata dar, spre deosebire de hiperplazie, cel mai frecnt apare la periferie. Tumora este de obicei multifocala. in interiorul aceleiasi tumori pot exista variatii ale dimensiunilor celulare, ale formei nucleilor celulelor si a nucleolilor, ale gradului de diferentiere glandulara si ale continutului in fosfataza acida si mucina. Evolutia ulterioara a tumorii pare a fi determinata de caracteristicile zonei cu cel mai slab grad de diferentiere (zonele cu cel mai inalt tip sau grad histologic). In clasificarea Gleason sunt atribuite scoruri separate de la 1-5 (de la cel mai bine la cel mai slab diferentiat) pentru tipul dominant si pentru alte tipuri histologice, iar aceste numere sunt insumate pentru a obtine un scor de la 2 la 10 pentru fiecare tumora. Aceasta stadializare se repeta periodic si se coreleaza cu evolutia bolii si cu durata de supravietuire a pacientului.
Celelalte tipuri de cancere prostatice sunt reprezentate de carcinomul cu celule scuamoase si cel cu celule de tranzitie, ce apar in duetele prostatice, carcinomul utriculei prostatice (stigiu al canalului Miiller), carcinosarcoame, ce se dezvolta din tesuturile mezenchimale ale glandei si, uneori, metastaze din alte zone (de obicei cancer pulmonar, melanoame maligne sau limfoame). Aceste tumori nu vor fi discutate in cele ce urmeaza.
DIAGNOSTIC Simptome si semne Carcinomul pros-tatic poate fi asimptomatic in momentul diagnosticarii, atat in stadiul incipient, cat si in stadiul avansat. Mai mult de 80% au deja metastaze cand se sileste diagnosticul ( mai jos). La pacientii simptomatici, cele mai frecnte acuze sunt (in ordinea descrescatoare a frecntei) disuria, dificultate la urinare, poliurie, retentie completa de urina, dureri de spate si hematurie. Urmatoarele caracteristici sunt menite a ridica cel mai puternic suspiciunea de carcinom prostatic: barbat peste 40 de ani, cu disurie si frecnta crescuta sau dificultate in urinare, in absenta unei obstructii mecanice a cailor urinare. Complicatii ale afectiunii avansate pot cuprinde compresia metastatica a madui spinarii,
tromboza noasa profunda si embolie pulmonara, precum si mieloftizie.
Tuseul rectal Palparea
prostatei este cea mai potrivita metoda de determinare a tuturor stadiilor afectiunii, in afara de stadiul TI. Este greu de subliniat indeajuns importanta pe care o are tuseul rectal ca examinare de rutina in cadrul examenului fizic la barbati. Suprafetele posterioare ale lobilor laterali, acolo unde carcinomul se dezvolta cel mai frecnt, sunt usor palpabile prin tuseu rectal. Carcinomul este in mod caracteristic indurat, nodular si neregulat, dar induratia se poate datora si zonelor fibrozate ale hiperplaziei prostatice benigne, infarctelor focale sau calculilor. Marirea de volum -de cauza benigna sau maligna - poate sa constituie cauza pentru care santul interlobar nu poate fi simtit la palpare. Tuseul rectal poate depista si extensia locala extraprostatica a tumorii, in culele seminale. Extensia la distanta trebuie suspectata cand apar
edemul scrotal si limfedemul membrelor inferioare, ca rezultat al infiltrarii ganglionilor limfatici pelvini.
Markeri biochimici Cresterea nilului seric al antigenului specific al prostatei (PSA - prostate-specific antigen) este cel mai sensibil test pentru depistarea precoce a cancerului de prostata, valoarea sa fiind mare in 65% din cazuri. Acest antigen este insa un marker tumoral imperfect, datorita lipsei de sensibilitate (aprox. 35% din rezultate fals negati) si specificitate (nilul seric al PSA poate fi crescut si in cazul unor afectiuni benigne, cum ar hiperplazie prostatica, prostatita, infarct prostatic). Deoarece nilele PSA sunt crescute la barbatii de culoare, ca si la cei cu hiperplazie prostatica, valoarea testului de rutina nu este unanim acceptata. Utilizarea concomitenta a tuseului rectal si a nilului seric al al PSA permite insa decelarea a mai mult de 60% din cazurile de cancer de prostata, atunci cand acesta este localizat. O modalitate de evaluare a riscului de carcinom la barbati in functie de valorile PSA si de rezultatele tuseului rectal este redata in ura 97-l.
Daca tuseul este pozitiv sau nilul PSA este mai mare decat 10 ng/ml, se face
biopsia transrectala de prostata cu ghidaj ecografic; urmarirea anuala a pacientului este adecvata pentru cazurile care prezinta tuseu negativ si un nil al PSA rtebre toracice > coaste), acestea fiind mai frecnte decat cele viscerale (plaman > ficat > glanda corticosuprarenala). Metastazele pulmonare apar rareori.
Schema standard de stadializare a lui Whitmore a fost inlocuita cu clasificarea TNM (tumor, nodes, metastases) (el 97-2). Stadiul TI reprezinta cancerul nedecelabil prin tuseu rectal si este divizat in 3 grupe. Stadiile Tla si Tlb corespund tumorilor mici bine diferentiate, identificate in specimenele obtinute prin autopsie sau in cursul interntiei chirurgicale pentru hiperplazia prostatica; stadiul Tic inglobeaza un numar mare de tumori nepalpabile, diagnosticate in cazurile in care biopsia a fost impusa de un nil ridicat de PSA. In stadiul T2,
tumora este palpabila, dar limitata la nilul prostatei. Stadiul T2a corespunde unui singur nodul (implicand numai un lob), inconjurat de tesut normal la palpare, in timp ce stadiul T2b implica majoritatea unui lob. Stadiul T2c afecteaza ambii lobi ai glandei. in stadiul T3 tumora se palpeaza dincolo de prostata, fara a exista insa metastaze. in toate stadiile TI, prezenta bolii metastatice este desemnata cu M+. Stadiile Ml-2 corespund numai implicarii ganglionilor pelvini, iar M2+ arata diseminarea metastatica. Oricare dintre stadiile primare (TI, T2, T3) poate progresa direct la M+. Procesul de stadializare trebuie sa includa si examenul ganglionilor pelvini dupa limfadenectomie; in caz contrar, exista riscul subestimarii frecntelor metastazelor ganglionare. De exemplu, aproximativ 10% din tumorile clasificate initial in stadiul Tlb doar pe baza examenului anatomopatologic al prostatei s-au dodit a fi de fapt in stadiul M+ la o evaluare chirurgicala corespunzatoare. Efectuarea limfadenectomiei de rutina este impusa de posibilitatea de decelare a tumorilor mici - Tic -la pacienti cu nile serice ale PSA
