mediculmeu.com - Ghid medical complet. Sfaturi si tratamente medicale.  
Prima pagina mediculmeu.com Harta site Ghid utilizare cont Index medici si cabinete Contact MediculTau
  Ghid de medicina si sanatate  
Gasesti articole, explicatii, diagnostic si tratament, sfaturi utile pentru diverse boli si afectiuni oferite de medici sau specialisti in medicina naturista.
  Creeaza cont nou   Login membri:
Probleme login: Am uitat parola -> Recuperare parola
  Servicii medicale Dictionar medical Boli si tratamente Nutritie / Dieta Plante medicinale Chirurgie Sanatatea familiei  



Anemii hemolitice si hemoragii acute
Index » Oncologie si hematologie » Anemii hemolitice si hemoragii acute
» Anemiile hemolitice dobandite

Anemiile hemolitice dobandite


Share





La pacientii cu anemii hemolitice dobandite, eritrocitele sunt normale, dar sunt distruse prematur, datorita unei leziuni dobandite in circulatie; singura exceptie sunt afectiunile rare caracterizate prin displazia dobandita a celulelor maduvei osoase si producerea unor eritrocite anormale structural si functional. Leziunea care apare poate fi mediata de anticorpii de grup sanguin" class="alin2">anticorpi sau toxine care determina o moarte prematura a eritrocitelor sau se poate datora vicisitudinilor intalnite in circulatie, incluzand hiperactivitatea sistemului fagocitelor mononucleare sau liza traumatica prin stanjenirea naturala sau artificiala a fluxului sanguin laminar. Anemiile hemolitice dobandite pot fi clasificate in cinci categorii ( elul 105-5).



Hipersplenismul Splina are o eficienta particulara in sechestrarea si distrugerea eritrocitelor cu defecte minime, deseori atat de mici incat nu pot fi detectate prin tehnici in vitro. Aceasta capacitate unica a splinei de a filtra eritrocitele moderat afectate este rezultatul anatomiei neobisnuite a vascularizatiei ( modulul 61). Aproape tot sangele care circula prin splina curge rapid din arteriolele pulpei albe in sinusurile pulpei rosii si apoi in sistemul venos. in contrast, o mica parte din fluxul sanguin splenic (normal 1-2%) trece in "zona marginala\" a pulpei albe limfatice. Desi celulele care ocupa aceasta zona nu au functie fagocitara, ele servesc drept un filtru mecanic care opreste trecerea celulelor sanguine cu leziuni severe. Cand eritrocitele parasesc aceasta zona si intra in pulpa rosie, ele patrund in cordoanele inguste bogate in macrof age, acestea fiind terminale, dar comunicand cu sinusurile prin mici orificii situate intre celulele ce delimiteaza sinusurile. Aceste orificii, cu un diametru mediu de 3 mm, testeaza capacitatea de deformare a eritrocitelor(4,5 mm in diametru). Eritrocitele care nu pot trece prin acest filtru splenic sunt inglobate de celulele fagocitare si distruse ( ura 61-l).
Splina normala retine reticulocitele pentru 1-2 zile, dar nu distruge eritrocitele normale decat atunci cand acestea devin imbatranite. Totusi, situatia se schimba daca exista splenomegalie. Splenomegalia este de obicei produsa de afectiunile infiltrative, cum ar fi bolile mieloproliferative (modulul 111), limfoamele (modulul 113) si tezaurismoze, precum boala Gaucher (modulul 346), precum si de afectiuni inflamatorii sistemice ce duc la hipertrofia splinei sau boli ce produc splenomegalie congestiva, in special ciroza hepatica si tromboza venelor splenice, portale sau hepatice. Splenomegalia poate conduce la cresterea distrugerii celulelor sanguine, inclusiv a eritrocitelor. Aceasta se produce in parte datorita trecerii sangelui printr-un mediu relativ sarac in substante nutritive, dar bogat in celule fagocitare. Hemoliza este cel mai putin predictibila in afectiunile infiltrative ale splinei, cand poate exista o splenomegalie importanta, fara hemoliza aparenta, intrucat splenomegalia inflamatorie si congestiva sunt de obicei asociate cu o scurtare usoara sau moderata a duratei de viata a eritrocitelor, asociind o mai marcata granulo-citopenie si trombocitopenie (hipersplenism). Pacientii cu citopenie suficient de severa pentru a produce simptome beneficiaza, in general, in urma splenectomiei.
Cauze imunologice de hemoliza Hemoliza imuna la adulti este de obicei indusa de anticorpi IgG sau IgM cu specificitate pentru antigenele asociate eritrocitelor pacientului (adesea numiti "autoanticorpi\") (el 109-6); rareori, eritrocitele transfuzate pot fi hemolizate de alloanticorpi directionati impotriva antigenelor straine de pe aceste celule (modul 115).
Testul Coombs antiglobulina este principala metoda utilizata pentru diagnosticul hemolizei autoimune. Acest test se bazeaza pe capacitatea anticorpilor specifici pentru imunoglobuline (in special IgG) sau componentele complementului (in special C3) de a aglutina eritrocitele, daca aceste imunoproteine serice umane sunt prezente pe suprafata eritrocitului. In testul Coombs direct, este determinata capacitatea anticorpilor anti-IgG sau anti-C3 de a aglutina eritrocitele pacientului. Prezenta sau absenta Ig G sau C3 poate oferi informatii importante despre originea anemiei hemolitice imune ( elul 196-5). Rareori pe eritrocitele pacientului nu se intalnesc nici IgG, nici complementul (anemia hemolitica imuna Coombs-negativa).
Uneori, poate avea importanta demonstrarea prezentei anticorpilor in serul pacientului prin reactia dintre serul acestuia cu eritrocite normale purtatoare de antigen. Anticorpii IgM (de obicei reactivi la rece) pot fi detectati prin aglutinarea eritrocitelor normale sau fetale. Anticorpii IgG pot fi detectati prin testul Coombs indirect, in care serul pacientului este incubat cu eritrocite normale, iar anticorpul este detectat cu anticorpi anti-IgG ca in testul Coombs direct.
Anticorpii " la cald\" Anticorpii ce reactioneaza cu antigenele proteice sunt de obicei IgG si sunt reactivi la temperatura corpului; ocazional, ei sunt IgA si rareori IgM. Acest sindrom dobandit este frecvent denumit anemie hemolitica autoimuna (sau imunohemolitica), tipul cu anticorpi la cald.
manifestari clinice Anemia imunohemolitica de tipul anticorpilor la cald este indusa de anticorpii IgG si apare la toate varstele, dar este mai frecventa la adulti, in special la femei. La aproximativ un sfert dintre pacienti, aceasta afectiune apare ca o complicatie a unei boli subiacente ce afecteaza sistemul imun, mai ales neoplasme ale sistemului imun (leucemia cronica limfocitara, limfoamele non-hodgkiniene si hodgki-niene); colagenoze, in special lupusul eritematos sistemic (LES), si imunodeficiente congenitale (elul 109-7). Aspectul clinic si elutia anemiei imunohemolitice cu IgG sunt destul de variabile. In forma cea mai blanda, singura manifestare este un test Coombs direct pozitiv. In acest caz, pe suprafata eritrocitelor este prezenta o cantitate insuficienta de anticorpi pentru ca sistemul reticuloendotelial, sa o recunoasca drept anormala.


Majoritatea pacientilor simptomatici au anemie moderata pana la severa [(valori ale hemoglobinei de 60-l00 g/l si numardereticulocitede 10-30% (200-600 x 103/ml], sferocitoza (sa IV-l1) si splenomegalie.
In cea mai severa forma, anemia imunohemolitica se prezinta cu o hemoliza fulminanta, coplesitoare, asociata cu hemoglo-binemie, hemoglobinurie si soc; acest sindrom poate fi rapid fatal daca nu este tratat intensiv.
Testul Coombs direct este pozitiv la peste 98% din pacienti; de obicei, IgG este detectata cu sau fara C3. Rareori, celulele pot fi aglutinate de anticorpi, cauzand dificultati in analiza prin citometria de flux.
De asemenea, poate fi prezenta trombocitopenia imuna (sindrom Evans), o afectiune in care anticorpi diferiti sunt directionati impotriva plachetelor si eritrocitelor. Ocazional, poate sa apara tromboza venoasa.
patogeneza Anticorpii IgG produc distractia celulelor prin doua mecanisme: (1) aderenta imuna a eritrocitelor la celulele distructive ale sistemului imun, mediata prin anticorpi si prin fractiunile complementului care se fixeaza de membrana (de departe cel mai important mecanism de distrugere) si (2) activarea complementului, avand drept rezultat ruperea membranei, in aderenta imuna mediata prin IgG, anticorpul fixat reactioneaza cu receptorii Fc de pe macrofage; aceasta leaga celula tinta de macrofag si activeaza procesul de fagocitoza prin care celula este inglobata si distrusa. Daca fagocitoza este doar partiala, se indeparteaza preferential fragmente ale membranei; aceasta are drept rezultat formarea sferocitelor. Sferocitele nu sunt capabile sa treaca prin penetratiile din peretele sinusurilor splenice si astfel se acumuleaza in splina, unde sunt distruse. Aderenta imuna mediata de complement implica C3b si C4b, ce interactioneaza cu o serie de receptori de pe macrofage; acest proces nu determina obligatoriu prin el insusi distrugerea tintei, dar creste marcat aderenta imuna datorata IgG. Aderenta imuna, in special cea datorata anticorpilor IgG, este, de asemenea, amplificata de trecerea eritrocitelor prin cordoanele si sinusurile splenice, care aduce eritrocitele in contact intim cu macrofagele. Liza semnificativa prin actiunea directa a complementului de obicei nu apare, deoarece mecanismele de reglare ale activarii sale sunt atat de eficiente incat nu se completeaza secventa de reactii astfel incat sa se produca lezarea membranei.
TRATAMENTIn evaluarea initiala a pacientului, este important sa fim siguri ca drogurile care pot produce anemie imunohemolitica nu sunt implicate ( mai jos).
Pacientii cu o hemoliza usoara nu necesita, de obicei, tratament. La cei cu o hemoliza semnificativa clinic, terapia initiala este reprezentata de glucocorticoizi (prednison 1 mg/kg pe zi). O crestere a hemoglobinei apare frecvent in decurs de 3 sau 4 zile si la majoritatea pacientilor in 1 -2 saptamani. Administrarea prednisonului in aceste doze se continua pana cand nivelul hemoglobinei ajunge la valorile normale, dupa aceea doza de prednison este scazuta rapid la aproximativ 20 mg/zi, apoi se reduce treptat, pe durata mai multor luni. Algoritmul pentru acest proces de scadere a dozelor e ilustrat de ura 109-4. Pentru terapia cronica este preferata administrarea de prednison in zile alternative. Peste 75% din pacienti r prezenta o reducere initiala semnificativa si de durata ahemolizei; totusi, la jumatate din acestia r aparea recaderi fie in cursul perioadei de scadere a dozei, fie dupa intreruperea terapiei cu steroizi. Se pare ca steroizii au doua mecanisme de actiune: un efect imediat, datorat inhibarii eliminarii eritrocitelor acoperite cu Ig de catre sistemul fagocitar mononuclear, si un efect intarziat, datorat inhibitiei sintezei de anticorpi, indusa de steroizi. Splenectomia reprezinta a doua linie de tratament in anemia hemolitica imuna cu IgG. Este indicata la pacientii care nu pot tolera sau nu raspund la terapia cu steroizi. Trebuie avut grija sa nu ramana tesut splenic ectopic pentru a nu aparea tulburari mai tarziu.
Pacientii care s-au dovedit refractari la terapia cu steroizi si splenectomie au fost tratati cu medicamente imuno-supresoare, precum azatioprina si ciclofosfamida. La fiecare din ele, s-au raportat efecte farabile la aproximativ 50% din cazuri. Gamaglobulina intravenoasa poate fi utilizata atunci cand este necesara oprirea rapida a hemolizei. Totusi, nu este atat de eficienta in aceasta afectiune pe cat este in trombocitopenia imuna.
Pacientii cu anemie severa pot necesita transfuzii de sange. Deoarece anticorpul din aceasta afectiune este o "panaglu-tinina\" ce reactioneaza cu aproape toate celulele normale ale donatorului, testele uzuale de compatibilitate (ex., testul prin incrucisare) sunt imposibile. Scopul selectarii sangelui pentru transfuzie este de a evita administrarea eritrocitelor cu antigene la care pacientul poate avea anticorpi. O procedura comuna este de a absorbi panaglutininele prezente in serul pacientului utilizand propriile eritrocite de pe care mai inainte a fost indepartat anticorpul. Serul eliberat de autoanticorpi in acest mod poate fi apoi testat pentru prezenta alloanticorpilor pentru o anumita grapa de sange de la un donator. Eritrocitele compatibile ABO depistate in acest mod sunt administrate lent, tinand seama de posibilitatea unei reactii posttransfu-zionale de tip imediat.


prognostic La majoritatea pacientilor, boala este controlata doar prin corticoterapie, prin splenectomie sau printr-o combinatie a acestora. La restul pacientilor, se realizeaza doar un control partial. Decesul apare in trei situatii: (1) rareori la pacientii cu hemoliza fulminanta, la care decesul poate fi atribuit direct anemiei, (2) la cei ale caror mecanisme de aparare sunt diminuate de glucocorticoizi, splenectomie si/ sau imunosupresoare si (3) la cei cu tromboze majore ce coincid cu hemoliza activa.
La pacientii la care hemoliza imuna apare ca o complicatie a unei alte boli, prognosticul este dominat de cel al bolii primare.
Anemia imunohemolitica secundara medicamentelor Drogurile care sunt direct implicate in anemia imunohemolitica sunt de doua tipuri, diferentiate prin mecanismul de actiune: (1) medicamente cum ar fi a-metildopa, un antihipertensiv (modulul 246), care induce o afectiune identica in aproape toate aspectele cu anemia imunohemolitica cu anticorpi la cald, descrisa mai sus si (2) medicamente care se pot atasa de membrana eritrocitara, ca haptene, si induc formarea anticorpilor impotriva complexului eritrocit-medicament. Legatura dintre drog si proteina membranara poate fi relativ stransa, ca in cazul penicilinei, sau relativ slaba, ca in cazul chinidinei si a majoritatii celorlalte droguri.
Un test Coombs direct pozitiv este observat la aproximativ 10% din pacientii tratati cu a-metildopa in doza de 2,0 g/zi sau mai mult. O minoritate din acesti pacienti dezlta sferoci-toza si hemoliza, care poate fi severa. Aceasta afectiune "autoimuna\" se datoreaza probabil faptului ca a-metildopa modifica proteinele ce poarta antigenul Rh, astfel incat proteina devine imunogena; anticorpii rezultati interactioneaza incrucisat cu proteina Rh normala. Astfel, anticorpul nu reactioneaza cu medicamentul, iar testul Coombs indirect este pozitiv la aproape toti pacientii, chiar daca medicamentul nu este folosit in test. Eritrocitele sunt invelite cu IgG, dar nu cu C3. Hemoliza scade pe parcursul mai multor saptamani dupa suprimarea terapiei medicamentoase, desi testul Coombs direct poate ramane pozitiv pentru mai mult de un an.In multe alte cazuri in care un drog induce o reactie hemolitica imuna, anticorpul este directionat impotriva combinatiei dintre drog si glicoproteina membranara de care este atasat. Reactia hemolitica in vi este, de asemenea, dependenta de prezenta drogului si de obicei inceteaza la putin timp dupa intreruperea acestuia. Penicilina si antibioticele inrudite pot produce acest tip de reactie daca medicamentul este administrat in doze foarte mari (10 milioane unitati pe zi, sau mai mult). in acest caz, drogul adera relativ ferm la proteina membranei eritrocitare. De obicei, complementul nu este fixat, si hemoliza in vi de obicei nu este severa. intrucat anticorpul este de obicei IgG, pot sa apara sferocitoza si distractie splenica. Majoritatea medicamentelor (precum chinina, chinidina, sulfamidele, sulfo-namidele, sulfonureea, fenacetina, stibofenul si dipyrona) nu adera la fel de strans de glicoproteinele specifice si sunt indepartate impreuna cu anticorpii pe care i-au produs in timpul etapelor de spalare ale testului Coombs direct sau indirect. Majoritatea acestor anticorpi sunt capabili sa fixeze complementul (in special cei IgM) si aceste componente raman pe suprafata eritrocitelor; astfel, testul Coombs direct este pozitiv cu anticorpi anti-C3, dar nu cu anti-IgG. Anticorpii sunt detectati prin testul Coombs indirect doar dupa adaugarea medicamentului in amestecul de reactie. Hemoliza poate fi destul de severa, uneori cu semne de hemoliza intravasculara; refacerea este de obicei rapida dupa intreruperea drogului.
Hemoliza imuna datorata anticorpilor reactivi la rece Anticorpii care reactioneaza cu antigenele polizaharidice sunt de obicei IgM si reactioneaza mai bine la temperaturi mai mici de 37 C, de unde denumirea de anticorpi reactivi la rece. Relativ rar, anticorpul este IgG (anticorpul Donath-Landsteiner ce determina hemoglobinuria paroxistica la rece).
Aglutininele la rece apar in doua situatii clinice: (1) anticorpi monoclonali ca un produs al unor neoplazii limfocitare sau paraneoplazii si (2) anticorpi policlonali ca raspuns la infectie. La multi pacienti in varsta, "neoplasmul\" este de fapt o gamapatie monoclonala benigna si, desi cronica, productia de proteine ramane singura manifestare si afectiunea nu progreseaza. La unii pacienti, limfomul poate avea o elutie agresiva. Ocazional, aglutininele la rece se intalnesc la pacienti cu neoplasme nonlimfocitare.
Aparitia tranzitorie a aglutininelor la rece este frecventa in doua infectii: infectia cu Mycoplasma pneumoniae si mononucleoza infectioasa. in ambele, titrai anticorpilor este de obicei prea scazut pentru a produce simptome clinice, dar prezenta sa are valoare diagnostica; hemoliza este prezenta doar ocazional. Aglutininele la rece se intalnesc mai putin frecvent si in alte infectii virale. Manifestarile lor sunt de obicei benigne.
Specificitatea anticorpilor poate avea valoare diagnostica. Aglutininele la rece ce reactioneaza mai puternic cu celulele adulte decat cu cele fetale sunt denumite anti-I; acesti anticorpi se intalnesc in limfoproliferarile benigne (gamapatie monoclonala cronica cu aglutinine la rece) si in infectiile cu Mycoplasma. Cele care reactioneaza mai puternic cu celulele fetale sunt denumite anti-i. Acesti anticorpi sunt intalniti in limfoamele agresive si in mononucleoza infectioasa. Rareori, anticorpii pot reactiona cu alte antigene exprimate in mod egal pe celulele adulte si fetale. Manifestarile clinice produse de anticorpi dupa expunere la rece sunt de doua tipuri: aglutinare intravasculara (acrocianoza) si hemoliza. Acrocianoza reprezintaInvinetirea marcata a extremitatilor, urechilor si nasului cand sangele devine destul de rece pentru a se aglutina in vene; dispare la incalzire si nu are caracteristicile vasospatice ale sindromului Raynaud ( modulul 248). Pacientii pot, de asemenea, sa aiba simptome cu aceeasi cauza in timpul inghitirii alimentelor sau bauturilor reci.
De obicei, hemoliza nu este severa si se manifesta printr-o reticulocitoza usoara si aglutinari pe frotiul sanguin (dand impresia unui lum eritrocitar mediu fals crescut). Gradul hemolizei depinde de mai multe variabile.
1. Titrul anticorpilor. in general, titrai la pacientii simptomatici este in dilutie serica de peste 1:2000 si poate ajunge pana la 1:50000. La colectarea probelor pentru testarea titrului, trebuie avuta mare grija ca serul sa fie separat de celule, mentinand proba la 37C, astfel incat anticorpii sa nu fie absorbiti pe suprafata celulelor pacientului.
2. Amplitudinea termica a anticorpilor (cea mai mare temperatura la care anticorpul va reactiona cu eritrocitele). Pentru majoritatea anticorpilor, aceasta este intre 23 si 30C. Cei cu amplitudine termica mai mare (pana la 37C), au o actiune hemolitica mai puternica, intrucat este mai probabil ca aceste temperaturi sa fie atinse in timpul circulatiei celulelor.
3. Temperatura mediului. intrucat reactia poate sa apara doar la temperaturi mai scazute decat temperatura corpului, frecventa si gradul expunerii la frig sunt determinanti majori ai ratei hemolizei.
Hemoliza care apare se datoreaza in principal actiunii hemolitice a complementului, intrucat nu exista receptori Fc functionali pentru anticorpii IgM. Complementul este fixat cu usurinta, intrucat o singura molecula de anticorp este de ajuns pentru legarea eficienta a CI si initierea secventei de reactie. Totusi, eritrocitul uman normal are o rezistenta remarcabila fata de actiunea hemolitica a complementului, datorita existentei mai multor mecanisme de aparare. Prin urmare, hemoliza severa, cu hemoglobinurie apare doar in cazul unei activari masive a anticorpilor, cum ar fi prin expunerea brusca la frig. Activarea complementului este insotita intotdeauna de acumularea unui produs de degradare al C3, C3dg, pe suprafata celulelor; acesta este detectat cu ajutorul antiserurilor adecvate prin testul Coombs direct la toti pacientii cu boala aglutininelor la rece semnificativa. Manifestarile cutanate ale acestei afectiuni se trateaza cel mai bine prin mentinerea pacientului intr-un mediu cald. Astfel, se va reduce si hemoliza.
Splenectomia nu are de obicei valoare in aceasta afectiune. Glucocorticoizii au o valoare limitata, desi unii pacienti cu varianta pantermica a bolii aglutininelor la rece pot raspunde farabil la aceasta terapie. Clorambucilul si ciclofosfamida sunt agentii cei mai frecvent utilizati la pacientii cu gamapatie monoclonala benigna care au indicatie de tratament. Desi la unii pacienti s-a constatat o imbunatatire considerabila, eficienta acestei terapii este de obicei scazuta. Terapia corecta a unei eventuale neoplazii responsabile de formarea aglutinelor la rece va reduce adesea titrai anticorpilor si severitatea hemolizei.
Boala cronica a aglutininelor la rece tinde sa fie fara remisiuni. Prognosticul general este dominat de afectiunea limfopoliferativa subiacenta, daca aceasta este prezenta. La pacientii la care boala aglutininelor la rece pare sa apara spontan, afectiunea limfoproliferativa maligna poate deveni aparenta dupa cativa ani.
Hemoglobinuria paroxistica la rece (HPR) in prezent o afectiune rara, HPR era mai frecventa in perioada in care sifilisul tertiar avea o prevalenta crescuta; acum, cele mai multe cazuri sunt secundare unei infectii virale sau au cauza autoimuna. Apare in urma formarii anticorpilor Donath-Landsteiner, de tip IgG, directionati impotriva antigenului P ( modulul 115), care pot induce liza mediata de complement. Crizele sunt precipitate de expunerea la frig si se asociaza cu hemoglobineinie si hemoglobinurie; frisoane si febra, dureri lombare, ale membrelor inferioare si abdominale; cefalee; disconfort general. Recuperarea dupa episodul acut este rapida, iar intre episoade pacientii sunt de obicei asimptomatici. Cand sindromul insoteste o infectie virala acuta (de exemplu, rujeola si oreion) este autolimitat, dar poate fi sever. Desi testul Coombs direct pozitiv poate arata prezenta complementului (rareori IgG), acest test poate fi complet negativ. Diagnosticul se pune prin evidentierea anticorpilor IgG reactivi la rece fie prin teste de liza (cand titrai este foarte inalt), fie prin teste speciale antiglobulinice. Cand HPR este secundara sifilisului, raspunde farabil la tratamentul specific al acestei afectiuni. HPR cronica autoimuna poate raspunde la prednison sau la terapia citotoxica (azatioprina sau ciclofosfamida), dar nu raspunde la splenectomie. In pofida severitatii episoadelor de hemoliza, elutia naturala a bolii se intinde pe mai multi ani.


Tipareste Trimite prin email















Adauga documentAdauga articol scris

Copyright © 2008 - 2019 : MediculTau - Toate Drepturile rezervate.
Reproducerea partiala sau integrala a materialelor de pe acest site este interzisa, contravine drepturilor de autor si se pedepseste conform legii.

Termeni si conditii - Confidentialitatea datelor


  Sectiuni Oncologie si hematologie:


 
Fa-te cunoscut!
Invitatie Online - promoveaza produse medicale

Promoveaza! firme, clinici, cabinete medicale. Locul ideal sa spui si la altii ca existi.

 

Creaza cont si exprima-te

vizitatorii nostri pot fi clientii tai