Patogeneza HPN este o afectiune clonala dobandita, rezultand probabil dintr-o mutatie somatica inactivatoare intr-o singura celula
stern anormala la nilul unei gene de pe cromozomul X (pig-A), importanta pentru biosinteza legaturii de glicosil-phosfatidil-inositol (G.P.I.). Aceasta legatura este necesara pentru fixarea unui numar de proteine pe suprafata externa a membranei si reducerea sau absenta ei conduce la absenta acelor proteine; pana acum s-au identificat aproximativ 20 proteine care ar lipsi la celulele pacientilor cu HPN. Clona normala a celulelor stern si a descendentilor nu dispare complet si proportia celulelor anormale variaza de la pacient la pacient si de la un moment la altul la acelasi pacient.
Diagnostic HPN trebuie suspectata la orice persoana cu o
anemie hemolitica neexplicata, in special cu leucopenie si/sau trombocitopenie si cu do de hemoliza intravasculara (hemoglobinemie, hemoglobinurie, hemosiderinurie si cresterea LDH de tip eritrocitar). Oricine s-a resilit dupa anemie aplastica, trebuie examinat periodic pentru evidentierea diagnosticului citologic. Diagnosticul este deseori intarziat, deoarece (1) nu este avut in dere, (2) hemoglobinuria este confundata cu hematuria, (3) cresterea LDH este confundata cu cea observata in afectiunile hepatice si (4) testele frecnt utilizate (testul Ham si testul de lizare cu zaharoza) nu confera certitudine.
Testul Ham este realizat prin incubarea eritrocitelor pacientului cu ser normal acidifiat la un pH de 6,2. In aceste conditii, are loc activarea complementului, iar celulele anormale sunt lizate, dar nu si cele normale (incluzand si celulele normale ale pacientului). Sensibilitatea testului creste prin optimizarea concentratiei de Mg2+ si prin folosirea serului de la donatori normali, recunoscut a fi eficace in acest test. Testul poate sa nu depisteze mici populatii de celule anormale, dar este fals pozitiv doar intr-o forma rara de anemie congenitala diseritro-poetica, ce poate fi diferentiata cu usurinta pe baza elementelor clinice. Testul de lizare cu sucroza, in care complementul este activat de reducerea concentratiei ionice din mediul de incubatie, este mai sensibil, dar mai putin specific. Cel mai sensibil si specific test este determinarea absentei proteinelor GPI-lincate in eritrocite sau granulocite prin citometria de flux (ex., CD 59, DAF).
TRATAMENT
Terapia prin transfuzii este utila in HPN nu numai pentru cresterea nilurilor de hemoglobina, dar si pentru suprimarea productiei medulare de eritrocite in cursul episoadelor de hemoglobinurie sau a crizelor dureroase. Transfuziile cu sange integral determina rareori o exacerbare a procesului de hemoliza. Acest fapt poate fi prenit utilizand masa eritrocitara in loc de sange integral.
Terapia cu androgeni duce frecnt la o crestere a nilului hemoglobinei. Steroizii adrenocorticali pot fi, de asemenea, eficienti in reducerea ratei hemolizei, dar trebuie administrati in doze moderate (25-30 mg prednison), in zile alternati.
Datorita pierderii de fier prin urina, deficitul de fier este frecnt. O exacerbare a hemolizei urmeaza frecnt dupa administrarea de fier, datorita formarii unui numar mare de eritrocite tinere, multe din ele sensibile la complement. Acest efect poate fi minimalizat prin administrarea de prednison (60 mg/zi) sau prin inhibarea madui osoase prin transfuzii.
Tromboza acuta in HPN, in special sindromul Budd-Chiari si
tromboza cerebrala, trebuie tratate agresiv cu agenti trombolitici. Terapia cu heparina trebuie instituita rapid si mentinuta cateva zile inainte de trecerea la terapia cu anticoagulante cumarinice.
Globulina antitimocitica (ATG) este deseori utila in tratamentul hipoplaziei medulare, ca si in
anemia aplastica. O doza totala de 150 mg/kg se administreaza pe parcursul a 4 pana la 10 zile; doze mari de prednison sunt necesare de obicei pentru a contracara formarea complexelor imune ce pot sa apara in urma administrarii acestei proteine straine.
La pacientii cu hipoplazie medulara sau tromboza care au un donator adecvat, mai ales la cei tineri, transtul medular trebuie avut in dere precoce in cursul bolii. Metodele uzuale sunt suficiente pentru eradicarea clonei aberante.
