CONSIDERATII GENERALE
Sub numele de osteoporoza sunt reunite un ansamblu de afectiuni care produc o reducere a masei osoase pe unitatea de volum. Termenul este folosit pentru definirea oricarui grad de fragilitate scheletica ce ar putea creste riscul de fractura. Diminuarea masei osoase este rezultatul unui dezechilibru intre procesele care guverneaza acumularea si conservarea masei scheletice si nu se insoteste de o scadere semnificativa a raportului dintre faza minerala si cea organica, nici de anomalii ale matricei osoase organice sau minerale. Pe histologic, osteoporoza se caracterizeaza prin diminuarea grosimii corticalei osoase si a numarului si marimii trabeculelor osului spongios. Unele lamele trabeculare prezinta perforatii anormale sau pot fi fracturate, iar conexiunile trabeculare sunt reduse. Totusi, bordurile osteoide par a avea grosime normala. Osteoporoza este cea mai frecventa boala meolica a osului (afectiuni care cuprind integral scheletul) si reprezinta o cauza importanta de morbiditate la varstnici.
Remanierea osoasa (respectiv formarea si resorbtia) este un proces continuu. in osteoporoza, masa osoasa este diminuata, ceea ce indica sau ca indizii afectati nu au reusit sa acumuleze masa scheletica optimala in primele 3 decenii de ata si/ sau faptul ca exista o rata a resorbtiei osoase superioare celei de formare, dupa atingerea maximului de masa scheletica. Formarea de os este mai importanta in osul cortical decat in osul trabecular. Aceasta diferenta este exagerata in
menopauza normala si de asemenea la pacientii cu osteoporoza, deoarece rata de formare a osului spongios tinde sa scada la cei cu osteoporoza, mai ales la femei dupa menopauza. Faptul ca aproape o treime din femeile dupa menopauza au un turnover accelerat, cum rezulta din date histomorfometrice, prin captarea osoasa totala a 99mTc-metilen difosfonat sau cu alti markeri biochimici, ar putea reflecta contributia relativ mai mare a remanierii corticale la aceste femei. Dupa inchiderea epifizelor si incetarea cresterii in lungime a osului, exista o perioada de consolidare, cu o scadere a porozitatii corticale. Cand se atinge maximul masei osoase la adult, in jurul varstei de 30-35 de ani pentru osul cortical si probabil mai devreme pentru osul trabecular, ratele formarii si resorbtiei osoase sunt relativ scazute (ativ cu perioada de varf a cresterii) si aproximativ egale. Echilibrul normal intre formarea de os si resorbtie asigura conservarea masei osoase. Ratele remanierii difera totusi, nu numai intre osul cortical si cel trabecular, dar si intre zone osoase diferite sau in oase diferite. Majoritatea suprafetelor osoase sunt "inactive\" si nu participa deci la un moment dat, nici la procesul de formare, nici la resorbtie. Suprafetele active pot fi repartizate aleator, dar formarea si resorbtia sunt cuplate local in unitati de remaniere. Ariile de resorbtie, in cazul cand sunt active, sunt acoperite de osteoclaste; suprafetele de formare osoasa sunt caracterizate prin prezenta marginilor osteoide si sunt acoperite de osteoblaste active. Resorbtia preceda formarea si este probabil mai intensa, dar dureaza mai putin decat formarea. in consecinta, in mod normal exista mai multe zone de formare activa decat de resorbtie. Turnover-ul osos este crescut cand sunt active mai multe unitati de remaniere si este scazut cand acestea sunt putine. Daca formarea de os nu compenseaza resorbtia, masa osoasa se diminua. La ambele sexe, dupa varsta de 40-50 de ani se inregistreaza o pierdere lenta de os cortical, de aproximativ 0,3-0,5% pe an. La femei, in perioada perimenopauzei, la pierderea osoasa datorata varstei se adauga o pierdere accelerata de os cortical. Pierderea de os trabecular debuteaza mai devreme la ambele sexe, dar este probabil mai importanta la femei. Pierderea de os trabecular la femei este de asemenea accelerata in perimenopauza. Pierderile cumulate de masa osoasa sunt de ordinul a 20-30% la barbati si de 40-50% la unele femei, in general, pierderile osoase afecteaza predominant osul trabecular al vertebrelor si extremitatii distale a radiusului la femei si vertebrele si oasele soldului atat la femei, cat si la barbati. Constatarea ca pierderile osoase nu sunt uniforme a fost certificata cu tehnici ca absorbimetria mono- si bifotonica,
tomografia computerizata cantitativa, densitometria cu raze X cu energie dubla (dual energy X-ray densitometry - DEXA) si analiza calciului corporal total prin activarea neutronica. De exemplu, teza pierderii osoase este mai importanta la nivelul metacarpienelor, capului femural si corpurilor vertebrale decat la nivelul diafizei femurale, tibiei sau craniului.
Remanierea osoasa este mai intensa la majoritatea femeilor cu osteoporoza in postmenopauza, in atie cu grupe de varsta asemanatoare. Aceste diferente sunt si mai edente in atie cu femeile sanatoase in premenopauza, la care ratele de remodelare osoasa sunt mai scazute decat la femeile sanatoase in postmenopauza. Chiar la subiectii care au o resorbtie crescuta, formarea nu compenseaza deficitul. Cand diferenta dintre ratele formarii si resorbtiei se mentine, se ajunge la un punct critic, in care pierderea de substanta osoasa este atat de marcata, incat osul nu mai rezista solicitarilor mecanice la care este supus, rezultand fracturi. Aceasta situatie este mai edenta cand exista perforatii ale lamelor osului trabecular. in acest caz, modelul pentru formarea de os nou se pierde, iar pierderea osoasa este mai rapida, deoarece resorbtia osoasa continua, iar decuplarea cu formarea este si mai importanta. Osteoporoza dene de obicei o problema clinica dupa o fractura. Desi nivelul diminuarii masei osoase la care apar fracturi dupa traumatisme minime este variabil, densitatea minerala osoasa masurata prin DEXA este un excelent factor predictiv pentru riscul de fractura. Rezistenta oaselor, de exemplu a vertebrelor, depinde de "calitate\" (de ex. conexiunile trabeculare si aranjamentul retelei) si de densitatea minerala osoasa. De pilda, in osteoporoza exista o pierdere preferentiala a traveelor orizontale ale osului spongios din vertebre. Factori suplimentari, ca adaptarea sustinerii ligamentare si modificarile legate de varsta ale discurilor intervertebrale, influenteaza susceptibilitatea la fractura. Microfracturile sunt frecvente. La varstnicii cu osteoporoza, tulburarile zuale, auditive, neurologice sau ale functiilor intelectuale legate de varsta sau de tratamentele medicamentoase aduc contributii suplimentare in aparitia fracturilor.In cazul procesului de remaniere osoasa lamelara la adult, resorbtia predomina la suprafata corticoendostala. Remanierea patologica din osteoporoza urmeaza aceeasi regula; pierderea osoasa afecteaza osul spongios, osul cortical la suprafata endostala si osul intracortical, rezultand largirea catatii medulare si subtierea corticalei. Cum formarea de os la suprafata periostala continua cu teza lenta, diametrul osului nu scade, iar suprafata periostala isi mentine aspectul neted. in plus, osul spongios sufera de asemenea o resorbtie progresiva, unele trabecule fiind resorbite mai rapid decat altele, mai ales trabeculele orizontale din vertebre.
Pierderea osoasa legata de varsta debuteaza mai precoce la femei, iar evolutia sa este mai rapida, cu o tendinta de accelerare a pierderilor osoase inainte de menopauza. Nu se cunosc toate cauzele acestei pierderi osoase legate de varsta, dar s-au identificat cativa factori de risc. In general, femeile albe prezinta un risc superior celor din rasa neagra, situatie identica si la barbati. O explicatie a acestor diferente rasiale este ca masa osoasa la o anumita varsta este determinata partial de masa osoasa atinsa la maturitate. Incidenta mai scazuta a osteoporozei si fracturilor de sold la rasa neagra a fost atribuita unui continut mineral osos mai mare decat la rasa alba, in ciuda faptului ca formarea de os este mai scazuta la negri. Formarea si resorbtia fiind de obicei cuplate, iar masa osoasa fiind crescuta, se poate deduce ca si resorbtia de os (si turnoverul sau) este mai redusa. Subiectii cu osteoporoza au mai frecvent o masa musculara mai redusa si o greutate corporala in medie mai scazuta. Pacientii cu imobilizare totala la pat si astronautii in
alimentar le prezinta pentru creier" class="alin2">regim de microgratatie pot pierde aproximativ 1% din masa lor osoasa in fiecare luna. Exercitiul fizic are un efect benefic in conservarea masei osoase. Faptul ca accelerarea pierderii osoase coincide cu menopauza la unele femei, iar menopauza prematura postchirurgicala favorizeaza o osteoporoza prematura, sugereaza ca estrogenii joaca un rol major in prevenirea pierderii osoase. La femeile cu osteoporoza, incidenta fumatului este, de asemenea, mai mare; tutunul ar putea afecta direct remanierea osoasa sau ar putea avea efecte secundare asupra functiei ovariene. Consumul in exces de alcool, care poate conduce la diminuarea formarii de os, este de asemenea un factor de risc pentru osteoporoza. Ingestia de calciu alimentar in primele trei decenii de ata influenteaza masa osoasa maximala definitiva. Si ingestia de calciu din perioada etii adulte are in mica masura efect asupra masei osoase si riscului de fractura. Incapacitatea de sinteza a unor cantitati adecvate de la,25-dihidroxitamina D [1,25(OH)2D] poate juca un rol in scaderea absorbtiei de calciu, posibil prin diminuarea sensibilitatii 25(OH)D-la-hidroxilazeilaparathormon sau prin perturbarea actitatii 25(OH)D-la-hidroxilazei renale.
Factorii genetici influenteaza masa osoasa. Astfel, la gemenii monozigoti, aproximativ 80% din variatia masei osoase legata de varsta poate fi atribuita unei baze genetice. Cateva studii sugereaza ca prezenta unui polimorfism specific (notat b si B) al receptorului taminei D se coreleaza cu densitatea minerala osoasa in unele populatii; in mod specific, genotipul homozigot bb este asociat cu o densitate minerala osoasa la nivel lombar si femural mai ridicata in atie cu genotipurile Bb si BB. Alte locusuri genetice influenteaza probabil de asemenea si rezistenta osoasa.
Efectul carentei de estrogeni asupra cresterii resorbtiei osoase mediate de osteoclaste pare sa fie corelat cu unele citokine produse local. Monocitele din sangele periferic al pacientilor cu osteoporoza secreta mai multa interleukina 1 (IL-l), iar la femeile cu osteoporoza postmenopauza, productia crescuta de IL-l poate fi inhibata prin tratament cu estrogeni. IL-l si alte citokine, cum ar fi factorul de necroza tumorala-a (TNF-a ) stimuleaza productia de IL-6 de catre osteoblaste si alte celule mezenchimale. IL-6 este probabil cea mai importanta citokina implicata in cresterea recrutarii de osteoclaste, care este trasatura cea mai frecventa a remanierii osoase patologice din osteoporoza postmenopauza. Desi osteoporoza este unul din semnele sindromului Cushing, nu s-a silit daca steroizii suprarenalieni ar avea un rol in osteoporoza asociata cu menopauza sau cu varsta inaintata.
Un aport excesiv de valente acide, cum este cazul unui regim alimentar hiperproteic, poate contribui la "disolutia\" osului, in incercarea de tamponare a excesului acid. Acidoza poate de asemenea sa creasca direct functia osteoclastelor. Utilizarea prelungita de heparina ca anticoagulant este de asemenea asociata cu osteoporoza, iar in tro, heparina potenteaza resorbtia osoasa. Subiectii cu osteoporoza au un numar crescut de celule mastocitare in maduva osoasa, susceptibile de a produce heparina si alte substante care moduleaza functia celulelor osoase. La pacientii cu mastocitoza sistemica apar arii de osteoporoza circumscrise sau difuze.
Dupa cum s-a mentionat inainte, remanierea osoasa este sub influenta fortelor mecanice. Raspunsul precoce la imobilizare, in cazul unui schelet normal, consta intr-o crestere a resorbtiei osoase, in timp ce formarea de os ramane normala sau scazuta; mai tarziu apare o crestere compensatorie a osteoformarii. In osteoporoza, imobilizarea tinde sa agraveze afectiunea prin cresterea dezechilibrului intre formare si resorbtie. Viata sedentara poate reduce solicitarile mecanice exercitate asupra scheletului si poate creste astfel tendinta la pierderi osoase.
CLASIFICARE
( elul 355-l) in anumite cazuri, osteoporoza este o trasatura a altei afectiuni, de exemplu in sindromul Cushing sau in cazul osteogenezei imperfecte ( modulul 348). in multe cazuri de osteoporoza, totusi, nu se manifesta nici o alta boala. Forma care surne la copii sau la adulti tineri de ambele sexe, avand o functie gonadica normala, este numita frecvent osteoporoza idiopatica, iar fiziopatologia acesteia, ca si a altor forme, nu este cunoscuta. Asa-numita osteoporoza de tip I se intalneste la un subgrup de femei in postmenopauza, cu varste intre 51 si 75 de ani si se caracterizeaza printr-o pierdere osoasa exagerata si accelerata a osului trabecular. Complicatiile comune sunt fracturile corpurilor vertebrale si ale extremitatii distale a antebratului. Resorbtia osoasa crescuta se poate insoti compensator de scaderea functiei glandei paratiroide. Asa-numitul tip II de osteoporoza se intalneste la o proportie mare de femei si barbati in varsta de peste 70 de ani si se asociaza cu fracturi de col femural, fracturi ale partii proximale a humerusului si tibiei si fracturi ale pelsului. Aceste zone scheletice contin atat os cortical, cat si os trabecular. Nivelurile circulante de parathormon (PTH) tind sa fie crescute. Ambele tipuri se caracterizeaza prin diminuarea nivelului circulant al 1,25(OH)2D.
MANIFESTARI CLINICE GENERALE
Desi osteoporoza este o afectiune difuza a scheletului, sechelele clinice majore constau in fracturi ale vertebrelor, pumnului, colului femural, humerusului si tibiei. Simptomele clinice obisnuite in fracturile corpilor vertebrali constau in dureri de spate si deformari ale coloanei vertebrale. Durerea se datoreaza de obicei tasarii vertebrei, in special in regiunea toracala si lombara, tipic are debut acut si iradiaza frecvent prin flanc spre abdomen. Un asemenea episod poate surveni dupa o anteflexie brusca, un efort de ridicare sau dupa sarituri, care pot parea netraumatizante; in unele ocazii nu poate fi corelat cu un traumatism. Durerea poate fi accentuata de cea mai mica miscare, cum ar fi simpla schimbare de pozitie in pat sau manevra Valsalva. Repausul la pat poate ameliora durerea temporar, pentru ca apoi sa reapara sub forma de crize de durata variabila. Iradierea durerii spre membrul inferior este neobisnuita, iar simptomele si semnele compresiei medulare sunt rare. Episoadele dureroase acute se pot insoti de distensie abdominala si ileus, atribuite unei
hemoragii retroperitoneale, dar favorizate si de utilizarea analgezicelor narcotice. Pot fi prezente si inapetenta si slabiciunea musculara. Episoadele dureroase dispar dupa cateva zile pana la o saptamana, iar dupa 4-6 saptamani pacientii pot renunta total la repausul la pat si isi pot regasi actitatile normale. Desi durerea initiala poate fi minima, bolnai pot acuza in zona fracturii senzatii iritante, profunde, surde si disconfort, aparute in contextul unui efort sau la schimbarile bruste de pozitie. Bolnai pot fi incapabili sa se aseze in pat, iar pentru a se ridica, trebuie sa se aseze pe o parte si apoi sa se sprijine. Majoritatea pacientilor constata disparitia durerii sau diminuarea ei intre episoadele de tasare vertebrala. Altii nu acuza episoade acute, dar se g de dureri de spate (dorsalgii) agravate de ortostatism sau de miscari bruste. Se poate gasi frecvent o sensibilitate anormala la nivelul proceselor spinoase si a cutiei toracice. Unii pacienti au si o afectiune asociata cum ar fi osteoartrita fatetelor articulare, care contribuie la fenomenele dureroase cronice.
Fracturile prin tasarea corpurilor vertebrale au topografie de obicei anterioara si produc o deformare in unghi, responsabila de micsorarea inaltimii vertebrei. Aceasta particularitate se intalneste mai frecvent in regiunea toracala medie unde poate sa nu se insoteasca de durere, dar sa determine o cifoza dorsala si exagerarea lordozei cercale, ceea ce duce la o gibozitate numita "ducala\" sau "de vaduva\". Modificarea posturii, cu accentuarea curburilor existente contribuie de asemenea la scaderea in inaltime. Scolioza este si ea frecventa. Durerile osoase difuze nu sunt frecvente, iar intre fracturi cei mai multi pacienti nu acuza dureri. Desi episoadele recurente de tasare vertebrala care agraveaza deformarea coloanei si pierderea in inaltime sunt frecvente, evolutia bolii la un anumit pacient nu este prezibila, putand exista perioade de mai multi ani intre fracturi. Fracturile de sold reprezinta complicatiile cele mai severe. Acestea pot apare in urma unui traumatism, cele mai multe rezultand dupa o cadere din pozitie ortostatica. Probabilitatea unei fracturi cu o anumita topografie este legata partial de zona unde densitatea osoasa este cel mai mult redusa, cum ar fi colul femural sau regiunea intertrohanteriana. Incidenta fracturilor de sold creste cu varsta la ambele sexe.
CARACTERISTICI RADIOLOGICEInaintea producerii fracturilor si tasarilor, la corpul vertebral osteoporotic se poate observa o scadere a densitatii
minerale osoase, o crestere a zibilitatii striatiilor verticale prin pierderea relativ mai importanta a trabeculelor orizontale si o accentuare a contururilor vertebrale. Forma biconcava a corpurilor vertebrale se accentueaza prin slabirea placilor subcondrale, prin micro-fracturi si prin expansiunea discurilor intervertebrale, rezultand asa numita vertebra "de cod\". Tasarea vertebrala produce de obicei diminuarea inaltimii partii anterioare a corpului vertebral si un aspect neregulat al corticalei anterioare (ura 355-l). Fracturile mai vechi prin tasare determina modificari reactive si osteofite ale marginii anterioare. Cea mai mare parte a tasarilor osteoporotice afecteaza regiunea toracica medie si inferioara si corpurile vertebrale ale zonei lombare superioare. Fracturi izolate ale unor corpuri vertebrale in zona T4 sau in regiunea superioara sugereaza o cauza maligna. Desi corticalele oaselor lungi pot fi subtiate prin excesul de resorbtie endostala, contururile lor externe sunt regulate, in contrast cu aspectele de resorbtie subperiostala tipice hiperparatiroidismului. Pseudo-fracturile sau striatiile Looser nu apar in absenta osteomalaciei, dar poate fi imposibil de diferentiat o osteoporoza de o osteomalacie numai pe argumente radiologice. in absenta fracturilor, radiografiile standard nu sunt indicatori sensibili ai pierderii osoase, deoarece nu pot detecta diminuari ale masei osoase sub 30%. Alte investigatii sunt necesare pentru a sili daca un anumit indid prezinta o scadere a masei osoase suficienta pentru a fi luat in considerare riscul de fractura. DEXA este o tehnica excelenta prin sensibilitatea sa, capacitatea de a examina integral scheletul, expunerea redusa la radiatii si durata scurta a examinarii. Pe langa aceasta si absorbimetria mono- sau bifotonica si tomografia computerizata cantitativa (TC) pot depista modificari minime (1-2%) ale densitatii
minerale osoase la nivelul colului femural si coloanei lombare.
EXAMENE DE LABORATOR
Concentratiile calciului si fosforului anorganic in sange sunt de obicei normale. O discreta hiperfosfatemie se poate observa la femeile dupa menopauza. Fosfataza alcalina este normala in cazurile necomplicate, dar poate creste dupa fracturi. Aproximativ 20% din femeile in postmenopauza cu osteoporoza au hipercalciurie. Indicii biochimici ai resorbtiei osoase sunt, in medie, crescuti. Dozarile imunologice prind excretia urinara a peptidelor ce contin legaturi incrucisate piridinolinice derivate din tipul I de colagen, cum sunt piridinolinele libere si totale, si a legaturilor incrucisate W-telopeptidice sunt mai performante decat dozarile hidroxiprolinei. Astfel de dozari, precum si dozarile serice ale fosfatazei alcaline specifice osului, osteo-calcinei si peptidelor de procolagen C-terminale, sunt deosebit de utile in monitorizarea efectelor terapeutice.
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Deoarece scaderea masei scheletice este o manifestare generala a inaintarii in varsta, este dificil de evaluat
radiologie diminuarea asimptomatica a densitatii osoase la femeile mai varstnice, mai ales cand lipsesc aspectul biconcav marcat al corpurilor vertebrale sau fracturile. Masurarea cantitativa a masei osoase este, totusi, un factor predictiv al unor itoare fracturi. in prezenta durerilor osoase insotite sau nu de fracturi si deformari, este important sa se sileasca prezenta sau absenta cauzelor cunoscute de osteoporoza enumerate in elul 358-l si, de asemenea, daca diagnosticul de osteoporoza este corect. Afectiuni maligne variate, mai ales mielomul multiplu, limfomul,
leucemia si carcinomul metastatic pot determina pierderi osoase difuze, in special de os trabecular, la nivelul coloanei vertebrale, chiar in absenta hipercalcemiei. Absenta anemiei, a cresterii tezei de sedimentare a eritrocitelor, a anomaliilor electroforezei proteinelor serice si a proteinuriei Bence Jones sunt utile pentru eliminarea unui mielom multiplu. Totusi, o
biopsie osoasa pe ac sau o aspiratie medulara pot deveni necesare in cazurile de osteoporoza severa cu fracturi. Histomorfometria cantitativa a probelor biopsice standard din creasta iliaca este un instrument de cercetare, disponibil in unele laboratoare de referinta. Probele biopsice osoase trebuie fixate corespunzator, nedemineralizate si incluse in plastic pentru eliminarea unei osteomalacii.
Aspectele radiologice de osteoporoza sunt obisnuite la pacientii cu hiperparatiroidism primar, care pot sa nu prezinte osteita fibroasa (leziuni litice discrete de marimi variate si resorbtie subperiostala) sau cresteri ale fosfatazei alcaline serice. Desi hiperparatiroidismul primar moderat asimptomatic nu este un factor major de risc in osteoporoza, el contribuie totusi la accelerarea pierderii osoase. Un aspect de hiperparatiroidism secundar poate fi prezent la unii varstnici cu osteoporoza de tip II sau in cazul unor afectari ale functiei renale, a unui aport alimentar de calciu inadecvat sau a scaderii absorbtiei intestinale de calciu. in probele osoase biopsice la acesti pacienti se poate observa un numar crescut de osteoclaste.
Osteomalacia poate mima osteoporoza sau se poate asocia cu aceasta, chiar daca semnele radiologice specifice de osteoma-lacie pot lipsi. Desi prezenta unor anomalii cum ar fi nivelurile scazute sau nedetecile de 25-hidroxitamina D [25(OH)D] si PTH, cu sau fara hipofosfatemie, sugereaza posibilitatea unei osteomalacii,
biopsia osoasa poate fi esentiala pentru diagnostic, dupa cum s-a mai discutat. Deoarece osteomalacia raspunde mai bine la tratament (de ex. tamina D in hipota-minozaD sau suplimente de fosfat in cazul depletiei fosfatice) decat osteoporoza, asemenea procedee diagnostice se justifica adesea. Deficitul subclinic de tamina D cu hiperparatiroidism secundar asociat poate fi mai frecvent la femeile varstnice decat se estima pana in prezent, iar tratamentul cu doze mici de tamina D3 (20 \\ig sau 800 UI pe zi) la femeile in post-menopauza poate reduce riscul fracturilor de col femural sau al altor fracturi nevertebrale.
La unii pacienti cu maladia et, unele imagini radiologice pot avea aspect pur litic si se pot confunda cu osteoporoza. Totusi, nivelurile crescute ale fosfatazei alcaline si excretia urinara crescuta de peptide continand legaturi incrucisate ale piridinolinei constituie cheia diagnosticului de maladie et. Tehnicile de scintigrafie cu izotopi osteofili nu sunt utile in
diagnosticul diferential in cazul fracturilor, deoarece fracturile produc o fixare preferentiala a izotopului. Totusi, in absenta fracturilor, focarele de hiperfixatie evoca o
tumora sau o maladie et la debut, mai ales daca sunt situate in partea periferica a scheletului.
OSTEOPOROZA IDIOPATICA
Osteoporoza idiopatica afecteaza barbatii tineri si femeile in premenopauza, fara a se fi gasit un factor etiologic precis. La acesti pacienti sunt prezente probabil afectiuni diferite care prezinta unele similitudini. Uneori osteoporoza apare la femei tinere in timpul sau imediat dupa sarcina. In astfel de cazuri se inregistreaza diminuari ale osului trabecular, masa osoasa putand ramane scazuta pentru mai multi ani. Mecanismul etiologic nu se cunoaste. Unii pacienti au niveluri scazute ale fosfatazei alcaline serice, dar nu atat de scazute incat sa permita diagnosticul de hipofos-fatazie. Tratamentul cu estrogeni nu este eficient. Pierderile de calciu si fosfor sunt probabil importante, iar alaptarea nu este recomandata la femeile cu osteoporoza, deoarece pierderile de calciu prin lactatie sunt apreciabile. Unii pacienti prezinta o afectiune similara cu formele moderate ale osteogenezei imperfecte, putand avea defecte ale genelor colagenului de tip I, desi lipsesc unele semne asociate ca istoricul familial, sclerele albastre si surditatea. Evolutia este variabila; desi episoadele recurente de fracturi sunt caracteristice, nu toti pacientii prezinta o deteriorare progresiva, la unii problemele clinice fiind benigne. Osteoporoza juvenila este o afectiune rara, cu debut obisnuit intre 8 si 14 ani si se caracterizeaza prin aparitia brutala de dureri osoase si fracturi dupa traumatisme minime. in multe cazuri, afectiunea este autolimitata, recuperarea producandu-se spontan in 4-5 ani.
EXCESUL DE GLUCOCORTICOIZI
Excesul de gluco-corticoizi nu pare sa fie implicat in patogenia osteoporozei idiopatice sau in tipurile I si II ale afectiunii. Osteoporoza este totusi frecventa in cadrul sindromului Cushing, atat endogen, cat si exogen, si progreseaza uneori rapid, mai ales la copii si la femeile peste 50 de ani. Pierderea osoasa este de obicei mai importanta in primele 6-l2 luni de tratament cu gluco-corticoizi, dar continua neintrerupt in cazul unui tratament cronic. Pierderea osoasa din hipercorticism este atribuita asocierii intre rata scazuta a formarii osoase (scaderea functiei osteo-blastice) si rata crescuta a resorbtiei osoase, reflectate in hipercalciurie, care insoteste cresterea frecventei de activare a unitatilor de remaniere osoasa. Acest ultim proces ar putea fi partial rezultatul unui hiperparatiroidism secundar indus de glucocorticoizi, desi nu se regasesc niveluri crescute de PTH circulant in toate cazurile. In tro, glucocorticoizii potenteaza totusi efectele PTH si 1,25(OH)2D asupra celulelor osoase. Glucocorticoizii diminua sinteza de colagen in numeroase tesuturi, cum o demonstreaza intarzierea cicatrizarii plagilor, subtierea tegumentelor, vergeturile si tendinta spre coloratie albastra a sclerelor. in unele afectiuni in care glucocorticoizii sunt administrati in doze farmacologice, cum ar fi poliartrita reumatoida, o tendinta la osteoporoza este prezenta anterior terapiei, iar efectele glucocorticoizilor asupra scheletului pot deveni mai pregnante in cursul evolutiei. Chiar doze scazute de glucocorticoizi pot accelera pierderea de os la femeile in postmenopauza si la barbatii afectati de poliartrita reumatoida. Nivelurile sanguine de 25(OH)D sunt normale sau usor scazute, iar cele ale meolitului 1,25(OH)2D sunt de obicei normale. Glucocorticoizii inhiba absorbtia intestinala a calciului prin actiunea directa, independenta de tamina D, asupra intestinului, dar nu apare osteomalacia. Odata cu osteoporoza ce s-a instalat la adultii cu sindrom Cushing, ea poate persista definitiv, chiar dupa controlarea excesului de glucocorticoizi. La copii totusi, ndecarea unui sindrom Cushing poate fi urmata de o considerabila ameliorare a statusului coloanei vertebrale, prin neoformarea osoasa endocondrala in jurul osului osteo-porotic, mai vechi, cu densitate scazuta. Asemanator, la adultii tineri, dupa tratamentul sindromului Cushing se observa cresterea masei osoase, cresterea nivelului seric al osteocalcinei (indicator al stimularii functiei osteoblastelor) si scaderea excretiei urinare a markerilor resorbtiei osoase. intreruperea administrarii glucocorticoizilor sau diminuarea dozelor prin administrarea alternativa la doua zile sunt importante pentru franarea pro-gresiunii osteoporozei. Steroizii anabolizanti nu sunt eficienti in aceasta directie. Deficitul absorbtiei intestinale a calciului se poate corecta prin administrarea de calcitriol [1,25(OH)2D3] in doze orale de 0,5-l [ig/zi, pe langa lg de calciu suplimentar pe zi. Asemenea scheme terapeutice, la care se adauga sau nu calcitonina (de ex: 400 Ui/zi intranazal), sunt eficiente pentru prevenirea pierderilor osoase induse de corticoterapie. Si meolitii taminei D, cum ar fi calcifediolul [25(OH)D] pot fi eficienti. Este importanta monitorizarea nivelurilor calciului din sange si urina, la intervale de 2-4 luni. In sindromul Cushing pot surveni fracturi spontane, asimptomatice ale coastelor si ramurilor ischiopubiene, chiar in absenta unei osteoporoze marcate a coloanei vertebrale. Aceste fracturi se consolideaza adesea partial, cu formarea unor calusuri exuberante in jurul unor zone de discontinuitate radiotrans-parente, amintind la prima vedere de pseudofracturile din osteomalacie. Daca ele apar pe radiografiile toracice suprapuse pe imaginea pulmonara, pot fi confundate cu noduli ce sugereaza tumori primitive sau metastatice.
INSUFICIENTA GONADICA Osteoblastele poseda receptori pentru estrogeni, acestia influentand celulele prin stimularea productiei de substante cu actiune anabolizanta asupra osului, cum este factorul de crestere I asemanator insulinei sau prin reducerea productiei de citokine caolice de catre osteoblastele si fagocitele mononucleare. La femeile in post-me-nopauza exista o carenta de estrogeni, iar administrarea lor in asemenea situatii reduce dezechilibrul balantei calciului si diminua excretia urinara a markerilor resorbtiei osoase. Estrogenii sunt extrem de utili pentru intarzierea pierderii osoase la femeile cu ovarectomie la varste tinere si in prevenirea instalarii osteoporozei dupa menopauza. Masa osoasa este diminuata de asemenea la atletele cu amenoree, cum sunt maratonistele. Acestea sunt in mod special predispuse la fracturile tibiale de stres. In cazul castrarii precoce, indiferent de sex, diminuarea masei scheletice produse de aceasta va spori pierderile osoase legate de inaintarea in varsta. Densitatea osoasa este de asemenea scazuta la femeile cu hiperprolactinemie si la barbatii cu hipogonadism de toate tipurile. De asemenea, estrogenii joaca un rol important in cresterea scheletului si in atingerea si conservarea maximului de masa osoasa, rol ilustrat de cazul unui barbat inalt, la care s-a constatat prezenta unei osteopenii severe, cu osteoporoza marcata si excretie urinara crescuta a markerilor de osteoresorbtie, lou asociat unei mutatii cu pierdere de functie la nivelul receptorului pentru estrogeni.
TIREOTOXICOZA La multi pacienti cu hipertiroidism, inclusiv forme usoare sau subclinice, resorbtia osoasa excesiva, uneori marcata si depasind-o pe cea a pacientilor cu osteoporoza obisnuita, poate fi asociata cu o excretie marita de calciu si fosfor prin urina si fecale. Resorbtia osoasa excesiva se insoteste obisnuit de o crestere compensatorie a formarii de os. Secretia de PTH este redusa, absorbtia intestinala a calciului este scazuta, iar nivelurile de 1,25(OH)2D sunt normale sau joase. Daca hipertiroidismul este de scurta durata, pierderile osoase nu au consecinte. La pacientii cu hipertiroidism cronic, totusi, mai ales daca este vorba despre femei dupa menopauza, aceasta pierdere osoasa accelerata dene semnificativa si este important de eliminat un hipertiroidism ca factor cauzator suplimentar al osteoporozei. Hipertiroidismul usor sau subclinic, datorat unor doze de substitutie excesive de levotiroxina, produce diminuari ale osului cortical mai ales la femeile cu deficit de estrogeni. Tratamentul pacientilor hipotiroidieni cu doze substitutive de levotiroxina scade masa osoasa pana la valorile gasite la indizii normali, iar dozele excesive de levotiroxina la acesti pacienti pot produce o pierdere osoasa accelerata. Desi la biopsia osoasa se pot vedea aspecte tipice de osteita fibroasa (lacune de resorbtie continand osteoclaste si stroma fibroasa), leziunile scheletice prezinta loul radiologie al osteoporozei.
ACROMEGALIA In acromegalie pot aparea o hipercal-ciurie si o negativare a balantei globale a calciului, la care se adauga uneori osteoporoza. La aparitia acesteia pot contribui panhipopituitarismul secundar si insuficienta gonadica asociata. La animalele adulte, hormonul de crestere diminua resorbtia endostala si stimuleaza formarea osoasa, de aceea pare improbabil ca hipersecretia de hormon de crestere in sine sa produca osteoporoza.
DIABETUL ZAHARAT Pacientii cu diabet zaharat, cu debut juvenil sau la varsta adulta, prezinta o diminuare a masei osoase. La unele serii s-a semnalat o crestere a incidentei fracturilor de sold, dar studiile pe grupe mari de diabetici nu au relevat anomalii ale meolismului calciului sau afectari osoase semnificative impuile cu certitudine diabetului.
CARENTA DE CALCIU SI MALABSORBTIA Un aport adecvat de calciu are un rol important in acumularea masei osoase maximale. Carenta de calciu nu este un factor major in patogenia osteoporozei idiopatice, senile sau postme-nopauza. Osteoporoza este totusi o afectiune asociata frecvent cu steatoreea, icterele obstructive prelungite, intoleranta la lactoza si deseori apare la pacienti dupa gastrectomie. Alti pacienti pot avea un defect specific al absorbtiei de calciu sau o adaptare inadecvata la o dieta saraca in calciu, prin lipsa cresterii fractiei de calciu absorbite din aportul alimentar, sau prin lipsa scaderii excretiei urinare a calciului. Se poate considera ca in asemenea situatii tamina D este utila pentru prevenirea osteomalaciei.
AFECTIUNI EREDITARE ALE TESUTULUI CONJUNCTIV in sens strict, afectarea osoasa din osteogeneza imperfecta este o osteoporoza ( modulul 348). Osteogenesis imperfecta este o afectiune heterogena clinic, genetic si biochimic. Tipul I de osteogeneza imperfecta este o forma cu transmitere autosomal dominanta, caracterizata printr-o fragilitate osoasa usoara sau moderata, sclere albastre si o surditate precoce. Frecventa fracturilor tinde sa se diminueze in jurul pubertatii si poate inregistra din nou o perioada cu incidenta crescuta la femeile dupa menopauza. Tipul II este o forma letala de afectiune perinatala. Tipul III se caracterizeaza printr-o fragilitate osoasa severa, deformari osoase progresive si sclere albe. in tipul IV, sclerele sunt albe, iar restul manifestarilor sunt similare cu cele ale tipului I. Indiferent de tip, multe cazuri de osteogeneza imperfecta au fost corelate cu mutatii la nivelul genelor COLI Al si COLI A2, care codifica tipul I de colagen. Este putin probabil, totusi, ca mutatiile din regiunea codificatoare a genelor colagenului de tip I sa aiba o importanta deosebita in controlul masei osoase la persoanele cu osteoporoza in postmenopauza. Osteoporoza apare si la pacientii afectati de homocistinurie, datorata deficitului de cistationinsintetaza, o boala autosomal recesiva asociata cu ectopie a cristalinului, deformari variate ale extremitatilor, retard mental, hipopigmentare a parului si pielii si tromb-embolisme. Diagnosticul se sileste prin edentierea homocistinei in urina. Homocistina are efecte asupra legaturilor incrucisate ale colagenului, dar nu se poate preciza cum homocistinuria produce osteoporoza.
