mediculmeu.com - Ghid medical complet. Sfaturi si tratamente medicale.  
Prima pagina mediculmeu.com Harta site Ghid utilizare cont Index medici si cabinete Contact MediculTau
  Ghid de medicina si sanatate  
Gasesti articole, explicatii, diagnostic si tratament, sfaturi utile pentru diverse boli si afectiuni oferite de medici sau specialisti in medicina naturista.
  Creeaza cont nou   Login membri:
Probleme login: Am uitat parola -> Recuperare parola
  Servicii medicale Dictionar medical Boli si tratamente Nutritie / Dieta Plante medicinale Chirurgie Sanatatea familiei  



Boli osoase metabolice
Index » Endocrinologie si metabolism » Boli osoase metabolice
» Rahitismul si osteomalacia

Rahitismul si osteomalacia


Share





Rahitismul si osteomalacia sunt afectiuni in care mineralizarea matricei organice a scheletului prezinta anomalii (elul 355-3). Rahitismul afecteaza scheletul in crestere; anomaliile de mineralizare afecteaza atat osul, cat si matricea cartilaginoasa a placii de crestere. Termenul de osteomalacie este rezervat adultului, la care cartilajul de crestere epifizar este inchis. Factorii care au drept rezultat rahitismul si/sau osteomalacia sunt: aportul alimentar inadecvat de tamina D, expunerea insuficienta la actiunea radiatiilor solare ultraolete avand ca rezultat geneza insuficienta a taminei D endogene, malabsorbtia intestinala a taminei D, anomalii ereditare sau dobandite ale meolismului taminei D, defecte ereditare ale receptorului pentru 1,25 (OH)2D in tesuturile tinta, acidoza cronica, defecte tubulare renale care produc hipofosfatemie sau acidoza, intoxicatia cu aluminiu si tratamentul cronic cu anticonvulsivante. in anomaliile tubulare renale, rahitismul si osteomalacia se instaleaza in ciuda unei functii intestinale normale, iar tratamentul lor cu tamina D in dozele uzuale folosite in rahitismul carential nu are rezultat. Aceste conditii patologice sunt desemnate cu termenul de rahitism tamino-D rezistent (sau refractar). Insuficienta renala, mai ales la copii si hemodializa cronica per se se asociaza de asemenea cu rahitism sau osteomalacie.



PATOGENIE SI HISTOPATOLOGIE
Pentru mineralizarea scheletului sunt necesare cantitati suficiente de calciu si fosfor la nivelul situsurilor de mineralizare. Si alti factori conditioneaza o mineralizare normala: integritatea functiilor meolice si de transport ale osteoblastelor si condrocitelor, matrice de colagen adecvata, posibil fosforilarea si alte modificari ale componentilor matriciali, concentratiile reduse ale substantelor inhibitoare ca agregatele de proteoglicani sau pirofosfatii anorganici. Nu s-a demonstrat vreo functie specifica in procesul de mineralizare pentru proteinele matriciale necolagenice (de ex. osteocalcina, osteonectina si fosfosialoproteinele) sintetizate de celulele osoase, desi ele sunt capabile sa fixeze ioni de calciu. in cartilaj, faza minerala initiala este constituita din cule extracelulare legate de membrana. Daca osteoblastul continua sa sintetizeze componente matriciale care nu pot fi mineralizate adecvat, vor aparea rahitismul si osteomalacia. Daca procesul de calcificare continua sa fie inadecvat, si sinteza de matrice organica (osteoid) se va diminua progresiv. La nivelul tesutului osos, se va constata o crestere a suprafetelor de formare acoperite de tesut osteoid incomplet mineralizat, o crestere a volumului si grosimii osteoidului (ultima sub 12-l4 \\im in mod normal) si o diminuare a frontului de calcificare sau mineralizare. Aceasta poate fi surprinsa pe sectiuni osoase nedemineralizate, prin examen in lumina fluorescenta dupa marcare cu tetraciclina ingerata in prealabil, sau cu coloratii specifice. Exista o diminuare marcata a tezei de apozitie a osului mineralizat. Sunt disponibile mai multe metode de masurare a grosimii marginilor osteoide si a frontului de calcificare. Pe sectiunile histologice colorate cu hemato-xilina-eozina zonele de tesut intens mineralizat apar olete sau albastre, iar marginile osteoide apar colorate in roz. O osteomalacie minima poate trece neobservata pe probele preparate de rutina, pentru elucidarea diagnosticului fiind necesare sectiuni fine (3-5 \\in\\), nedecalcificate, colorate de exemplu cu tricrom Goldner (ura 355-2). Rahitismul este caracterizat, de asemenea, printr-o mineralizare inadecvata a matricei cartilajelor de crestere epifizare. Calcificarea regiunilor interstitiale ale zonelor hipertrofice este defectuoasa, grosimea cartilajului de crestere este marita, coloanele celulelor cartila-ginoase (de obicei perfect ordonate) sunt dezorganizate si apare o deformare cupuliforma a epifizelor. Oasele afectate de rahitism sunt frecvent incapabile sa suporte solicitarile mecanice obisnuite si tind sa se deformeze prin curbare. Daca rahitismul ramane netratat, cresterea cartilajelor de conjugare este incetinita, iar lungimea finala a oaselor lungi poate diminua.
Nu s-a silit daca tamina D, printr-unul din meolitii sai, exercita un efect direct important asupra mineralizarii atata timp cat exista cantitati suficiente de ioni minerali. Rolul sau esential, dupa conversia in 25(OH)D si apoi in 1,25(OH)2D, este de a adapta si a creste absorbtia ionilor de calciu din lumenul intestinal si, posibil, de a stimula diferentierea celulelor stern in sensul formarii osteoclastelor. Carenta meolitilor acti ai taminei D conduce la scaderea absorbtiei intestinale a calciului si la diminuarea mobilizarii calciului din os, rezultand o hipocalcemie. Aceasta stimuleaza sinteza si secretia de PTH si hiperplazia glandelor paratiroide. Concentratia circulanta crescuta de PTH tinde sa creasca calcemia spre valori normale si mareste clearance-ul renal al fosfatilor, care va duce la hipofosfatemie. Cand concentratia fosforului in lichidele extrace-lulare scade sub un prag critic, mineralizarea nu mai isi poate urma cursul normal. In carenta severa de tamina D, calcemia nu poate fi mentinuta in limite normale, iar forta motrice a mineralizarii diminua suplimentar. Absenta unui meolit al taminei D, cum este 24,25(OH)2D, care actioneaza direct asupra scheletului, ar putea de asemenea sa joace un rol in tulburarea de mineralizare caracteristica rahitismului si osteo-malaciei.
Depletia de fosfati poate ea insasi sa determine o osteomalacie, cum este cazul la pacientii care consuma cantitati mari de antiacide neresorbabile si la persoanele cu pierderi renale excesive de fosfati, datorita diminuarii reabsorbtiei tubulare. De obicei, nu exista hiperparatiroidism secundar la acesti pacienti. Hipofosfatemia per se induce defecte de mineralizare, in ciuda actiunii sale de crestere a actitatii 25(OH)D-la- hidroxilazei renale, dar nu poate fi incriminata in toate tulburarile cauzatoare de osteomalacie enumerate in elul 355-3. De exemplu, in insuficienta renala cronica, nivelurile plasmatice ale fosfatului nu sunt diminuate, ci cresc. In mod similar, nivelurile fosforului plasmatic nu sunt scazute la sugarii si copin cu osteomalacie secundara unei hipofosfatazii, o insuficienta ereditara a fosfatazei alcaline. La unii pacienti cu insuficienta renala, osteomalacia este asociata cu o acumulare osoasa de aluminiu, care este probabil responsabila de aparitia defectului de mineralizare.


ASPECTE CLINICE

Manifestarile clinice ale rahitismului sunt rezultatul deformarilor scheletice, predispozitiei la fracturi, slabiciunii, hipotoniei si tulburarilor de crestere. In cazurile extreme de rahitism carential tamino-dependent, hipocalcemia poate determina tetanie care, atunci cand este severa, se poate insoti de spasm laringian si convulsii. La sugari si copii mici, manifestarile constau in apatie, iriilitate, adesea o hipotonie profunda si slabiciune musculara. Pe masura ce boala progreseaza, copin den incapabili sa mearga fara suport. La nivelul craniului apar o aplatizare anormala a oaselor parietale si o bombare a oaselor frontale. Bolta craniana isi pierde consistenta normala (cranioes), iar suturile pot fi anormal largite. Articulatiile costocondrale proeminente constituie "mataniile rahitice\", iar indentatiile ultimelor coaste la nivelul insertiei diafragmatice formeaza santul lui Harrison. Netratate, deformarile pelsului si extremitatilor progreseaza, cu o incurbare frecventa mai ales la nivelul tibiei, femurului, radiusului si ulnei. Fracturile sunt frecvente, eruptia dentara este adesea intarziata, iar anomaliile smaltului dentar sunt obisnuite.


Modul de prezentare a osteomalaciei la adult este de obicei mai insidios. Deformarile scheletice pot trece neobservate, iar manifestarile bolii subiacente pot domina loul clinic, cum este in cazul carentei de tamina D la adultul cu boala celiaca. Simptomele, cand apar, includ dureri osoase difuze si o sensibilitate osoasa. Durerile la nivelul soldului pot determina un mers antalgic. Slabiciunea musculara poate fi greu de diferentiat de miscarile ezitante cauzate de durerile osoase. Deficitul muscular proximal mimeaza deficitul din bolile musculare primare si este responsabil de asa-numitul mers "de rata\". Durerea si deficitul muscular pot retine bolnai la pat sau in fotoliu. La miopatie contribuie numerosi factori, printre care hiperparatiroidismul secundar. Miopatia se poate ameliora clinic prin tratament specific cu doze substitutive de tamina D in osteomalacia carentiala, prin suplimentare cu fosfati in hipofosfatemia renala sau prin corectia acidozei. Fracturi ale oaselor afectate se pot produce dupa traumatisme minime. Cand sunt afectate coastele, pot aparea deformari severe ale cutiei toracice, iar tasarile vertebrale pot determina diminuarea taliei.
ASPECTE RADIOLOGICE in cazul rahitismului, anomaliile radiologice sunt mai edente la nivelul cartilajului de crestere epifizar, care prezinta o grosime crescuta si o deformare in cupa, iar versantul metafizar are contur flou, datorita calcificarii reduse a zonei hipertrofice si mineralizarii insuficiente a osului primar spongios. Reteaua trabeculara metafizara este anormala, corticalele diafizare pot fi subtiate, iar axul osului poate fi incurbat.In cazul osteomalaciei, scaderea densitatii osului se asociaza de obicei cu rarefierea trabeculelor si subtierea corticalelor. Modificarile radiologice pot fi greu de distins de cele ale osteoporozei. Contururile trabeculelor pot fi estompate, dand nastere unui aspect omogen de sticla mata. Semnul specific care sugereaza osteomalacia este prezenta unor benzi radio-transparente de cativa milimetri pana la cativa centrimetri in lungime, de obicei orientate perpendicular pe suprafata osoasa. Ele apar frecvent in special pe fata interna a femurului, mai ales in proximitatea colului femural, in pels, pe marginea externa a scapulei, in partea superioara a peroneului si la nivelul metatarsienelor (urile 355-3 si 355-4). Aceste benzi radio transparente, numite pseudofracturi sau striatiile luiLooser isi au sediul mai frecvent in zonele unde arterele importante traverseaza osul si au fost atribuite stresului mecanic datorat pulsatiilor arteriale. Pe scintigrafiile osoase, pseudofracturile apar ca focare hiperfixante. Eroziuni subperiostale de-a lungul corticalelor diafizare se pot observa uneori in hiperpara-tiroidismul secundar.
La pacientii cu afectiuni tubulare renale, mai frecvent decat la cei cu carente de tamina D, se poate observa o crestere a densitatii osoase si mai rar scaderea acesteia, la care se adauga o crestere importanta a grosimii corticalelor si trabeculelor osului spongios. in ciuda cresterii masei de tesut osos raportata la unitatea de volum, trabeculele sunt acoperite cu borduri osteoide ingrosate, tipice pentru osteomalacie. Constatari similare se pot observa la pacientii cu insuficienta renala cronica. Cauza hiperostozei este necunoscuta; arhitectura osului este anormala, predispunand la fracturi dupa traumatisme minime.
ANALIZE DE LABORATOR Modificarile in concentratiile serice ale calciului, fosforului anorganic, 25(OH)D si 1,25(OH)2D variaza in functie de afectiunea in cauza ( modulul 353). in carenta de tamina D, prin insuficienta aportului alimentar, a expunerii la soare sau prin malabsorbtie intestinala, nivelurile calcemiei sunt normale sau scazute, in timp ce nivelurile fosforului si 25(OH)D sunt scazute constant, ultimul fiind de obicei sub 20 nmol/1 (8 ng/ml) in functie de metoda de dozare. Dimpotriva, nivelurile de 1,25(OH)2D pot fi normale sau crescute datorita hiperparatiroidismului secundar. in final, nivelurile 25(OH)D pot scade atat de mult incat sa nu mai existe suficient substrat pentru 25(OH)D-la-hidroxilaza renala, iar atunci va scadea si nivelul seric al 1,25(OH)2D. La adulti, limita inferioara a concentratiei fosforului seric este de aproximativ 0,9 mmoli/1 (2,8 mg/dl); la copii, limita inferioara a normalului este mai ridicata, de 1,3-l,5 mmoli/ 1 (4-4,5 mg/dl). in cazul depletiei severe de tamina D, hipocalcemia poate fi atat de importanta incat sa determine tetanie. Hiperparatiroidismul secundar genereaza o acidoza moderata si aminoacidurie neselectiva. De regula, pacientii cu afectiuni tubulare renale au niveluri normale ale calcemiei si hipofosfatemie. Alte constatari de laborator, cum sunt glucozuria, aminoaciduria, acidoza si hipouricemia, reflecta perturbarea in grade variabile a functiei tubului proximal sau reprezinta manifestari ale bolii subiacente (de ex. scaderea in plasma a ceruloplasminei in boala Wilson, anomalii ale imunoglobulinelor in mielomul multiplu). in insuficienta renala cronica, hiperfosfatemia si hipocalcemia se insotesc de niveluri normale de 25(OH)D si niveluri scazute de 1,25(OH)2D. in sindromul nefrotic, nivelurile serice ale 25(OH)D pot fi scazute in primul rand datorita pierderilor urinare ale fractiei proteice legate de 25(OH)D. in hipofosfatazie, nivelurile serice ale fosforului sunt, de asemenea, normale sau crescute. O excretie urinara crescuta a markerilor resorbtiei osoase surne atunci cand un hiperparatiroidism secundar sau o resorbtie osoasa crescuta se adauga tulburarii de mineralizare. Nivelurile fosfatazei alcaline in plasma sunt de obicei crescute in rahitism si osteomalacie, dar forme de osteomalacie tipica, chiar severa, mai ales cele datorate tubulopatiilor, se pot insoti de niveluri normale sau usor crescute la limita superioara. Aceste niveluri enzimatice pot creste la inceputul tratamentului.
CARENTA ALIMENTARA DE VITAMINA D SI SINTEZA ENDOGENA INSUFICIENTA Cele mai multe alimente nesuplimentate cu tamina D contin cantitati de tamina D insuficiente pentru prevenirea rahitismului la copin in crestere sau a osteomalaciei la adultii ce traiesc in mediul urban in zone temperate. Cum s-a discutat in modulul 353, in absenta suplimentarii, tamina D trebuie sintetizata endogen prin actiunea radiatiilor ultraolete asupra precursorului 7-dehidrocolesterol din piele. Multi factori diminua formarea taminei D3 din precursorul sau: pigmentatia melanica importanta, hiperkeratoza, utilizarea ecranelor solare, limitarea expunerii corpului, oblicitatea radiatiilor ultraolete mai ales iarna si factori atmosferici, cum este smogul, care scade penetrarea radiatiilor solare ultraolete. De cand suplimentarea laptelui si utilizarea preparatelor de tamina D la sugari se fac de rutina, carenta este rara in Statele Unite. Populatia infantila paupera, cu pielea pigmentata, traind in orasele suprapopulate din nord este mai susceptibila. De asemenea, subiectii in varsta, cu expunere solara insuficienta, in special cei constransi sa stea in casa sau cei din institutii de ingrijire care nu consuma lapte si nu primesc suplimente de tamina D, pot prezenta niveluri serice joase de 25(OH)D, hiperparatiroidism secundar si frecventa crescuta a fracturilor de sold. Absorbtia intestinala a taminei D este normala la varstnici.



PIERDERILE DE VITAMINA D SI MALABSORBTIA INTESTINALA

Osteomalacia poate aparea in cursul sindroamelor de malabsorbtie intestinala, cum sunt boala celiaca a adultului si enterita regionala. inaintea descoperirii, in unele din aceste cazuri, a intolerantei la gluten, boala celiaca era una din afectiunile cele mai frecvent asociate cu osteomalacia. Absorbtia taminei D, care se face de obicei prin chilomicroni, este perturbata in bolile ce determina steatoree, cum este obstructia biliara cronica. Pacientii cu o afectare colestatica hepatica sau cu obstructie biliara extrahepatica pot avea niveluri serice scazute de 25(OH)D si osteomalacie, datorate nu numai absorbtiei scazute de tamina D, ci si productiei hepatice insuficiente de 25(OH)D. Osteomalacia este mai putin frecventa in insuficienta pancreatica cronica. Pacientii care au suferit interventii chirurgicale pe stomac pentru ulcer peptic sau bypass gastric pentru obezitate pot de asemenea sa dezvolte osteomalacie, posibil datorita disfunctiei partii proximale a intestinului subtire. Si alti factori suplimentari pot contribui la osteomalacia bolnalor cu afectiuni ale intestinului subtire, ca diminuarea suprafetei de absorbtie sau diminuarea raspunsului celulelor intestinale la meolitii acti ai taminei D. in malabsorbtia intestinala si in carenta alimentara de tamina D apare de obicei un hiperparatiroidism secundar, care poate fi mai sever la pacientii care dezvolta o osteomalacie consecutiv unui bypass intestinal chirurgical. Unii pacienti cu carenta de tamina D, asociata de obicei cu malabsorbtia intestinala, au niveluri circulante normale de 1,25 (OH)2D, in ciuda nivelurilor scazute sau nedetecile de 25(OH)D. La acesti indizi, nivelurile normale de 1,25(OH)2D pot fi puse pe seama ingestiei suficiente de tamina D continuta in regimul alimentar de spital pentru productia de substrat 25(OH)D pentru la-hidroxilaza renala, a carei actitate este crescuta datorita hiperparatiroidismul secundar. La alti pacienti, nivelurile circulante de 1,25(OH)2D pot sa nu reflecte concentratiile disponibile la nivelul celu-lelor-tinta.

TULBURARI ALE METABOLISMULUI VITAMINEI D
Nivelurile serice de 25(OH)D sunt reduse in afectiuni hepatice parenchimatoase si obstructive, dar aceste observatii nu au fost corelate cu studii histologice cantitative ale osului. Pacientii care sunt tratati cu anticonvulsivante ca fenobarbital, fenitoin sau carbamazepina pot dezvolta rahitism sau osteomalacie. Problema este mai importanta la subiectii tratati cu mai multe medicamente anticonvulsivante, la cei imobilizati, internati sau institutionalizati. Modificarea de laborator cea mai importanta o reprezinta nivelul scazut sau nedetecil de 25(OH)D. Tratamentul cu tamina D (1.000 Ui/zi) va resili nivelul seric normal de 25(OH)D. Cum s-a discutat in modulul 353, medicamentele anticonvulsivante au multiple efecte asupra homeostaziei calciului.
Rahitismele tamino-D-dependente sunt doua afectiuni cu transmitere autosomal recesiva, care asociaza si rahitism ( si modulul 353). Manifestarile rahitismului tamino-D-dependent de tip I constau in hipocalcemie, hipofosfatemie, talie mica, deformari scheletice specifice rahitismului, hipoplazia smaltului dentar, frecvente cresteri ale actitatii fosfatazei alcaline serice, aminoacidurie neselectiva si hiperparatiroidism secundar. Nivelurile circulante de 1,25(OH)2D sunt scazute sau nedetecile. Tratamentul cu doze masive de tamina D sau doze mici de calcitriol corecteaza anomaliile biochimice constatate, induc regresia rahitismului si refac rata cresterii scheletului. Anomaliile se datoreaza mutatiilor care altereaza 25(OH)D-la-hidroxilaza renala. Prin analize genetice ale legaturilor, anomalia a fost localizata pe cromozomul 12ql4. Un tratament substitutiv cu calcitriol este necesar toata ata. Tipul II de rahitism tamino-D-dependent, numit si rezistenta ereditara la 1,25(OH)2D, are multe trasaturi clinice comune cu tipul I. Rahitismul debuteaza precoce, dar variaza ca severitate in functie de nucleul familial. Manifestarile distinctive sunt alopecia, care se poate dezvolta in primele luni de ata si multipli noduli si chisturi epidermice. Tipul II al afectiunii se datoreaza mutatiilor care altereaza structura si functia receptorului pentru 1,25(OH)2D. Diferite anomalii moleculare descrise la diferite familii investigate includ mutatii ce afecteaza legarea receptorului de ADN, mutatii care determina formarea unor molecule incomplete de receptor si mutatii care produc substitutia unui aminoacid in structura proteica. Aceasta afectiune a fost localizata, tot prin studiile legaturilor genetice, pe cromozomul 12, intr-un locus apropiat, dar diferit de cel al tipului I de rahitism tamino-dependent.
Anomalii ale meolismului taminei D, care nu au baza genetica, precum si osteomalacia, pot aparea la pacienti care au fost mentinuti cu alimentatie parenterala totala pe termen lung. Unii dintre acestia prezinta hipoparatiroidism secundar, dar acesta nu poate explica osteomalacia. Nivelurile serice de 25(OH)D sunt normale, desi nivelurile de 1,25(OH)2D pot fi scazute. S-au putut detecta cantitati mari de aluminiu in plasma, urina si tesutul osos, acesta putand juca un rol in geneza osteomalaciei in mod similar celui care ii este atribuit la pacientii cu insuficienta renala cu hemodializa cronica.
AFECTIUNI TUBULARE RENALE Rahitismul si osteomalacia apar in asociere cu o varietate de tulburari ale functiei tubului renal proximal. Aceste tulburari au in comun o crestere a clearance-ului renal al fosforului anorganic si hipofosfatemie, cu o rata a filtrarii glomerulare in limite normale. Clearance-ul crescut al fosfatului si hipofosfatemia consecutiva sunt de obicei defecte izolate, neinsotite de alte anomalii, in afara unei excretii urinare crescute de glicina (hiperglicinurie). Hipofosfatemia X-linkata (numita si diabet fosfat sau rahitism tamino-D\'-rezistent) este o afectiune cu transmitere dominanta X-linkata, caracterizata prin rahitism aparut la un copil corect alimentat, aparent sanatos. Cand copilul incepe sa mearga si sa-si sustina propria greutate, apar deformari ale membrelor inferioare care se agraveaza progresiv. Viteza cresterii liniare este la inceput normala, apoi incetinita. In numeroase cazuri se dezvolta niste tulburari particulare ale tendoanelor, ligamentelor si capsulelor articulare, caracterizate prin calcificari sau, mai probabil, osificari ale insertiilor tendoanelor, ligamentelor si capsulelor articulare (entesopatii). La unii pacienti, remisiunile spontane pot fi urmate de recidive la varsta adulta, de exemplu in timpul sarcinii sau a perioadei de lactatie. Hipofosfatemia se datoreaza unui defect de conservare renala a fosfatului, care la randul sau se datoreaza unei anomalii de transport a fosfatului prin membrana luminala a celulelor tubulare proximale renale, dar anomalia nu se poate datora unui defect intrinsec al transportorului sodiu-dependent al fosfatului, deoarece gena care codifica aceasta proteina este localizata pe cromozomul 5 si nu pe cromozomul X [un model al bolii umane apare la suse de soareci (Hyp) cu hipofosfatemie]. Pe baza analizei polimorfismului fragmentelor de restrictie in mai multe familii cu hipofosfatemie X-linkata, gena mutanta umana a fost localizata pe bratul scurt al cromozomului X (Xp 22.31). S-a identificat o gena candidata, notata PEX, care prezinta o omologie cu genele unei familii de endopeptidaze si la care, in familiile cu rahitism tamino-rezistent, s-au edentiat cateva mutatii, incluzand deletii, ferestre si defecte ale jonctiunilor de splicing. La subiectii afectati, nivelurile serice de 25(OH)D sunt normale, iar nivelurile de 1,25(OH)2D sunt normale sau scazute. In timp ce la indizii normali inducerea unei hipofosfatemii va conduce la stimularea 25(OH)D-la-hidroxilazei si la cresterea nivelurilor de 1,25(OH)2D, alterarea fluxului de fosfat in celula tubulara renala in cazul hipofosfatemiei X-linkate impiedica stimularea hidroxilazei. Astfel, nivelurile de 1,25(OH)2D, desi cu valori in limite normale, sunt prea scazute si deci inadecvate fata de depletia de fosfat. Defectul de mineralizare a scheletului se datoreaza pe de o parte concentratiei locale scazute de fosfat si pe de alta parte unui defect intrinsec al functiei osteoblastelor, probabil inrudit cu cel al celulelor tubulare renale. De aceea, un tratament eficient necesita atat o reincarcare cu fosfat prin administrarea unor cantitati mari de fosfat oral, cat si tratamentul cu calcitriol ( mai departe). Un asemenea tratament combinat corecteaza osteomalacia suprafetelor de os trabecular si defectele microscopice de mineralizare periosteo-citara si conduce la o relansare a cresterii in lungime. Pacientii cu deficit statural la debutul tratamentului par sa aiba cel mai nesatisfacator raspuns terapeutic prind cresterea staturala. Dupa ndecarea rahitismului, persista anomalii ale clearance-ului fosfatilor si hipofosfatemie, justificandu-se continuarea tratamentului medical. Dozele excesive de calcitriol trebuie etate, deoarece acestea au ca efect nefrocalcinoza si litiaza renala. La varsta adulta, pacientii cu hipofosfatemie X-linkata au frecvent pseudofracturi, artrite ale articulatiilor sacroiliace, ale pumnilor, genunchilor, soldului si picioarelor si o entesopatie marcata. Un alt tip de rahitism ereditar este denumit rahitism ereditar hipofosfatemie cu hipercalciurie. Poate fi prezenta o slabiciune musculara, care nu se intalneste in hipofosfatemia X-linkata. Acesti subiecti, a caror afectiune se transmite probabil autosomal recesiv au o calcemie normala, o hipofosfatemie si o importanta hipercalciurie absorbtiva; aceasta din urma dispare daca testul se face a jeun si reapare dupa o incarcare orala cu calciu. Nivelurile serice de 1,25(OH)2D sunt crescute, in contrast cu valorile normale sau scazute din hipofosfatemia X-linkata. Aceste cresteri ale 1,25(OH)2D seric reprezinta o reactie adecvata a 25(OH)D-la-hidroxilazei la depletia fosfatica. Reincarcarea fosfatica permite ndecarea leziunilor de rahitism.
Cazuri sporadice de hipofosfatemie au fost de asemenea descrise la adultii fara antecedente familiale, care prezinta ca manifestare predominanta o slabiciune musculara proximala ( si modulul 356). Acesti pacienti beneficiaza, de asemenea, cel mai mult de pe urma tratamentului combinat cu calcitriol si fosfor anorganic. Dupa cum s-a mentionat anterior, hiperparati-roidismul secundar este absent la cei mai multi dintre pacientii cu tubulopatii asociate cu rahitism si osteomalacie care nu au primit tratament.
La alti pacienti, tulburarea functiei tubulare poate fi mai extinsa, afectand (in afara fosforului) glucoza, potasiul, aminoacizii si acidul uric; variatele combinatii posibile se denumesc cu termenul de sindrom Toni-Debre-Fanconi. Forma completa a defectului tubular renal poate aparea sporadic sau familial. In unele cazuri, atingerea tubulara este doar o parte a unei afectiuni mai extinse, cum este boala Wilson si cistinoza. Sindromul Fanconi poate fi de asemenea o manifestare a mielomului multiplu, caz in care este atribuit efectelor toxice ale depozitelor de proteina Bence-Jones precipitate in tub. in mod similar, s-au putut observa o osteomalacie si o acidoza renala tubulara in sindromul Sjogren, cu o excretie urinara crescuta de beta2-microglobuline si de proteina de transport a retinolului. Acidoza care apare in defectele tubulare proximale poate de asemenea sa joace un rol in dezvoltarea unei osteoma-lacii, posibil prin alterarea meolismului taminei D sau al transportului renal al calciului si fosforului. Aceasta explica osteomalacia care insoteste acidoza hipercloremica a anastomo-zelor uretero-colice.



Tipareste Trimite prin email



loading...








Adauga documentAdauga articol scris

Copyright © 2008 - 2019 : MediculTau - Toate Drepturile rezervate.
Reproducerea partiala sau integrala a materialelor de pe acest site este interzisa, contravine drepturilor de autor si se pedepseste conform legii.

Termeni si conditii - Confidentialitatea datelor


  Sectiuni Endocrinologie si metabolism:


 
Fa-te cunoscut!
Invitatie Online - promoveaza produse medicale

Promoveaza! firme, clinici, cabinete medicale. Locul ideal sa spui si la altii ca existi.

 

Creaza cont si exprima-te

vizitatorii nostri pot fi clientii tai