incheiem prezentarea ulcerului duodenal din punct de vedere al patologiei chirurgicale prin descrierea complicatiilor acestei boli.
Hemoragia
Sangerarea apare relativ frecvent in evolutia ulcerului duodenal si reprezinta principala cauza de mortalitate datorata bolii ulceroase. Hemoragia digesti superioara in general este produsa in 80% din cazuri de un ulcer.
Incidenta manifestarii hemoragice a ulcerului duodenal nu este influentata de medicatia moderna antiulceroasa. Riscul de aparitie a sangerarii la bolnavul neoperat sau netratai timp indelungat se situeaza la aproximativ 35% din cazuri. Nu sunt rare cazurile la care boala prezinta hemoragia ca manifestare clinica initiala, iar cazurile care au deja in evolutie un episod hemoragie au risc crescut de repetare a complicatiei (12).
Erodarea unui s situat in submucoasa, la nivelul peretilor sau fundului craterului pot determina o fistula sculara cu sangerare masi. Vasele mari interesate cel mai frecvent de perforatie sunt artera gastroduodenala si artera pilorica (5). Alt mecanism de sangerare poate surveni la nivelul portiunii de mucoasa congesti periulceroasa sau a mugurilor de tesut de neoformatie de la baza ulcerului.
Hemoragiile importante se manifesta clinic prin melena si hematemeza ce apar ca unic simptom sau asociate, in functie de debitul si rapiditatea instalarii hemoragiei. Melena apare ca unica manifestare in cazul unei
hemoragii moderate si mai lente. Aspectul scaunului este caracteristic si incon-fundabil - negru, lucios, neformat, cu miros special. Hematemeza apare in
hemoragiile abundente si recente precum si in cele mai vechi, dar moderate. Hematemeza cu sange proaspat sugereaza o hemoragie severa care se acumuleaza si destinde peretii stomacului stimuland rsatura (5). Tot in cadrul sangerarilor masive se pot elimina cheaguri si sange proaspat si prin scaun, datorita efectului de stimulare a peristaltismului intestinal prin iritarea mucoasei.
Semnele clinice generale ale hemoragiei digestive superioare prin
ulcer duodenal sunt cele comune oricarei sangerari: paloare, transpiratii, lipoti-mie, agitatie, sete, hipotensiune si tahicardie. Ultimele doua elemente pot constitui repere pentru aprecierea evolutiei hemoragiei si a continuitatii ei. Astfel,
tensiunea arteriala maxima sub 80 mmHg, tensiunea arteriala minima crescuta (consecinta soconstrictiei) si puls de amplitudine mica in orto-statism au semnificatia unei hemoragii grave (5).
Elemente paraclinice, cum sunt hematocritul si numarul de hematii sunt de asemenea parametri utili pentru diagnostic, dar si pentru aprecierea gravitatii hemoragiei: hematocritul cu lori sub 30% si numarul de hematii sub 3 milioane pe mm3 sunt considerate semne de sangerare mare. Hemoragia care continua se identifica prin persistenta si agrarea semnelor clinice sub tratamentul corect administrat precum si prin repetarea hematemezei si melenei (5).
Pentru diagnosticul hemoragiei, la toate aceste manifestari clinice se adauga explorarea paraclinica esentiala care este endoscopia gastro-duodenala. Metoda permite localizarea sursei de sangerare prin vizualizarea leziunii la aproximativ 90% din cazuri, leziune care prezinta semne sugestive pentru sangerare recenta - cheag aderent - sau chiar permite evidentierea sangerarii active - difuze sau jet arterial in caz de fistula sculara. Diagnosticul diferential al hemoragiei prin
ulcer duodenal se face cu afectiunile ce se manifesta de asemenea prin HDS: ruptura de rice esofagiene (a doua cauza ca frecventa in etiologia HDS),.ulcer gastric, ulcer esofagian, gastrita erozi,
tumori gastrice maligne si benigne, ulcer de stres, ampulom -terian, hernie hiatala, sindrom Mallory-Weiss (5, 7).
Tratamentul medical
Tratamentul medical are o mare importanta, obiectivele sale principale fiind reechilibrarea hidro-electrolitica a bolnavului si tentati de a opri san-gerarea. Se introduce o sonda naso-gastrica pentru ecuarea continutului stomacului (ofera date asupra cantitatii de sange pierdute si a opririi sau continuarii hemoragiei). Multi autori recomanda spalaturi repetate cu ser alcalinizat rece pe aceasta sonda. Reechilibrarea hidro-electrolitica se face in functie de pierderile constatate,
transfuzia fiind recomandata daca hematocritul scade sub 25% (6).
Tratamentul medicamentos cuprinde in mod obligatoriu antisecretorii injecile - Zantac (antagonist de receptori H2), administrat intravenos la interl de 6 ore (4 fl./24 ore) sau Losec (Omeprazol) 1 fi. in doza unica/24 ore. Terapia hemostatica cu vitamina K, Venostat, Adrenostazin, EAC si Calciu este folosita pe scara larga, eficienta ei fiind mai mare in sangerarile din se de calibru mic. Introducerea de trombina in stomac prin sonda naso-gastrica nu a dat rezultatele asteptate (22).
Tratamentul endoscopic
Aparitia si folosirea endoscopiei ca metoda curenta de diagnostic a constituit un mare progres in diagnosticul si de multe ori si tratamentul ulcerelor hemoragice. Endoscopia poate determina locul si cauza sangerarii in peste 90% din cazuri (. 9) (12). Astfel, se poate determina faptul ca hemoragia este acti, punandu-se in evidenta un jet arterial sau, dimpotri, ca hemoragia s-a oprit - caz in care se vede craterul ulceros, acoperit de un cheag de sange. Endoscopic, tratamentul sangerarii se face prin termocoagularea sului sau selor care sunt deschise. Acest lucru se poate realiza prin fotocoagulare (laser), coagulare bipolara sau mono-polara (12, 17). And in vedere faptul ca in 70% din cazuri hemoragia se opreste prin tratament medical s-a propus ca hemostaza endoscopica sa fie folosita in unele cazuri selectionate: bolnavi cu insilitate hemodinamica, cei care necesita transfuzii repetate, cei peste 60 ani si cei cu tare asociate multiple.
Tratamentul chirurgical
Indicatiile tratamentului chirurgical sunt reprezentate de hemoragia cataclismica cu tendinta la soc hipovolemic, hemoragiile care se repeta necesitand transfuzii masive, cazurile care au mai prezentat episoade hemoragice in antecedente si bineinteles cazurile la care hemoragia continua sau reapare dupa tratamentul endoscopic. Obiectivele tratamentului chirurgical sunt oprirea hemoragiei si reducerea capacitatii de secretie a stomacului pentru a se obtine vindecarea ulcerului.
Pentru silirea locului si cauzei hemoragiei se face o antro-piloro-duodenotomie exploratorie care are antajul de a putea explora regiunea bulbului duodenal - sediul de electie al localizarii ulcerelor hemoragice, mai des pe peretele posterior, in cazul gasirii sursei de sangerare se face hemostaza "in situ\", urmata de sutura piloroplastica a inciziei, la care se asocia si o gotomie tronculara subdiafragmatica bilaterala. De asemenea tot in scop de tratament patogenic se poate asocia gotomiei tronculare si o bulbantrectomie cu ridicarea leziunii ulceroase. Trebuie spus insa ca inteventia chirurgicala este urmata de o mortalitate postoperatorie care se situeaza in jurul a 10% din cazuri (12).
Perforatia
Riscul de complicare a ulcerului duodenal prin perforatie este de aproximativ 10% in afara tratamentului medicamentos, dar apare foarte rar la bolnavii care urmeaza tratament de intretinere timp indelungat.
Perforatia in marea cavitate peritoneala apare in aproximativ 5% din cazurile de ulcer perforat (13) si complica de obicei leziunea situata pe fata anterioara a duodenului. Tabloul clinic este dramatic cu
durere mare si brusc survenita in epigastru. Scurgerea continutului gastric in cavitatea peritoneala de-a lungul spatiului latero-colic drept poate determina deplasarea sediului durerii maxime catre flancul si fosa iliaca dreapta. Durerea devine rapid generalizata, exprimand de fapt instalarea rapida a peritonitei generalizate. Inflamatia peritoneala este initial de cauza pur chimica, dar se transforma apoi in peritonita bacteriana, datorita germenilor din lumenul digestiv. Semnele generale sunt cele ale peritonitei: febra, tahicardie, paloare, respiratie superficiala, semne de deshidratare; zgomotele intestinale sunt reduse datorita ileusului, iar la palpare se percepe contractura generalizata a musculaturii abdominale, dar cu intensitate maxima supraombilical. Abdomenul este imobil cu respiratia, iar la percutie se poate identifica disparitia matitatii hepatice datorita pneumoperitoneului. Tuseul rectal determina durere vie la palparea fundului de sac Douglas sau percepe o bombare a acestei zone.
Aceste semne de
abdomen acut se estompeaza dupa cate ore, abdomenul devine destins contractura musculaturii abdominale se atenueaza, iar aspectul general al bolnavului este caracteristic starii de soc. Paraclinic se produce leucocitoza moderata, hemoconcentratie si ulterior azotemie. Radiologie in ortostatism se obiectiveaza imaginea caracteristica aerica subdiafragmatica in forma de semiluna determinata de pneumoperitoneu (.1O). De asemenea endoscopia poate evidentia sediul perforatiei. Diagnosticul diferential al perforatiei prin
ulcer duodenal trebuie facut cu toate cauzele frecvente de
abdomen acut: pancreatita acuta, colecis-tita acuta, infarct entero-mezenteric, ocluzie intestinala, apendicita acuta.
O alta forma anatomo-clinica de perforatie este cea produsa in peritoneu inchistat preexistent, regiunea fiind blocata de aderente si de organele din jur - ficat, epiploon, colecist, colon. Clinic simptomatologia exprima constituirea unui abces subfre-nic, iar pneumoperitoneul lipseste (5). Reactia la perforatie a organelor din jur, care astupa orificiul aderand la el prin intermediul fibrinei, pot contura forma clinica de perforatie acoperita, caz in care pot exista si semne de pneumoperitoneu.
Perforatia ulcerelor situate pe peretele posterior al duodenului prin penetrare a organelor vecine realizeaza o alta forma anatomo-clinica, numita pene-tratie ulceroasa. Evolutia leziunii ulceroase in grosimea peretelui duodenal determina strabaterea sa in totalitate, cu constituirea unei reactii inflamatorii in jurul perforatiei care atrage aderenta organelor din jur: pancreas, cula biliara, coledoc, ficat, colon, mezocolon (5, 20). Penetratia intr-un organ cavitar poate constitui o fistula interna. Clinic penetratia determina permanentizarea durerii, care devine foarte intensa, iradiaza spre spate (cand afecteaza pancreasul), lateral sau spre flanc, in functie de organul afectat. Durerea nu mai cedeaza la tratamentul medicamentos specific. Examenul clinic poate identifica o zona de impastare in epigastru si hipocondrul drept, iar
radiologie se evidentiaza nisa care se continua cu zona de penetrare.
Tratamentul consertor
Tratamentul consertor se poate aplica in cazurile care se prezinta precoce la medic, cu o simptomatologie atenuata si la care examenul clinic nu gaseste semnele de
abdomen acut.
Tratamentul consertor a fost descris si aplicat pentru prima data de H. Taylor in 1945 si consta in principal din drenajul stomacului printr-o sonda naso-gastrica, antibioticoterapie cu spectru larg si hidratare parenterala. Scopul este acela de a permite acoperirea perforatiei. Metoda este greta de riscul aparitiei unor abcese intraabdominale (sub-hepatice sau interhepatofrenice) (6). in orice caz urmarirea unui astfel de bolnav trebuie sa fie foarte atenta pentru a surprinde aparitia semnelor de peritonita care necesita interventie chirurgicala imediata. Un alt risc pe care il incumba acest tratament este cel al diagnosticului eronat, ceea ce poate duce la evolutia spre agrare a aderatei cauze a suferintei bolnavului, cum ar fi de exemplu o apendicita acuta perforata atipica (6). Daca loul clinic se remite, sonda de aspiratie este suprimata dupa 4-5 zile, reluandu-se alimentatia si hidratarea orala.
Tratamentul chirurgical
Tratamentul chirurgical are caracter de urgenta, in serviciile in care este posibil, la cazurile cu debut recent (sub 6 ore) se poate tenta interventia celioscopica, metoda care permite sutura perforatiei cu epiploonoplastie. Trebuie de asemenea facuta o toaleta minutioasa a cavitatii peritoneale prin spalaturi abundente cu ser fiziologic. Tratamentul medical contine, in afara solutiilor perfuzabile, antibiotice si antisecretorii. And in vedere ca operatia nu are nici un efect asupra potentialului ulcerogen al bolnavului este necesara continuarea timp indelungat a tratamentului antiulceros.
Daca celioscopia nu este posibila sau nu este indicata, se recurge la interventia chirurgicala clasica, imediat ce diagnosticul a fost silit. Se practica o celiotomie mediana xifoombilicala, urmata de o explorare minutioasa a intregii cavitati peritoneale care sili sediul si caracterele perforatiei (supla, caloasa, sangeranda), precum si vechimea peritonitei. Tratamentul chirurgical fi adoptat in functie de mai multi parametri. Astfel, la bolnavii tineri, la care perforatia este de obicei supla sau reprezinta chiar primul simptom al bolii, este preferata sutura simpla cu epiploonoplastie. Aceasta interventie are scopul de a evita o mutilare care poate fi inutila and in vedere posibilitatile actuale de tratament medical al bolii ulceroase.
Aceeasi atitudine este indicata si la bolnavii rstnici, care prezinta tare asociate, sau la bolnavii cu o vechime a perforatiei mai mare de 48 de ore, de data aceasta scopul fiind de a micsora pe cat este posibil riscurile interventiei. Tratamentul medical cuprinde antibiotice cu spectru larg -administrate preoperator si continuate 4-5 zile post-operator - cefalosporine din generatia a lll-a si antisecretorii administrate parenteral, pana la reluarea nutritiei per os.In toate celelalte cazuri, interventia chirurgicala nu se limita numai la rezolrea complicatiei ci isi propune si tratamentul patogenic al bolii ulceroase. Majoritatea perforatiilor se afla pe fata anterioara a bulbului duodenal ceea ce permite efectuarea unei excizii a ulcerului, sectiunea interesand si inelul piloric, urmata de o sutura piloroplastica, la care se asocia fie o gotomie tronculara sub-diafragmatica fie o gotomie selecti. Vagotomia tronculara poate fi asociata cu o bulbantrectomie urmata de anastomoza gastroduodenala sau gastro-
jejunala, operatie preferata de majoritatea chirurgilor. Vagotomia supraselecti asociata suturii perforatiei nu a intrat in uzul curent.
Rezectiile gastrice 2/3 sunt din ce in ce mai putin agreate datorita mutilarii mari pe care o produc. Ele raman indicate in cazurile de asociere a ulcerului duodenal cu unul gastric. De asemenea in
ulcerele perforate pseudotumorale, a caror exereza este imposibila sau periculoasa, se executa o rezec-tie larga 2/3 de "exludere\" a ulcerului, care este suturat, si la care se adauga si o gotomie tronculara. De cate ori este posibil, majoritatea chirurgilor prefera refacerea continuitatii tubului digestiv printr-o anastomoza a bontului gastric cu duodenul.
Lajul peritoneului cu ser fiziologic cald este foarte important, operatia incheindu-se cu drenajul cavitatii peritoneale. Tratamentul cu antibiotice cu spectru larg (cefalosporine) incepe de asemenea preoperator si continua cel putin 4-5 zile postoperator.
