Tot mai mult in ultimii ani
ulcerul duodenal a devenit o boala care se vindeca prin tratament medical, tratamentul chirurgical fiind rezert complicatiilor (hemoragia, stenoza, perforatia si lipsa de raspuns la tratamentul medical). Obiectivele tratamentului chirurgical sunt reprezentate de realizarea unei hipoaciditati gastrice, ridicarea, cand este posibil, a leziunii ulceroase si asigurarea unui drenaj gastric cat mai apropiat de fiziologia normala.
Reducerea aciditatii gastrice se poate face prin interceptarea secretiei la nivel nervos (prin diverse tipuri de gotomie) sau prin combinarea efectelor gotomiei cu reducerea aciditatii printr-o rezectie limitata (bulbantrectomie). Reducerea aciditatii exclusiv prin rezectia larga a regiunii gastrinosecretante (antrul gastric) si a unei portiuni din corpul stomacului ce contine celule parietale secretante, asa numitele rezectii gastrice 2/3, realizeaza o mutilare care le face sa nu mai fie acceptate de majoritatea chirurgilor. Ele isi mai pastreaza indicatia in tratamentul ulcerului duodenal, doar pentru acele cazuri cand ulcerul nu poate fi rezecat (rezectii de excludere) si cand de obicei se asociaza si cu gotomie tronculara.
Astazi din ce in ce mai multi chirurgi prefera interceptarea secretiei nervoase prin diversele tipuri de gotomie sau a ambelor mecanisme secretorii prin asocierea unei rezectii limitate (bulbantrectomie) cu gotomia tronculara.
Vagotomia tronculara
Vagotomia tronculara se realizeaza prin sectiunea subdiafragmatica a ambelor trunchiuri gale. Efectul gotomiei asupra stomacului este hipoaci-ditatea, dar si denerrea motorie care aduce cu sine
tulburari de ecuare.
Din acest motiv este necesar sa se asocieze gotomiei tronculare o operatie care sa suprime functia sfincteruiui piioric si care poarta numele de piloroplastie. Dintre multiplele tipuri de piloroplastie care au fost descrise cea mai folosita este piloro-plastia Heineke-Mikulicz. Ea consta dintr-o sectiune longitudinala a peretelui anterior a antrului si duodenului 1 (cate 2 cm de fiecare parte a pilorului), urmata de sutura transversala, ceea ce face ca lumenul canalului piloric sa creasca considerabil (. 5). Mai sunt utilizate in practica si piloroplastiile descrise de Judd si Finney.
Tot ca operatii de "drenaj\" a stomacului asociate gotomiei tronculare au mai fost descrise gastro-duodenostomiile care realizeaza o anastomoza latero-laterala antroduodenala si gastrojejunostomia care realizeaza drenajul stomacului printr-o anastomoza antrojejunala care scurtcircuiteaza pilorul. De asemenea, Prof. Burlui a descris pilorectomia anterioara cu antroduodenostomie latero-laterala care are si antajul de a ridica leziunea ulceroasa.In afara gotomiei tronculare a mai fost descrisa si asa numita gotomie selecti, care sectioneaza toate ramurile gale ce merg la stomac prezernd pe cele care merg la ficat si ganglionii celiaci. Si acest tip de gotomie necesita o operatie asociata de drenaj gastric. Acest tip de operatie nu are foarte multi adepti. in ultimul timp s-a realizat pe cale laparoscopica o gotomie tronculara posterioara combinata cu o seromiotomie anterioara care denerveaza regiunile secretoare ale stomacului printr-o incizie seromusculara de-a lungul micii curburi pana la aproximativ 6 cm de pilor. in felul acesta se pastreaza inertia pilorului (22).
Vagotomia supraselecti
Sectioneaza numai
fibrele care inerveaza regiunea secretoare a stomacului (. 6). Sunt prezerte atat ramurile gale celiace si hepatice cat si cele care merg la regiunea antro-pilorica. Din acest motiv nu este necesar sa se asocieze gotomiei supraselective o operatie de drenaj gastric.
Prin aceasta tehnica sunt sectionate ramurile gale gastrice de la aproximativ 5 cm proximal de pilor, de-a lungul micii curburi a stomacului.
Vagotomia tronculara asociata cu bulbantrectomie
Este considerata ca fiind cea mai eficienta rianta de tratament chirurgical al ulcerului deoarece adauga la efectul denerrii pe cel al exerezei antrului gastric si bulbului duodenal care reprezinta sursa de gastrina\". in general, din prudenta, chirurgii realizeaza o rezectie gastrica mai intinsa decat o antrectomie pe care o denumesc hemigastrecto-mie. Aceasta interventie pare a avea cei mai multi adepti, fiind greta de cel mai mic numar de recidive.
Refacerea continuitatii digestive se realizeaza in functie de conditiile tehnice locale printr-o anastomoza gastro-duodenala termino-terminala (Paan-Bilroth I), de preferat datorita antajelor functionale ale pastrarii duodenului in tranzit. Se poate realiza si o anastomoza gastrojejunala termino-laterala (Bilroth II) cu mai multe riante, in functie de trecerea ansei anastomotice transmezocolic sau precolic si dupa modul de efectuare a anastomozei cu jejunul, folosind intreaga transa gastrica (Reichel-Polya) sau numai o portiune a ei (Hoffmeister-Finsterer) (. 7).
Interventiile chirurgicale pentru
ulcer duodenal realizeaza modificari ale fiziologiei stomacului, cu consecinte clinice benefice, dar si cu efecte nedorite. Astfel, gotomia reduce stimularea colinergica a celulelor parietale gastrice, precum si sensibilitatea lor la actiunea gastrinei si histaminei. Nu exista diferente noile intre rezultatele gotomiei supraselective fata de gotomia tronculara in ceea ce priveste
aciditatea restanta. Asocierea antrecto-miei cu gotomie tronculara determina o mai mare scadere a secretiei acide, la stimularea cu gastrina obtinandu-se un debit acid maxim redus cu 85% fata de nivelul preoperator.
Datorita gotomiei se instaleaza si o alterare a golirii stomacului, gotomia supraselecti inhiband relaxarea musculara mediata gal. Astfel pasajul alimentelor, mai ales lichide, in
duoden este accelerat, prin afectarea motilitatii regiunii proximale a stomacului. Golirea stomacului este mai rapida daca se practica asociat gotomiei si piloroplastie.
Alte efecte extragastrice ale gotomiei troncu-lare se refera la functia pancreatica, secretia exo-crina postprandiala fiind diminuata. De asemenea scade secretia de bicarbonat, enzime, secretia biliara, iar cula biliara se destinde.
