Duodenul al carui nume provine de la faptul ca lungimea sa este aproximativ egala cu 12 latimi de deget (30 cm) este partea cea mai larga, mai scurta si mai fixa a
intestinului subtire intinzandu-se de la pilor pana la flexura duodenojejunala de unde se continua cu jejunul. Organul are de obicei forma de potcoava sau a literei U, iar atunci cand este scurt a literei V, proiectandu-se in portiunea sa incipienta la nilul rtebrei L1, la dreapta liniei mediane, iar in portiunea sa terminala la stanga liniei mediane in dreptul rtebrei L2.
Potcoava duodenala avand curbura spre dreapta formeaza impreuna cu
pancreasul al carui cap il cuprinde in concavitatea sa o unitate morfo-functio-nala ambele organe fiind situate initial int/aperi-tonea! iar apoi in cursul vietii intrauterine evoluand spre o pozitie secundar retroperitoneala in cavitatea abdominala. intre peritoneul parietal posterior care acopera vasele mari si complexul duodeno-pancreatic situat anterior se interpune fascia de coalescenta duodeno-pancreatica Treitz.
Situatie. Duodenul este situat profund in cavitatea peritoneala corespunzand la nilul peretelui abdominal anterior regiunii ombilicale, epigastrului, hipocondrului si flancului drept. Proiectia parietala a duodenului se face intr-o zona delimitata superior printr-o orizontala ce trece prin varful coastelor VIII, inferior printr-o orizontala ce trece prin ombilic iar la dreapta si la stanga prin doua linii rticale situate la aproximativ 6 respectiv 3 cm de linia mediana.
Intersectia dintre linia orizontala superioara si linia rticala stanga corespunde proiectiei unghiului duodenojejunal. (4)
Subimpartire si traiect. Cadrul duodenal este subdivizat in 4 portiuni: superioara, descendenta, orizontala si ascendenta.
Prima portiune se intinde de la pilor pana la genunchiul sau flexura superioara si este formata la randul ei dintr-o zona proximala, mobila, intra-peritoneala, mai larga numita bulb duodenal si o zona distala fixa. Caracterul mobil al bulbului face ca directia acestuia sa varieze in functie de gradul de umplere a stomacului. Astfel daca
stomacul este gol bulbul duodenal are directie transrsala si orizontala continuandu-se in linie dreapta cu partea distala, fixa a primei portiuni. in schimb daca
stomacul este plin bulbul capata o directie antero-posterioara. Portiunea superioara se termina sub-hepatic in dreptul colului culei biliare, la acest nil duodenul facand o curba accentuata - flexura duodenala superioara - pentru a lua apoi o directie descendenta.
Portiunea descendenta are un traiect paralel cu marginea dreapta a coloanei rtebrale pana la nilul corpului rtebrei L4, unde duodenul face o a doua curba de data asta spre stanga numita flexura duodenala inferioara.
De la acest nil incepe portiunea orizontala, care trarseaza coloana de la dreapta la stanga intinzandu-se pana la nilul radacinii mezenterului de unde se continua cu portiunea ascendenta care urca paralel cu aorta si corpul rtebrelor L3 si L2 pana la nilul unghiului duodenojejunal (unghiul Treitz) de unde incepe intestinul mesenteric.
Raporturi. Partea superioara care masoara aproximativ 5 cm este cea mai mobila din ele fiind inlita aproape in intregime pe ambele fete de peritoneul derivat din cele 2 foite ale micului epi-ploon, exceptie facand o mica portiune situata in apropierea colului culei biliare avand na cava inferioara posterior. Bulbul duodenal care incepe imediat dupa pilor este portiunea cea mai larga a duodenului. El este legat superior de hilul hepatic prin intermediul ligamentului gastrocolic si inferior de
colonul transrs prin intermediul ligamentului duodeno-colonic.
Partea superioara este in raport anterior cu lobul patrat al ficatului si cu colecistul. Principalul raport posterior al acestei portiuni se realizeaza cu elementele pediculului hepatic: artera hepatica cu traiect ascendent, na porta situata posterior si la dreapta arterei si canalul coledoc, care, in portiunea sa retroduodenala de pe fata anterioara a nei porte coboara spre dreapta denind retro-pancreatic. Tot posterior se afla si artera gastro-duodenala din care porneste la nilul marginii inferioare a primei portiuni duodenale artera gas-tro-epiploica dreapta (18). Planul cel mai posterior este ocupat de na cava inferioara, care delimiteaza impreuna cu pediculul hepatic situat anterior si cu portiunea superioara a duodenului, situata inferior, foramen epiploicum (orificiul Winslow), prin care marea cavitate peritoneala comunica cu bursa omentala.
Inferior duodenul in aceasta portiune are raporturi cu capul pancreasului.
Partea descendenta are intre 8 si 10 cm in medie. Pe fata anterioara, in treimea medie, aceasta parte este intretaiata de radacina mezocolonului transrs care o subimparte intr-o portiune supra si alta inframezocolica. in etajul supramezocolic peritoneul parietal care acopera fata anterioara a lui D2 deriva, pe partea dreapta de pe fata anterioara a rinichiului drept, iar in partea stanga din peritoneul bursei omentale. in etajul inframezocolic duodenul descendent este acoperit de peritoneu derivat din foita dreapta a mezenterului (6). Deasupra mezocolonului transrs D2 are raporturi anterioare cu fata viscerala a lobului drept hepatic si cu fundul cole-cistului, iar inframezocolic cu ansele jejunale, iar spre dreapta cu colonul ascendent si cu unghiul drept colonie.
Spre stanga duodenul descendent are raporturi cu capul pancreasului pe care il inconjoara si de
care este fixat intim prin tracturi conjuncti, vase si nervi. Tot la stanga lui D2 se gaseste coledocul in portiunea sa retropancreatica coborand oblic spre dreapta printr-un sant sau, alteori, canal sapat in parenchimul capului pancreatc (16). La nilul regiunii postero-mediale a treimii mijlocii a lui D2 coledocul fuzioneaza in peretele duodenal cu duo-tul pancreatic principal (Wirsung) formand ampula hepato-pancreatica (Vater), care se deschide in
duoden la nilul papilei duodenale mari (18). Posterior duodenul descendent are raporturi prin intermediul fasciei de coalescenta Treitz cu partea mediala a fetei anterioare a rinichiului drept, pediculul renal drept de care este fixat prin tesut areoiar lax (6), suprarenala dreapta si na cava inferioara.
Portiunea orizontala - preaortica - variaza foarte mult in lungime, ea lipsind practic cand duodenul are forma de "V\" in timp ce atunci cand duodenul are forma clasica de "U\" ea masoara aproximativ 6-7 cm incepand la dreapta rtebrei L4, pentru ca apoi sa trarseze coloana rtebrala de la dreapta la stanga avand o directie usor ascendenta in dreptul marilor vase si terminandu-se imediat la stanga aortei abdominale de unde incepe portiunea ascendenta. (6, 18)In aceasta\" portiune duodenul este intretaiat de radacina mezenterului in care se gasesc artera si na mezenterica superioara care, trecand anterior de D3 il cuprind in pensa aorto-mezenterica (16).
Portiunea din D3 incepand de la radacina mezenterului impreuna cu portiunea ascendenta pana la baza mezocolonului transrs este acoperita de doua ori de peritoneu formand pars tecta duodeni (18). Raporturile anterioare ale lui D3 sunt: na si artera mezenterica superioara (na la dreapta si artera la stanga), vasele colonice drepte, iar, prin intermediul peritoneului, cu ansele jejunale. Superior se gaseste procesul uncinat al pancreasului, iar posterior na cava situata la dreapta si aorta la stanga marginita de o parte si de alta de pilierii diafragmatici.
A patra portiune a duodenului in lungime de aproximativ 5 cm urca la stanga coloanei rtebrale si a aortei pana la nilul partii superioare a lui L2 unde, printr-un cot ascutit denumit flexura duo-deno-jejunala (unghiul Treitz), se continua cu jeju-nul. Anterior de D4 se gasesc ansele jejunale, precum si antrul gastric separat de duodenul ascendent prin intermediul bursei omentale si a mezocolonului transrs. in ul posterior se gasesc vasele
renale si spermatice stangi. La stanga portiunii ascendente a duodenului se afla partea mediala a rinichiului stang. intre rinichi si duoden se gaseste arcul vascular Treitz format prin incrucisarea dintre na mezenterica inferioara care trece anterior de artera colonica stanga (18). in dreapta lui D4 se afla aorta abdominala si coloana rtebrala.
Flexura duodenojejunala situata pe flancul stang al lui L2, sau la nilul discului interrtebral dintre L2 si L1, are superior fata inferioara a pancreasului si radacina mezocolonului transrs, iar la stanga arcul vascular Treitz, care o separa de rinchiul stang.
Flexura este fixata de stalpul stang al diafrag-mului prin muschiul suspensor al duodenului. Clasic, se considera ca acest muschi este format in partea sa superioara, din
fibre musculare striate pronind din pilierul stang al diafragmului, iar, in partea sa inferioara, din fibre netede cu originea in musculara duodenala. Jit si Grewal (9) considera ca muschiul este format in intregime din
fibre musculare netede avand originea in tesutul conjunctiv din jurul trunchiului celiac si arterei mezenterice superioare precum si din tunica musculara a D4. Muschiul se insera dupa aceiasi autori in 53% din cazuri pe D3 si D4 si doar in 40% din cazuri, pe flexura duodenojejunala, el lipsind la aproximativ 7% din subiecti. Desi muschiul primeste fibre din musculara duodenala, la acest nil nu au fost identificate elemente ale plexului Auerbach, iner-vatia fiind asigurata de fibre din plexurile celiac si mezenteric superior.
Repciuc (20) atribuie acestui muschi un rol de sfincter, inervat antagonic cu duodenul si avand rol de propulsie a continutului duodenal spre jejun.
Fosetele duodenale. in cinatatea duodenului ascendent si al flexurii duodenojejunale peritoneul prezinta o serie de plici delimitand fosetele sau re-cesurile duodenale a caror importanta clinica rezida in posibilitatea aparitiei unor hernii interne prin angajarea anselor intestinale in interiorul recesu-rilor. Plica duodenala superioara (plica noasa) situata la stanga flexurii duodenojejunale este ridicata de na mezenterica inferioara care ocoleste flexura in traiectul ei ascendent spre pancreas. Plica delimiteaza recesul duodenal superior. Plica duodenala inferioara se gaseste intre D4 si peritoneul firidei colonice stangi ea delimitand recesul duodenal inferior. La stanga si la o oarecare distanta de flexura duodenojejunala artera colonica stanga ridica plica paraduodenala, care delimiteaza recesul cu acelasi nume. Toma lonescu a descris foseta duodenojejunala situata posterior de flexura duodenojejunala si de mezocolonul transrs precum si foseta retroduodenala situata intre portiunea
orizontala a duodenului (uneori si portiunea ascendenta) si aorta. (8)
