Stenozele duodenale secundare sunt consecinta unui obstacol mecanic, cu punct de plecare in
duoden sau pe jejunul proximal (1, 9) fiind clasificate in stenoze intrinseci si extrinseci.
ISTORIC
Primele stenoze tumorale au fost publicate de Rokitansky (1842), Chomel (1852) si Peyrot (1860), aproape toate fiind de origine tumorala iar Glenard (1887) si Petit (1900) au semnalat primele stenoze duodenale prin pensa mezenterica (cit. de 9).
ETIOPATOGENIE
Cauzele stenozelor duodenale secundare sunt multiple (1,9).
- Stenozele intrinseci pot fi produse de:
.
ulcere duodenale, cu diverse localizari care prin cicatrizare pot produce stenoze bulba-re sau postbulbare;
. duodenite si periduodenite care, prin evolutia lor determina fibroze parietale mai mult sau mai putin intinse;
. stenoze vasculare ce diminua fluxul arterial, inir-o anumita zona, producand fibroze;
. traumatisme accidentale sau operatorii;
. diverticuli duodenali;
.
tumori benigne sau maligne, in faze avansate.
- Stenozele duodenale secundare extrinseci pot fi urmarea unor:
. defecte de rotatie sau coalescenta cu duoden mobil si, in special, lipsa de acolare a colonului drept care, prin ptoza unghiului hepatic intinde artera colica dreapta ce stranguleaza duodenul;
. bride peritoneale determinate de procese inflamatorii periduodenale sau a unor interventii operatorii abdominale precum si "periviscerita hipocondrului drept\", produc strangulari supra- si submezocolice ale duodenului;
. tumori ale organelor vecine sau adenopatii periduodenale ce comprima duodenul;
. pensa aorto-mezenterica ce inchide unghiul duodeno-jejunal;
.
pancreasul inelar (malformatie rara) ce se insoteste, in 30% din cazuri, de stenoza duodenala (D2).
FIZIOPATOLOGIE
Existenta stenozelor - supra- sau subvateriene -produc o serie de
tulburari manifestate prin:
- accentuarea peristaltismului fara sau cu intarzierea tranzitului duodenal (normal dureaza cateva secunde);
- aparitia de miscari antiperistaltice urmate de reflux duodeno-gastric. in stenozele avansate, cantitatea refulata in stomac poate produce dilatatie gastrica;
- atonie duodenala completa, cu staza prelungita sl dilatatie duodenala de dimensiuni considerabile ce poate dura ore sau chiar zile si care se asociaza cu fenomene de infectie si intoxicatie;
- in stenozele subvateriene, are loc retentia de secretii bilio-pancreatice, iar presiunea intraduode-nala crescuta poate depasi tonusul sfincterului oddian si produce reflux duodeno-biliar si pancre-atic cu aparitia de colangite, hepatite sau pancreatite acute.In astfel de situatii, staza duodenala activeaza
bacteriile proteolitice care dau
nastere la produsi toxici, cu instalarea de tulburari electrolitice, asemanatoare ocluziei, realizand "intoxicatia duodenala\".
ANATOMIE PATOLOGICA
Localizarea stenozelor poate fi supravateriana, in
ulcerul duodenal sau dupa periduodenite sau subvateriana, de obicei, urmarea bridelor, pensei mezenterice sau traumatismelor.
Macroscopic duodenul apare ingustat, pe o anumita zona, cu peretele fibrozat si cu dilatatie supraiacenta.
Microscopic se constata o zona de.fibroza cica-triciala.
CLINICA
Simptomatologia este polimorfa, in raport de cauza determinanta si de gradul stenozei fiind reprezentata de:
- dureri postprandiale localizate in epigastru sau hipocondrul drept, de intensitate variabila (de la jena pana la colici) ce se calmeaza, uneori, in decubit dorsal;
- varsaturi, mai mult sau mai putin abundente, in raport de gradul stenozei, ce apar postprandial, cu alimente nedigerate ce calmeaza durerile;
- balonari, greturi, anorexie, astenie si scadere ponderala;
- tulburari de tranzit, manifestate prin consti-patie, rebela la laxative, ca urmare a diminuarii continutului
alimentar ce ajunge in jejuno-ileon si colon;
- tulburari neurologice sub forma de
cefalee si migrene, insotite de ameteli, tendinta la sincopa si chiar crize convulsive;
- la acestea se adauga simptomatologia bolii de baza, in caz de tumori si alterarea starii generale.
Examenul obiecticonstata distensie in etajul supramezocolic, sensibilitate la palpare si clapotaj, sau prezenta icterului.
EXPLORARI PARACLINICE
- Radioscopia gastro-duodenala cu substanta de contrast, este examenul de baza. Efectuata in ortostatism si decubit dorsal si ventral, evidentiaza dilatatia stomacului si duodenului deasupra unei zone ingustate, de intindere variabila. Unghiul duodeno-jejunal, se va explora in pozitie Trendelen-burg, el fiind mascat de zona decliva a stomacului, in anumite situatii, se impune duodenografia hipo-tona precum si explorarea organelor vecine (colecis-tografie, urografie, irigografie), pentru descoperirea unor afectiuni cu impact asupra evacuarii duodenului.
- Fibroduodenoscopia constata dilatatia duodenului suprastenotic si zona ingustata care, nu lasa duodenoscopul sa progreseze sau poate descoperi un ampulom voluminos.
- Colangiografia retrograda sau coledocoscopia sunt indicate in caz de suspiciune a unei tumori de cale biliara principala.
Examenele de laborator arata anemie, hipopro-teinemie si tulburari electrolitice.
FORME CLINICEIn cadrul formelor clinice, descriem stenoza duodenala prin pensa aorto-mezenterica ce realizeaza "sindromul de artera mezenterica superioara\".
Descris de Rokitansky, in 1842, este studiat amanuntit de Wilkie (1921) care il denumeste "ileus duodenal cronic\" si recomanda duodeno-jejuno-anastomoza desi H. Ellis considera ca este mai apropiata denumirea de "sindrom de artera mezenterica superioara\" (cit. de 9).
Sindromul apare la persoane tinere (10-40 ani), in special la femei (60%) slabe sau care au crescut rapid in greutate, cu accentuarea lordozei si me-zenter scurt sau tractionarea unghiului duodeno-jejunal prin ligamentul Treitz. Apare, de asemeni in tetraplegia traumatica, la persoane care au scazut rapid in greutate sau au stat in pozitie de supinatie o lunga perioada de timp, dupa cum, s-a intalnit si la bolnavi cu anevrisme de aorta.
Simptomatologia este dominata de dureri epigas-trice si balonari postprandiale, urmate de
varsaturi ce contin alimente ingerate, cu 1-2 zile anterior, ce apar apar periodic (la saptamani sau luni) si care se calmeaza in decubit lateral drept sau in pozitie genu-pectorala.
Examenul obiecticonstata pacient slab, im-pastare epigastrica si unde contractile gastrice vizibile.
Fenomenele se pot acutiza dupa unele interventii operatorii abdominale (colectomii, nefrectomii, anevrisme aortice).
Diagnosticul pozitise precizeaza prin tranzit baritat, gastro-duodenal ce constata dilatarea duodenului proximal cu incetinirea tranzitului ce se opreste la o linie verticala din zona D3 si care se amelioreaza in procubit, fara a disparea. Duodeno-grafia hipotona obtine date mai concludente.
Tomografia computerizata, dupa ingestia de bariu, releva compresiunea D3 intre mezenterica superioara si aorta (9).
Diagnosticul diferential se face cu ulcerul duodenal, afectiuni biliare, pancreatita cronica, tumori pancreatice sau duodenale (D3), adenopatii mezen-terice, tumori retropancreatice si boala Crohn.
Tratamentul conservator se adreseaza cazurilor cronice si consta in aspiratie gastrica cu nutritie parenterala, pozitie genu-pectorala postprandial, droguri ce maresc peristaltica.
Tratamentul chirurgical este indicat in cazurile rezistente la tratamentul conservator si consta in duodenojejuno-anastomoza, intre portiunea preme-zenterica a D3 si prima ansa jejunala, la distanta de
7-l0 cm de unghiul duodeno-jejunal, practicata trans-mezocolic, cu rezultate bune.
EVOLUTIE - COMPLICATII
Evolutia este progresiva, ajungand pana la ca-sexie, urmata de aparitia unor complicatii, precum:
- icter, colangite sau pancreatite, in cazul stenozelor juxtavateriene;
- hemoragii digestive, in situatia existentei unor tumori;
- megaduoden.
TRATAMENT
Tratamentul medical este indicat pentru pregatirea bolnavului, in vederea interventiei operatorii si consta in reechilibrarea lui.
Tratamentul chirurgical este de baza si are drept obiectiinlaturarea stenozei si resilirea tranzitului.
Operatia de electie, in situatia in care nu se poate suprima stenoza, este duodenojejunostomia care, trebuie realizata cat mai aproape de zona stenozata, supra- sau submezocolic, precolic sau retrocolic, de preferat pe ansa in Y a la Roux.In cazul stenozelor produse prin pensa aorto-mezenterica se practica descrucisari cu resilirea tranzitului sau duodeno-jejunoanastomoze preste-notice. in mod exceptional se pot efectua si gas-tro-duodenoanastomoze substenotice.
