Este anestezia de conducere obtinuta prin introducerea anestezicului local in spatiul subarahnoidian. Ea continua si astazi la noi in tara sa fie tehnica cu larga utilizare in practica chirurgicala. Anestezia subarahnoidiana intercepteaza caile centripete si centrifuge la nivelul maduvei osoase.

Cateva date anatomice

Corpurile intervertebrale si discurile intervertebrale delimiteaza anterior canalul medular. Arcurile vertebrale delimiteaza canalul vertebral posterior. Pediculii si lamele vertebrale delimiteaza canalul vertebral lateral. In canalul vertebral sunt adapostite radacinile nervilor rahidieni si maduva spinarii invelita de membranele sale. In regiunea toracica apofizele vertebrelor au o orientare oblica in cea lombara directie aproape orizontala (locul de electie pentru rahianesteziE). Orificiile apofizelor spinoase sunt unite intre ele prin ligamentul supraspinos.
Intre doua apofize se gaseste ligamentul intraspinos care leaga doua apofize adiacente de la varf pana la radacina si care anterior se unesc cu ligamentul supraspinos. Pe partea laterala a arcurilor vertebrale se gasesc ligamentele galbene.
Maduva spinari are o lungime de 45 cm si se termina la marginea superioara a vertebrei lombare L2. Intre reperele osoase si segmentele maduvei nu exista o corespondenta. In regiunea cervicala apofiza vertebrelor este cu un segment mai jos decat cel medular corespunzator. In regiunea toracica superioara diferenta este de 2 segmente, in regiunea toracica inferioara de 3 segmente.
Maduva este invelita de trei foite: duramater, arahnoida si piamater. Intre ligamentul galben si duramater se gaseste tesut adipos, vase sanguine si tesut areolar. Intre duramater si arahnoida se gaseste spatiul subdural. Intre arahnoida si piamater se gaseste spatiul subarahnoidian in care circula lichidul cefalorahidian (L.C.R.) cu un pH de 7,4 - 7,6 (alcaliN).

Indicatiile rahianesteziei

1. Indicatii diagnostice:
- pentru a putea face deosebire dintre durerea de tip periferic si cea de tip central,
- pentru diagnosticul unor boli neurologice.

2. Indicatii terapeutice:

- anestezie in ocluzii arteriale prin spasm sau tromboze,
- dureri puternice rezistente la analgeticele majore,
- in anurii produse de mecanisme imune,
- la bolnavi cu scleroemfizem pulmonar si bolnavii astmatici,
- interventiile chirurgicale in etajului abdominal,
- insuficienta cardiaca congestiva prin scaderea rezistentei periferice.
Contraindicatiile rahianesteziei

- in discrazii sanguine,

- hemoragii masive,

- hipotensiune arteriala,

- starile preterminale,

- alterarea morfologiei sangelui,

- in unele boli neurologice (poliomielite, boli degenerative ale sistemului nervoS),
- afectiuni abdominale care cresc presiunea intraabdominala (ocluzie intestinala, sarcina, obezitate, etc.),
- artrite si spondilite,
- bolnavul anxios (cu o premedicatie mai puternica se poate efectua tehnicA),
- refuzul bolnavului de a primii o anestezie de conducere.

Efectele rahianesteziei
Rahianestezia se foloseste cu un anestezic local introdus in L.C.R. aceasta provoaca:
1. simpatectomie preganglionara reversibila. Paralizia unei fibre simpatice preganglionare provoaca un raspuns simpatic difuz, nesegmentar si se extinde in raport cu nivelul punctiei spinale.
2. paralizie senzoriala dupa ce s-a produs simpatectomia sunt paralizate fibrele sensibilitatii dureroase. Ordinea de disparitie a sensibilitatii este:a. sensibilitatea dureroasa,b. sensibilitatea terminca (pentru frig, caldurA),c. sensibilitatea tactila,d. sensibilitatea pentru presiune.
Ordinea de revenire este inversa.

Modificari produse de rahianestezie pe aparate

Aparatul cardio-vascular

Hemodinamica este modificata prin paralizia simpatica care provoaca vasodilatatie arteriolara cu micsorarea rezistentei periferice  hipotensiune arteriala. Se produce o venodilatatie care devine rezervor al depozitarii si stagnarii unei cantitati mari de sange care este sustras din circuitul sistemic. Apare si relaxarea musculaturii striate. In functie de pozitia bolnavului si gradul paraliziei venoase cantitatea de sange imobilizat ajunge la 800-1000 ml.
In interventiile pe abdomen in aceasta anestezie presiunea abdominala scade si odata cu acesta se accentueaza si mai mult intoarcerea venoasa. Se ajunge la o ischemie tisulara si scaderea debitului cardiac. Pentru preintampinarea acestor efecte negative ale anesteziei se evita aceasta anestezie la hipovolemici, deshidratati.
In preanestezie se administreaza atropina ca vagolitic pentru preintampina bradicardia, vasopresoare (efedrina pentru combaterea vasodilatatiei perifericE), reechilibrare volemica cu substituenti coloidali sau sange. Asupra miocardului apar modificari prin scaderea debitului cardiac, bradicardie. Fluxul coronarian scade odata cu instalarea hipotensiunii arteriale.

Modificari asupra SNC

Scade fluxul cerebral.

Modificari asupra aparatului respirator

Sunt in functie de inaltimea paraliziei motorii toracice. In rahianesteziile de inaltime medie capacitatea inspiratorie scade cu 20%,ventilatia de repaus practic ramane nemodificat. Volumul expirator de rezerva scade cu 40-50%.

Modificari ale tubului digestiv

- creste peristaltica intestinala,

- sfincterele se relaxeaza,

- cand se practica tractiune pe viscere in timpul actului chirurgical se produce greata, varsaturi, bradicardie si hipotensiune,
- in hipotensiune mai accentuata se produce o scaderea a irigatiei arteriale a ficatului cu pierderea glicogenului prin hipoxie.
Modificari metabolice
- rahianestezia are efect hipometabiloziant, cu scaderea necesarului e oxigen al organismului.
Modificari ale aparatului renal
- intervin numai cand tensiunea arteriala scade sub 70mmHg, cand se produc modificari de filtrare,
- peristaltica ureterului scade.
In rahianestezie intensitatea anesteziei depinde de volumul anestezicului care determina extensia metamerica si de concentratia anestezicului care determina calitatea anesteziei.
Anestezicul local este eliminat prin urina.
Examenul preanestezic se efectueaza la fel ca la orice anestezie.

Premedicatia si pregatirea preoperatorie:

- pregatire psihologica,

- gimnastica respiratorie,

- consimtamantul bolnavului,

- explicarea tipului de anestezie,

- oprirea consumului de alimente solide, permitandu-i alimente lichide, iar cu 6 ore preoperator se opreste orice fel de ingestie alimentara,
- golirea tubului digestiv si a vezicii urinare preoperator,
- administrarea unui sedativ seara (fenobarbital 100mg per os plus prometozina 50 mg per oS),
- sedativul se va repeta dimineata, iar daca bolnavul este labil psihic se poate recurge si la un analgetic major tip petidina 50-100 mg i.m.,
- administrarea de atropina pentru combaterea bradicardiei si a varsaturilor,
- administrarea unui antiemetic tip metoclopramid i.v. sau i.m.

Pregatirea tehnicii anestezice

1. Instrumentarul:

Trusa standard cu urmatorul continut:

- o seringa de 5 ml,

- o seringa de 10 ml,

- o seringa de tuberculina sau insulina,

- ace intradermice pentru anestezia locala,

- ace pentru aspiratia substantei anestezice,
- ace Pitkin. De obicei acele pentru punctia rahidiana au un diametru de 0,08 mm si lungime de 80 mm.
- patru campuri chirurgicale,
- pensa porttampon si comprese pentru dezinfectia locala a tegumentelor,
- substante anestezice

Anestezice folosite:

- xilina 4-5% 2 ml,

- xilina 1% pentru anestezia locala,

- procaina 8-10%,

- tetracaina 1% + glucoza 10% = solutie 0,5%,

- glucoza 7,5-10% sau dextran 70 (pentru prepararea solutiei hiperbarE),
- apa distilata - pentru prepararea solutiei hipobare,
- adrenalina 1:200000.
Pentru a prelungi actiunea substantelor anestezice si pentru a preintampina socul anafilactic in caz ca nu s-a facut testarea anestezicului local se foloseste epinefrina (adrenalinA) solutie 1:200000.
Pentru anestezia locala a tegumentului si a tesutului adipos se foloseste xilina solutie 1% in diza de 2-5 ml.
Masurile de asepsie si antisepsie vor fi respectate strict:
- spalarea mainilor intocmai ca si chirurgul,

- imbracarea de halat steril,

- masca, manusi sterile, in caz ca exista talc pe manusi acesta se va indeparta cu alcool in caz contrar exista riscul meningitei septice.

Tehnica rahianesteziei
Se pozitioneaza bolnavul. Exista doua pozitii: sezanda si in decubil lateral. Pozitia sezanda se foloseste cand bolnavul este cooperant. Aceasta pozitie evidentiaza mai bine spatiile interspinoase. Bolnavul sezand pe marginea mesei propteste piciorul pe un scaunel sau atarnate liber, cu capul flectat in piept si cu bratele incrucisate in fata si coloana vertebrala cifotica (in cocos de puscA).
Din momentul cand bolnavul s-a urcat pe masa este insotit si sprijinit de asistentul medical pentru a nu cadea de pe masa. Daca bolnavul da semne de ameteala va fi culcat imediat in pozitie dorsala. Aceasta pozitie este indicata la obezi, gravide, fracturi intratrohanteriene. Pozitia de decubit lateral drept sau stang consta in flectarea puternica a genunchilor pe abdomen si capul flectat pe piept, asistentul il sustine de ceafa si spatiile poplitee. Bratul dedesubt face un unghi drept cu corpul iar cel de deasupra sta intins pe piept. Pozitia de decubit ventral este foarte rar folosita. Pentru aceasta pozitie masa de operatii trebuie fixata in asa fel incat picioarele si capul bolnavului sa atarne.
Urmeaza reperarea spatiului unde dorim sa facem punctia sau unde este necesara pentru a satisface cerintele impuse de operatie:
- apofiza spinoasa a vertebrei cervicale C7,
- linia ce uneste varful omoplatilor trecand prin corpul vertebrei T7,
- coasta a XII-a in dreptul T12,
- linia ce uneste crestele iliace si traverseaza vertebra L4 sau spatiul lombar 4.
Apoi numaram dinspre craniu spre caudal spatiul intervertebral cel ne intereseaza. Locul punctiei rahidiene se alege in functie de zona de interventie chirurgicala si anume:
- pentru interventiile chirurgicale in regiunea perineala spatiul L3 -L4,
- pentru interventiile chirurgicale in regiunea abdome-nului inferior si membrele inferioare spatiul L1 - L2,
- pentru interventiile chirurgicale in regiunea abdominala inferioara si medie spatiul T12 - L1,
- pentru interventiile chirurgicale in regiunea abdominala superioara spatiul T9 - T10,
- pentru interventiile chirurgicale in regiunea toracica medie spatiul T5- T6.
Inaintea de efectuarea punctiei rahidiene se vor face urmatoarele manevre:

- controlarea tensiuni arteriale,

- montarea unei flexule si adaptarea la o perfuzie cu solutie cristaloida (de obicei ser fiziologiC),
- pregatirea unei perne pentru asezarea capului.
Punctia spinala
- se controleaza sterilitatea trusei de rahianestezie (bandeleta cu datA),
- medicul anestezist dupa ce s-a spalat pe maini imbraca manusi sterile si halat si masca,
- efectueaza asepsia pielii cu alcool si betadina,
- efectueaza anestezia intradermica folosind 0,3 - 0,5 cm3 xilina 1% in ligamentul interspinos,
- se introduce acul trocar de punctie (19 - 22 G) perpendicular pe tegumente fiind bine tinut de medic intre medius si index iar policele sa fie sprijinit pe capul mandrenului.

Straturile pe care le strabate acul sunt:

4. 6. 8. 10.

1. 2. 3. 5. 7. 9. L.C.R.

1. piele

2. tesut celular subcutan

3. ligament supraspinos

4. ligament galben

5. spatiul peridural

6. dura mater

7. spatiul subdural

8. arahnoida

9. spatiul subarahnoidian

10. piamater

Acul de punctie va invinge trei rezistente: ligamentul supraspinos, ligamentul galben si dura mater. Ligamentul galben este reperul cel mai usor de identificat prin rezistenta ce o opune dand senzatia de rezistenta cea mei mare. Strabatere duramaterului se insoteste de o senzatie de pocnet, urmata de o rezistenta scazuta cand acul de punctie patrunde usor. Urmeaza retragerea usoara a mandrenului din acul de punctie, iar odata acesta scos pe acul de punctie se scurge L.C.R. distanta pe care o strabate acul de la tegument pana la L.C.R. este de 4 cm in regiunea lombara, 7- 8 cm la obezi si 2 cm la copii.
Exista situatii cand lumenul acului este blocat de duramater sau de radacina nervului spinal si in aceste conditii dupa ce s-a scos mandrenul nu curge lichid. In aceste situatii se roteste acul de punctie cu aproximativ 180 fara mandren. Cand acul sete in spatiul peridural se va impinge usor acul fara mandren pana la scurgerea L.C.R.
Exista situatii cand la punctie se intalneste un obstacol osos. In aceste situatii se retrage acul si se dirijeaza cu cativa mm caudal.
Alte situatii care duc la ingreunarea si prelungirea tehnicii anestezice este cand varful acului ia o bucatica din duramater si astfel fiind obstruat nu mai curge L.C.R. prin el. Se scoate acul se verifica introducerea mandrenului pastrat steril si se repeta punctia. Dupa punctie L.C.R. se scurge liber. Daca se scurge lichid sangvinolent si dupa trei patru picaturi nu se limpezeste se va face punctia la alt nivel. Daca si la aceste nivel este tot sangvinolent se va renunta la punctie si se va recurge la alta tehnica anestezica.
Bizonul acului se poate dirija cranial sau caudal dup cum dorim sa dirijam anestezicul local. Anestezicul local se introduce (se injecteazA ) dupa ce s-a eliminat o cantitate de lichid cefalorahidian aproximativ egal cu cantitatea de anestezic ce o introducem. Ritmul de injectare este de 0,5 - 1 ml pe secunda. La sfarsitul injectarii anestezistul aspira 0,3 - 0,5 ml de lichid pe care il reinjecteza acesta confirmandu-i pozitia corecta a acului. Se va oprii injectarea de anestezic daca bolnavul acuza durei mari locale.
Dupa terminarea tehnicii anestezice se retrage acul de punctie si se aseaza bolnavul in pozitia necesara ca sa se obtina analgezia dorita. Se va monitoriza permanent T.A. Dupa anestezie se va controla cu un ac sau o pensa instalarea blocului prin intepare sau ciupire. Blocul spinal se instaleaza intre 5 - 20 minute de la introducerea anestezicului in functie de substanta folosita.
Blocul spinal dupa 20minute nu se mai poate extinde in inaltime. In caz ca dupa 30 minute blocul nu s-a instalat se poate repeta tehnica dar numai cu 1/3 sau ½ din doza initiala pentru a nu se produce cumul de substante. Pe tot parcursul anesteziei se va administra intermitent la 10 minute O2 sau continuu deoarece orice tip de bloc duce la stagnarea sangelui prin vasodilatatie deci produce hipoxie. Se ca monitoriza permanent T.A., pulsul, culoarea si temperatura tegumentelor si respiratia.
Timp de 20 minute se va mentine un contact verbal cu bolnavul care poate sa isi relateze starile in care se afla.
Anestezia de conducere cand este incompleta sau este necesara o discutie de consult intre colegi sau bolnavul doreste sa doarma se poate completa cu diazepam 10 mg i.v., tiopenthal 50 - 150 mg, midazolam 5 - 10 mg in perfuzie pana cand bolnavul adoarme. Completarea se mai poate face si cu un analgetic major tip petidina 50 - 60 mg, fentanyl 0,1 mg. Anestezia de conducere subarahnoidiana poate si completata si cu anestezie generala superficiala pentru abolirea reflexelor nocive prin blocajul nervilor vagi si frenici.

Riscul punctiei spinale

De multe ori un medic experimentat avand mii de cazuri efectuate nu reuseste sa execute tehnica din mai multe motive:
- indicatii gresite (deformari ale coloanei vertebrale, osificari, pozitii vicioase, ajutor neexperimentat, etc.),
- bolnav agitat care nu colaboreaza cu cei care efectueaza tehnica,
- daca spatiul intervertebral nu se poate repera pe linia mediana se incearca patrunderea cu acul pe partea laterala a coloanei la aproximativ 1,5 - 2 cm de linia mediana, cu varful acului orientat spre medial care trece prin lamina vertebrale,
- daca dupa trei incercari nu se reuseste se renunta si se alege alta tehnica pe moment,
- exista unele persoane la care a-a efectuat corect anestezia dar aceasta este ineficienta si manevrele chirurgicale nu se pot efectua. Acestea sunt persoane refractare la acest tip de anestezie.

Anestezia subarahnoidiana continua

Se obtine prin injectarea continua sau intermitenta pe cateter a substantei anestezice locale in spatiul subarahnoidian. Se preteaza la anestezia de mai lunga durata, necesitand reinjectare de substanta.
Are aceeasi indicatii ca si cea cu injectare unica. Este folosita in prezent mai putin, dat fiind faptul ca exista substante anestezice locale cu durata mai mare de actiune si majoritatea interventiilor chirurgicale din acest etaj se incadreaza in timpul efectului substantei anestezice. Depinde de interventia chirurgicala dar si de chirurgul care efectueaza interventia chirurgicala.

Tehnica

Instrumentar

Aceeasi ca si la anestezia subarahnoidiana in doza unica. In plus:
- un cateter din material plastic marcat la 14 - 15 cm la capatul distal,
- un mandren din sarma care se introduce in cateter,
- un filtru prevazut cu orificiu la care se adapteaza seringa prin care se introduce anestezicul.
In prezent exista truse complete de anestezie rahidiana de unica folosinta.

Substante anestezice utilizate:

- tetracaina in doza de 40 mg (4 ml din sol. tetracaina 1 diluata in 6 ml sol. glucoza 10% hiperbarA),
- novocaina (ProcainA) doza de 300 mg diluata in 10 ml apa distilata (hiporbarA).

Tehnica

Pozitia bolnavului la fel ca si la rahianestezia simpla: decubit lateral si pozitia sezanda. Pregatirea preoperatorie si preanestezie la fel ca si la rahianesetzia simpla, la fel si dezinfectia locala, pregatirea medicului care efectueaza punctia, anestezia locala.

Deosebiri:

- acul Tuohy de 18 G,

Executie
Medicul anestezist prinde in mana acul in asa fel incat cu degetul mare sa apese pe mandre, air tija sa o sustina intre index si medius in asa fel ca sa previna deplasarea mandrenului. Anestezistul sprijina ultimele doua degete pe spatele bolnavului iar indexul si mediusul mainii libere, delimitand spatiul intervertebral in care se plaseaza acul. Acul de punctia trebuie permanent sa ramana paralel cu apofizele spinoase si perpendicular pe cele transverse.
Acul Touhy se introduce in piele cu orificiul bizonului in sus, aproximativ pe o distanta de 2 - 5 cm pana la ligamentul galben. Acul se impinge trecand prin spatiul peridural, apoi duramater si ajunge in spatiul subarahnoidian.
La retragera mandrenului din ac se scurge o cantitate de L.C.R. ritmul de curgere a L.C.R. este foarte important fiind un reper al varfului acului. Daca L.C.R. se scurge lent inseamna ca acul a intrat partial. Daca L.C.R. scurge mai rapid, orificiul acului a intrat complet in spatiul subarahnoidian. Daca orificiul acului a intrat partial se mai impinge de ac aproximativ 0,15 cm, foarte lent. Daca suntem convinsi ca ne gasim in spatiul subarahnoidian reintroducem mandrenul in ac. Orientam orificiul acului cranial . se retrage manrenul de sarma al cateterului pe o distanta de 1,5 cm de la capat, se scoate mandrenul acului si se introduce cateterul de plastic pe acul Touhy scotandu-se apoi mandrenul cateterului complet.
Pe tot parcursul acestei manevre acul Touhy va fi tinut fix cu mana stanga. Se inainteaza de-a lungul acului cateterul de plastic pana cand marcajul sau ajunge in dreptul racordului acului.
Cateterul inainteaza cu usurinta pe ac si ajunge in spatiul subarahnoidian dupa ce aceasta a depasit varful acului. Apoi se retrage usor acul Touhy din spatele bolnavului apucand cu degetele de la mana dreapta al o distanta de 1 - 2 cm de capatul extern al acului tubul de plastic, iar acul va fi prins cu mana stanga si tras afara lent. In acest timp mana dreapta nu va fi miscata pentru a nu modifica pozitia cateterului din spatiul subarahnoidian. Dupa ce acul a iesit, cu mana stanga fixam cateterul la intrarea sa in piele. La capatul extern al cateterului se fixeaza un filtru cu un racord pe care se injecteaza si reinjecteaza substanta anestezica.
Se verifica pozitia cateterului si se lasa sa curga cateva picaturi de L.C.R. lasand cateterul in jos. Daca nu se scurge L.C.R. prin cateter se pozitioneaza bolnavul in pozitie Fowler pentru cresterea presiunii L.C.R.-ului. Daca nici ala nu se scurge L.C.R: aspiram cu seringa L.C.R. la capatul cateterului. Se poate retrage cateterul 2 - 3 cm in ultima instanta daca nu se obtine lichid pe cateter. Daca nici pe aceasta cale nu am obtinut lichid retragem cateterul si repatam tehnica.
In cazul reusitei cateterul se va fixa de spatele pacientului cu o banda adeziva. Se aseaza bolnavul in pozitia stabilita pentru interventia chirurgicala. Se trece la injectarea substantei anestezice. De obicei se foloseste xilina 2%. Se aspira in seringa 5 fiole de xilina 2% (200mg solutiE) care se introduce pe cateter si se umple cateterul: 0,7 cm3.
Prima doza ce se administreaza este de 80 mg = 2 fiole care se injecteaza lent in 8 - 10 secunde. Readministrarea de xilina se face inaintea aparitiei dureri in functie de timpul destinat interventiei. Peste cantitatea anestezica ramasa in seringa se aspira L.C.R. pana se ajunge la 10 ml (volum initiaL). Aceasta se face cu scopul reducerii dozei de anestezic la reinjectare. Prima doza de reinjectare este de ¾ din doza initiala. In seringa prin aceasta dilutie avem 12 mg substanta anestezica, deci injectam 5 ml din solutia din seringa. La reinjecteaza masa de operatie trebuie sa fie in pozitie de Trendelenburg.
Dupa terminarea operatiei cateterul poate fi scos sau se lasa pe loc 12 - 24 ore in scop de a efectua analgezia postoperatorie. Daca apare cefalee la sfarsitul operatiei cateterul se scoate si se verifica daca nu s-a rupt. Niciodata cateterul nu se introduce in spatiul subarahnoidian mai mult de 5 cm.

---

---

---

Copyright © 2008 - 2024 : MediculTau - Toate Drepturile rezervate.
Reproducerea partiala sau integrala a materialelor de pe acest site este interzisa, contravine drepturilor de autor si se pedepseste conform legii.
Termeni si conditii - Confidentialitatea datelor