Pierderea auzului poate rezulta prin leziuni ale conductului auditiv extern, ale urechii medii, urechii interne sau ale cailor auditive centrale. Leziunile conductului auditiv extern sau ale urechii medii determina hipoacuzie de transmisie, in timp ce leziunile urechii interne sau ale nervului VIII determina hipoacuzie de perceptie.
Hipoacuzia de transmisie este determinata de
obstructia conductului auditiv extern prin dopuri de ceara, detritusuri celulare si corpi straini; inflamarea peretelui interior al conductului; stenoze si neoplasme ale conductului; perforatii ale membranei timpanice, ca de exemplu in
otita medie cronica; intreruperea lantului osicular, de exemplu prin necroza procesului lung al nicolei prin traumatisme sau infectii; fixarea oscioarelor, ca de exemplu in otoscleroza; exsudat, cicatrici sau neoplasme ale urechii medii. Hipoacuzia de perceptie se datoreaza in principal lezarii celulelor ciliate ale organului Corti, secundar zgomotelor puternice, infectiilor virale, medicamentelor ototoxice, fracturilor osului temporal, meningitei, otosclerozei cohleare, bolii Meniere si imbatranirii. Hipoacuzia neuronala se datoreaza in principal tumorilor de unghi cerebelos cum sunt schwannoamele vestibulare (neurinoamele de acustic), dar pot de asemenea rezulta in urma oricarei boli neoplazice, sculare, demielinizante, infectioase, degenerative sau traumatismelor care lezeaza caile auditive centrale.
Eluarea clinica a auzului Examenul fizic trebuie sa elueze conductul auditiv extern si membrana timpanica. Este indicata inspectia atenta a nasului, nazofaringelui si a tractului respirator superior. Trebuie eluati cu atentie si ceilalti nervi cranieni. Hipoacuzia de transmisie poate fi diferentiata de cea de perceptie prin area pragului auditiv prin conducere aeriana cu cel prin conducere osoasa. Testarea auzului prin conducere aeriana se realizeaza prin prezentarea stimulului in aer. Auzul prin conducere aeriana este afectat de modificarile conductului auditiv extern, eficienta urechii medii si integritatea urechii interne, a nervului VIII si a cailor auditive centrale. Testarea auzului prin conducere osoasa se realizeaza prin plasarea cozii unui diapazon sau a oscilatorului unui audiometru in contact cu cutia craniana. Perceptia sonora prin conducere osoasa scurtcircuiteaza conductul auditiv extern si urechea medie, testand integritatea urechii interne, a nervului VIII si a cailor auditive centrale. Daca pragurile pentru conducerea aeriana sunt crescute, iar cele pentru conducerea osoasa sunt in limite normale, leziunea care determina hipoacuzia se afla la nivelul conductului auditiv extern sau in urechea medie. Daca atat pragurile pentru conducerea aeriana, cat si cele pentru conducerea osoasa sunt crescute, leziunea se afla la nivelul urechii interne, nervului VIII sau cailor auditive centrale. Bineinteles, hipoacuzia de transmisie si cea de perceptie pot coexista, situatie in care atat pragurile pentru conducerea aeriana, cat si cele pentru conducerea osoasa sunt ridicate, dar in acest caz pragurile conducerii aeriene sunt mai mari decat cele ale conducerii osoase.
Testele cu diapazonul Weber si Rinne sunt utilizate pentru diferentierea hipoacuziei de transmisie de cea de perceptie.
Testul Weber poate fi efectuat cu un diapazon cu frecvente de 256 sau 512 Hz. Testul Rinne este mult mai sensibil in detectarea hipoacuziilor moderate de transmisie, daca se utilizeaza un diapazon la frecventa de 256 Hz. Testul Weber se efectueaza plasand coada unui diapazon in vibratie pe vertex si intreband pacientul daca tonul se aude in ambele urechi, sau mai bine intr-o ureche ativ cu cealalta. In cazul existentei unei hipoacuzii unilaterale de conducere, tonul este perceput in urechea afectata. in cazul existentei unei hipoacuzii unilaterale de perceptie, tonul este perceput in urechea neafectata. Testul Rinne a capacitatea de perceptie sonora prin conducerea aeriana cu cea prin conducerea osoasa. Se tin bratele unui diapazon in vibratie langa orificiul conductului auditiv extern, apoi se plaseaza coada diapazonului pe procesul mastoidei. Pacientul este rugat sa spuna daca tonul este perceput mai tare prin conducere aeriana sau prin conducere osoasa. In mod normal, tonul este perceput mai puternic prin conducerea aeriana decat prin cea osoasa. In cazul existentei unei hipoacuzii de transmisie, tonul este perceput la fel de puternic, atat prin conducere aeriana, cat si prin conducere osoasa. In cazul hipoacuziilor de perceptie, atat perceptia prin conducere aeriana, cat si cea prin conducere osoasa sunt scazute, dar stimulul condus pe calea aerului este perceput la fel de puternic ca in cazul auzului normal. Corelarea informatiilor obtinute prin efectuarea probelor Weber si Rinne permite concluzionarea asupra tipului hipoacuziei existente, de transmisie sau de perceptie.
Investigatiile de laborator Cuantificarea hipoacuziei se realizeaza cu un audiometru, dispozitiv electronic ce permite prezentarea de frecvente specifice la intensitati specifice la nivelul fiecarei urechi, fie prin conducere aeriana, fie prin conducere osoasa. Testul este efectuat intr-o incapere izolata fonic, aplicand de obicei urechii care nu este testata un zgomot de fond, astfel incat raspunsurile sa fie bazate pe perceptia urechii investigate. In practica clinica se utilizeaza frecvente intre 250 si 8000 Hz. Raspunsurile se masoara in decibeli. Un decibel (dB) este egal cu de 10 ori logaritmul raportului dintre puterea acustica necesara pentru atingerea pragului la pacientul testat si puterea acustica necesara pentru atingerea pragului la o persoana cu
auzul normal. Audiograma este reprezentarea grafica (in functie de frecventa) a intensitatii in decibeli necesare pentru atingerea potentialului prag.
Modelul audiometric al hipoacuziei are de multe ori loare diagnostica. Hipoacuzia de transmisie prezinta de obicei praguri relativ egal crescute pentru fiecare frecventa. Hipoacuzia de transmisie cu componenta masica mare, asa cum este intalnita deseori in exsudatele urechii medii, prezinta praguri de raspuns mai ridicate la frecvente mai mari. Hipoacuziile de transmisie cu componenta retractila mare, ca in cazul fixarii piciorului scaritei in otoscleroza incipienta, prezinta praguri mai ridicate la frecvente mai mici. In general, hipoacuziile de perceptie tind sa aiba praguri din ce in ce mai mari odata cu cresterea frecventei. Exceptii interesante de la aceasta regula fac
surditatea determinata de zgomotele puternice, in care diminuarea auzului la 4000 Hz este mai mare decat la frecvente mai inalte si boala Meniere, in special in stadiile incipiente ale bolii, in care pragurile sunt mai ridicate la frecventele joase decat la cele inalte.
Audiometria vocala furnizeaza informatii suplimentare esentiale. Pragul spondee se defineste ca fiind intensitatea la care vorbirea prezinta sens si se obtine prezentand prin intermediul audiometrului cuvinte bisilabice, accentuand in mod egal ambele silabe. Intensitatea la care pacientul poate repeta in mod corect 50% din cuvinte reprezinta pragul spondee si aproximeaza de obicei pragul mediu de raspuns la frecventele conversationale (500, 1000 si 2000 Hz). Dupa determinarea pragului spondee, se testeaza discriminarea sau capacitatea de a recunoaste cuvintele, prezentand cuvinte monosilabice la 25-40 dB peste pragul spondee. Cuvintele sunt echilibrate fonetic (EF), in sensul ca fonemele (sunetele vorbirii) apar in lista de cuvinte cu aceeasi frecventa cu care sunt intalnite in engleza obisnuita conversationala. O persoana cu
auzul normal poate repeta in mod corect 90-l00% din cuvintele EF. De asemenea, persoanele cu hipoacuzie de transmisie se descurca bine la testele de discriminare. Pe de alta parte, pacientii cu hipoacuzie de perceptie prezinta o reducere a discriminarii, ce poate fi atribuita diminuarii analizei periferice a sunetului la nivelul urechii interne sau a nervului VIII. In cazul existentei unei leziuni in urechea interna, discriminarea este moderat afectata, de obicei in limita de 50-80%, in timp ce in cazul leziunilor neuronale, discriminarea este sever afectata, deseori in limite de 0-50%.
Testele de discriminare pot fi apoi efectuate la intensitati mai mari de 25-40 dB peste pragul spondee, pentru determinarea functiei performanta-intensitate. Deteriorarea capacitatii de discriminare la intensitati mai mari sugereaza existenta unei leziuni la nivelul nervului VIII sau a cailor auditive centrale.
Timpanometria masoara impedanta urechii medii la sunet. Se introduc in conductul auditiv o sursa sonora, microfon si un dispozitiv pentru etanseizare. Microfonul masoara cantitativ sunetul care este absorbit in urechea medie sau reflectat de aceasta. In hipoacuziile de transmisie sunt reflectate mai multe sunete decat in cazul unei urechi medii normale. Presiunea din conductul auditiv poate fi crescuta sau scazuta in raport cu presiunea atmosferica. In mod normal, urechea medie prezinta cea mai mare complianta la presiunea atmosferica. In cazul existentei unei presiuni negative in urechea medie, ca in cazul obstructiei trompei lui Eustache, punctul compliantei maxime apare la presiune negati in canalul auditiv. In cazul intreruperii lantului osciolar, nu se poate obtine un punct de complianta maxima. Timpanometria este in mod special utila pentru identificarea si diagnosticarea rersatelor lichidiene din urechea medie la copii.In timpul timpanometriei, un ton intens (cu 80 dB peste pragul audibil) determina contractia muschiului scaritei. Poate fi detectata modificarea compliantei urechii medii la contractia muschiului scaritei. Prezenta sau absenta acestui reflex acustic este importanta pentru localizarea anatomica a paraliziei de nerv facial. Prezenta sau absenta scaderii reflexului acustic ajuta la diferentierea hipoacuziilor senzoriale de cele neuronale, in hipoacuziile neuronale, reflexul se adapteaza sau diminua in timp.
Pentru a elua un pacient cu hipoacuzie, investigatia audiologica minima trebuie sa cuprinda: determinarea pragului de detectare a unui ton pur prin conducere aeriana si prin conducere osoasa, pragul spondee, punctajul la testele de discriminare, functia performanta-intensitate, emisia otoacustica (EOA), timpanometria, reflexele acustice si diminuarea reflexului acustic. Aceste date realizeaza o eluare screening cuprinzatoare a intregului analizator auditiv si permit silirea necesitatii unor investigatii suplimentare destinate diferentierii hipoacuziei senzoriale (cohleare) de cea neuronala (retro-cohleara).In plus fata de aceste teste, testarea recuperarii, indexul sensibilitatii la cresteri mici ale frecventelor, diminuarea tonului, audiometria Bekesy, potentialele cerebrale auditive evocate (PAE) ajuta la diferentierea hipoacuziei senzoriale de cea neuronala. Dintre acestea, PAE este cel mai important mijloc pentru diferentierea sediului hipoacuziei neurosenzoriale ( modulul 361). Ca raspuns la stimuli sonori, se pot inregistra cinci unde distincte cu electrozi plasati la nivelul scalpului si conectati la un computer. Undele diminuate sau absente, latenta anormala a undelor, latenta anormala a interlului dintre unde reprezinta do ale leziunilor nervului VIII si trunchiului cerebral. in plus, PAE sunt utile in cazul in care pacientii nu pot sau nu vor sa furnizeze voluntar praguri auditive credibile. De asemenea, ele se folosesc pentru masurarea functiei auditive la nou-nascuti si la copii mici si pentru monitorizarea integritatii nervului auditiv si a trunchiului cerebral in diferite situatii clinice, inclusiv intraoperator si pentru silirea mortii cerebrale.
Emisiile otoacustice pot fi masurate cu microfoane sensibile introduse in conductul auditiv extern la sugari, copii si adulti. Emisiile pot fi spontane sau evocate prin stimulare sonora. Prezenta emisiei otoacustice (EOA) indica faptul ca celulele ciliate externe sunt intacte si poate fi folosita ca un argument important in diferentierea hipoacuziei senzoriale de cea neuronala. Emisiile otoacustice sunt puternice in special la sugari.
Masurarea EOA poate fi efectuata rapid si cu echipament tehnic limitat la nou-nascuti. Nu este sigur daca EOA sau PAE automata deveni metoda preferata de screening a tulburarilor auzului la nou-nascuti. Una dintre strategii consta din screening-ul tuturor nou-nascutilor cu EOA si confirmarea tulburarii auzului cu PAE. Factorii cu risc crescut includ: antecedente familiale de afectare auditi, infectii prenatale, prematuritate, greutate scazuta la nastere, anoxie neonatala, scor Apgar scazut, icter neonatal si infectii neonatale. Din pacate, 50% din copii cu afectare auditi severa nu sunt identificati prin utilizarea PAE la copin cu risc crescut. In Statele Unite, rsta medie la care sunt identificate tulburarile auditive severe este de 2 1/2 ani.
Achizitia si dezvoltarea normala a vorbirii si a limbajului depind de functia auditi. Perioada critica pentru achizitionarea limbajului este reprezentata de primii 2 ani de viata. De aceea, identificarea precoce a tulburarilor auditive ale sugarilor prezinta o importanta deosebita, pentru ca amplificarea auzului cu un dispozitiv special ajutator si educatia speciala sa poata fi inceputa inca din primele luni de viata.
In plus fata de screening-ul universal pentru
tulburari auditive la sugari, auzul trebuie eluat la toti copin inainte de prima experienta educationala formala (gradinita sau prescolari). Auzul trebuie de asemenea eluat in perioada tarzie a adolescentei, cand incep sa apara otoscleroza si hipoacuzia indusa de zgomote si in decada a-6-a de viata, cand isi face aparitia prezbiacuzia. Pe langa factorii de risc deja mentionati, cauze cunoscute ale afectarii auzului sunt meningitele,
infectiile cu citomegalovirus, traumatismele craniene, infectiile si rersatele urechii medii, administrarea unor medicamente ototoxice (de exemplu, salicilatii, chinina si analogii sai sintetici,
antibioticele aminoglicozidice, diureticele de ansa de tipul furosemidului si acidului etacrinic si chimioterapicele anticancerigene de tipul cw-platinum) si expunerea la zgomot. Ori de cate ori intervine in cursul vietii unul dintre acesti factori de risc, trebuie efectuata o eluare audiologica.
Zece milioane de americani prezinta hipoacuzie indusa de zgomot si douazeci de milioane sunt expusi unor zgomote nocive la locurile de munca. Hipoacuzia indusa de zgomote rezulta atat in urma activitatilor recreative, cat si a celor ocupationale si debuteaza in adolescenta, in special in randul baietilor, pe masura ce ei incep sa se implice in activitati cu risc crescut, cum ar fi prelucrarea lemnului si metalului cu echipament electric, trasul la tinta si natoarea cu mici arme de foc. Utilizarea tuturor motoarelor cu combustie interna si electrice, inclusiv masinile pentru curatat zapada si frunze, saniile electrice, barcile cu motor exterior si ferastraiele cu lant necesita protectia utilizatorului cu dispozitive de protectie de tipul dopurilor auriculare sau a mansoanelor auriculare umplute cu fluide. Teoretic, toate hipoacuziile induse prin zgomot pot fi prevenite prin educatie, care trebuie inceputa inainte de adolescenta.
Programele pentru protejarea auzului in industrie sunt necesare in situatia in care expunerea pe timp de 8 ore este in medie de 85 dB pe scala A. Muncitorii din aceste medii zgomotoase pot fi protejati prin efectuarea unui examen audiologic inaintea angajarii, folosirea obligatorie a echipamentelor de protectie auditi si realizarea de examene audio-logice anuale.
