mediculmeu.com - Ghid medical complet. Sfaturi si tratamente medicale.  
Prima pagina mediculmeu.com Harta site Ghid utilizare cont Index medici si cabinete Contact MediculTau
  Ghid de medicina si sanatate  
Gasesti articole, explicatii, diagnostic si tratament, sfaturi utile pentru diverse boli si afectiuni oferite de medici sau specialisti in medicina naturista.
  Creeaza cont nou   Login membri:
Probleme login: Am uitat parola -> Recuperare parola
  Servicii medicale Dictionar medical Boli si tratamente Nutritie / Dieta Plante medicinale Chirurgie Sanatatea familiei  

Ortopedie si traumatologie
Index » Boli si tratamente » Ortopedie si traumatologie
» Sindromul de canal carpian si de loja guyon, sindromul de loji musculare

Sindromul de canal carpian si de loja guyon, sindromul de loji musculare


Share




Presupune suferinta nervului median in jgheabul format de oasele carpiene, acoperit de ligamentul volar al carpului si pe unde trece spre palma impreuna cu tendoanele flexorilor degetelor. in acest canal nervul poate suferi compresiuni de diferite cauze (traumatice, inflamatorii specifice, reumatismale, distrofice etc).
Tulburarile nervului sunt de natura senziti, dar daca persista cauza se pot adauga tulburari motorii si trofice de intensitate riabila.


Cuprins:

Sindromul de canal carpian

Anchiloze şi diformităţi de diferite etiologii

9. alte afecţiuni articulare şi paraarticulare

Afecţiuni patellare

Osteocondroza osului lunatum şi a navicularului

Artroza adolescenţilor


Sindromul de canal carpian

sus sus
Clinica este caracterizată de dureri, parestezii, hipoestezie pe teritoriul nervului median la nivelul māinii. Deseori semnul lui Tinel este prezent pe faţa anterioară a pumnului. Tārziu, poate apărea atrofia musculaturii tenare. Examenul electric al nervului pune īn evidenţă o perioadă de latenţă distală motrice de peste 5 milisecunde şi o viteză de conducere motrice sub 25 m/sec.


Tratamentul este chirurgical, sindromul odată instalat. Se identifică proximal de ligamentul volar al carpului (retinaculul flexorilor), nervul median (īntre muşchiul flexor radial al carpului şi muşchiul palmaris lon-gus). Protejāndu-1 cu o sondă, se secţionează retinaculul flexorilor pānă īn palmă şi se disecă nervul pānă cānd se ramifică (atenţie īn canal la primul său ram pentru regiunea tenară). Se elimină cauza compresiei (evacuarea hematomului, sinovectomie a flexorilor) sau dacă aceasta nu este observată, se lasă canalul deschis, resuturāndu-se doar pielea după hemostază minuţioasă.
SINDROMUL DE CANAL (LOJA) GUYON
Este asemănător, cu deosebirea că simptomatologia este pe teritoriul nervului ul-nar, iar leziunea se află īn canalul osteofibros de trecere a nervului la nivelul pumnului. Adesea cauza compresiunii nervului īn acest canal este un chist sinovial care trebuie extirpat. Alte cauze: ganglion hipertrofiat, trom-boză a arterei ulnare etc.
SINDROMUL DE RETRACŢIE

("VOLKMANOID") AL MEMBRULUI INFERIOR
Apare īn urma unor inflamaţii de natură neprecisă (virotice, ischemie etc.) īn loja posterioară a gambei. Se soldează cu picior equin care se rezolvă chirurgical doar īn stadiul de sechelă (fasciotomie posterioară, alun-giri tendinoase posterioare la nivelul gleznei, capsulotomie posterioară de gleznă şi, īn cazuri grave de distucţii musculare posterioare, cu fibroză, artrodeză de gleznă).
SINDROMUL LOJILOR
GAMBIERE
("COMPARTIMENTAL SYNDROM")
Este asemănător cu sindromul de canal carpian sau lojă Guyon şi se manifestă prin tulburări nervoase sau neuromusculare īn sectorul mănunchiurilor nervovasculare tibial anterior sau tibial posterior. Tratamentul constă din fasciotomia longitudinală pe toată lungimea gambei.
SINDROMUL DE CANAL TARSIAN
Are ca etiologie compresiunea nervului tibial īn canalul său retromaleolar medial, iar ca simptome caracteristice, parestezii şi durere īn teritoriul său. Treptat, se adaugă crize de dureri nocturne şi tulburări de sensibilitate obiectivă (Davis, Pollock, Kopell, Keck, Lam, Spielholz, Ortiz, Goodhold, Edwardo). Eliberarea sa chirurgicală este tratamentul de elecţie.

SINDROMUL DE NERV INTEROSOS
Nu are etiologia clarificată. Semnul caracteristic este imposibilitatea flexiei inter-falangiene a policelui şi interfalamgiene dis-tale a indexului īn momentul efectuării mişcării de pensă police - index. Fizioterapia, neuroliza nu dau rezultate. Spinner recomandă transplantarea tendonului flexorului superficial al degetului IV sau al brahioradialului pe flexorul lung al policelui (jumătate), iar jumătatea cealaltă a flexorului superficial al degetului IV, pe flexorul profund al indexului.
STENOZA CANALULUI ULNAR
La nivelul cotului poate evolua spre o exostoză supracondiliană sau chiar un tunel osos, iar tratamentul este chirurgical (rezecţie, neuroliza, fizioterapie).
.SINDROMUL ŞANŢULUI BICIPITAL MEDIAL
Presupune atāt o compresiune a nervului median cāt şi tulburări, din aceleaşi motive, ale circulaţiei prin artera humerală. Neuroliza trebuie să fie īnsoţită de eliberarea arterei humerale şi, eventual, simpatectomie perihumerală proximală.

SINDROMUL ŞANŢULUI
BICIPITAL LATERAL
(sau al "şanţului de torsiune")
Poate fi provocat, īn afară de o compresiune fibroasă sau cicatricială profundă şi de o exostoză sau chiar de un tunel osos, ca şi īn cazul nervului ulnar. Tratamentul este acelaşi (neuroliza n. radial).
SINDROMUL "CANALULUI
AXILAR"
(defileul claviculo-costal)
Poate da cervicobrahialgii foarte rebele care necesită intervenţia chirurgicală (neuroliza plexului şi simpatectomie periaxilară). Rezultatele nu sunt īntotdeauna bune.

Anchiloze şi diformităţi de diferite etiologii

sus sus
Generate de diverse afecţiuni traumatice sau inflamatorii ale muşchilor, fasciilor, pielii, oaselor sau chiar elementelor capsuloliga-mentare şi sinoviale, īn afara artritelor septice sau reumatoide, anchilozele şi diformităţile necesită un diagnostic etiopatogenic cāt se poate de bine precizat, pentru a ataca direct cauza.
DIFORMITĂŢILE OASELOR LUNGI
Restabilirea axelor osoase lungi este obligatorie, pentru a preveni sau rezolva:
- funcţia deficitara a unor muşchi care acţionează pe axe modificate (ca la căluşurile vicioase ale antebraţului, īn care este afectată forţa şi precizia prehensiunii);
- anchilozele sau limitările mişcărilor articulare;
- artrozele consecutive biomecanicii defectuoase.
Tratamentul chirurgical constă īn osteo-tomii sau osteoclazii, cu redresarea axelor. Osteotomiile pot avea diferite forme (transversale, oblice, īn linie frāntă, cuneiforme), īn funcţie de scopul urmărit şi pot fi fixate (os-teosinteză, transplante osoase) sau nu (aparate gipsate, extensie continuă transscheletică).

DIFORMITĂŢILE CONSECUTIVE
ANCHILOZELOR SAU
REDORILOR ARTICULARE
Piciorul poate avea toate poziţiile anormale (valgus, varus, cavus, talus, abductus, adductus etc.) care se rezolvă īn funcţie de componenta afectată;
- cicatricele cutanate retractile se extirpă şi se aplică grefe de piele totală pediculate (cross-legg) sau se fac plastii locale (triunghiuri Linberg);
- retracţia aponervozei plantare se rezolvă prin aponevrectomie plantară (asemănătoare celei din maladia Dupuytrem la nivelul palmei);
- afecţiuni ale muşchilor, tendoanelor sau osteoarticulare care se rezolvă prin tenomioplastii, osteotomii, artrodeze, rezecţii, īntocmai ca īn piciorul strāmb congenital sau īn piciorul strāmb neurogen;
Glezna beneficiază de alungirea ten-donului calcanean (cu sau fără capsulotomie posterioară de gleznă). In piciorul equin alungirea se va face īn plan frontal dacă nu avem de corectat un varus sau un valgus al post-piciorului. Postoperator imobilizare gipsată īn aparat femuropodal cu genunchiul flectat 15-30° şi glezna īn unghi drept.
Anchiloza osoasă īn poziţie vicioasă a gleznei se rezolvă prin alungirea de tendon calcanean şi osteotomie cuneiformă īn focarul anchilozei tibiotalare.

Genunchiul poate prezenta o redoare īn extensie de origine extraarticulară (retracţie postinflamatorie a muşchiului quadriceps la un focar de fractură sau de supuraţie femurală etc). Operaţiile mioplastice propuse de diverşi autori dau rezultate foarte bune, dacă se alege intervenţia corespunzătoare leziunii de bază şi dacă se conduce bine recuperarea postoperatorie.
Redorile īn flexie ale genunchiului beneficiază de capsulotomie posterioară pe cale dorsală sau laterală (Wilson).
Anchilozele articulare se rezolvă prin osteotomie cuneiformă sau īn linie frāntă, la nivelul fostei articulaţii a genunchiului sau supracondiliană.
Şoldul.
- Pentru flexie şi adducţie se face operaţia de tip Souter - Campbell.
- Anchiloza şoldului poate da poziţii vicioase ale membrului inferior, care se corectează printr-o mare varietate de osteotomii.
- Umărul poate fi rezolvat prin osteotomii ale humerusului sau operaţii pe părţi moi de tip Sever (vezi paraliziile obstetricale).
- Cotul, dacă prezintă o redoare extraarticulară īn extensie beneficiază de alungire a aponevrozei tricipitale asociată cu capsulotomie posterioară. Redoarea īn flexie se rezolvă prin capsulotomie anterioară.

Pumnul si degetele pot prezenta redori extraarticulare (retractil sau aderenţe ten-dinoase, sindromul Volkmann\', maladie Dupuytren etc), care beneficiază de tenolize, alungiri tendinoase (care se fac cāt mai pro-ximal), dezinserţii musculare proximale an-tebrahiale cu coborārea acestor inserţii etc. Anchilozele se rezolvă prin rezecţii-osteo-tomii şi fixare articulară īn poziţie funcţională.
Pentru degete, se preferă, azi, artroplas-tiile.
In maladia Dupuytren există o mulţime de tratamente descrise īn literatură, mai mult sau mai puţin aplicate de cercurile largi de chirurgi:
- astfel, Matton şi Beck insistă asupra efectelor fizioterapiei chiar īn fazele mai avansate (roentgen, ultrasunete, ionizări);
- Mc Indoe, Beare recomandă fasciec-tomie totală a palmei prin incizii transversale etajate;
- Littler, Tubiana şi alţii recomandă fas-ciectomii limitate strict la bride, prin incizii īn zigzag sau longitudinale cu plastii cutanate īn Z;
- Skoog recomandă incizie mică, urmată de o decolare fină a tegumentelor de-a lungulbridei şi aponevrectomie (fasciectomie) fără vizualizaera acesteia. Manevra comportă riscul lezării mănunchiurilor vasculonervoase ale degetelor.

9. alte afecţiuni articulare şi paraarticulare

sus sus
MENISCURILE GENUNCHIULUI
- Meniscurile "cicatriciale" sunt fibroase, neregulate, cu calci ficări īn grosimea lor şi sunt rezultatul unei "reparări" spontane a rupturilor vechi. Sunt dureroase, dau simptomatologie nespecifică §i impun artrotomia sau artroscopia pentru confirmarea diagnosticului.
Tratamentul constă īn meniscectomie şi fiziokinctoterapic consecutivă (īncepānd din ziua a 21-a postoperator).
- Meniscul discoid. Este o varietate care se īntālneşte īn special la meniscul lateral (gros, ovalar). La solicitările minime se poate strivi sau diva īn plan orizontal (transversal), sau ca urmare a microtraumelor, uneori fiziologice, poate degenera fibros. Fiind dureros şi determinānd senzaţia subiectivă de instabilitate a genunchiului, se impune meniscectomie. Afecţiunea poate apărea şi la copii de 10- 12 ani.
- Chistul meniscului este īn realitate o degenerarea mi.xoidă locală a meniscului, pornită din colagenul ţesutului conjunctiv al joncţiunii menisco-capsulare. Deseori chisturile sunt multiple, relizānd imaginea de degenerescenta chistică mixoidă.
Tratamentul este doar chirurgical (meniscectomie totală).
- Bursitele pot fi acute sau cronice şi interesează toate categoriile de burse seroase (olecraniană, prerotuliană, trohanteriană, plantară anterioară, articulare digitale - sub durioane - etc).

Cele acute sunt posttraumatice sau inflamatorii (uneori se pot infecta şi conţinutul este purulent), iar cele cronice, īn general, secundare unor traume sau microtraume repetate (conţinutul lor este seros, serohematic sau .vāscos). Uneori lichidul din burse poate prezenta concreţiuni (coaguli sanguini sau de fibrină), septuri etc, bursa prezentānd nere-gularităţi şi induraţii.
Tratamentul bursitelor acute este punc-ţia evacuatoare (cu sau fără antibioterapie locală sau generală), pansamentul compresiv, imobilizarea 7 - 21 zile şi roentgenoterapia antiinflamatoric. Bursitele recidivante de mai multe ori sau cele cronice, dacă sunt supărătoare, impun intervenţia chirurgicală (bur-sectomie). Extirparea bursei se face īn totalitate, prin disecţia atentă, meticuloasă, printr-o incizie liniară pe tegumentul unei feţe de extensie (cot, genunchi etc). Hemostaza atentă īnainte de sutura tegumentelor si ca-pitonajul sunt obligatorii.


1 Chisturile artrosinoviale apar la bolnavii cu poliartrită reumatoidă sau posttrauma-tică, ca o "hernie" a sinovialei prin punctele slabe ale aparatului capsulo-ligamentar. Istmul acestei "hernii" se strangulează şi sacul se transformă chistic, īngroşāndu-şi pereţii şi transformāndu-şi conţinutul lichidian īn gel (chistul Baker - posterior genunchiului).

Uneori chisturile apar şi īn alte regiuni (paraar-ticular sau pe traiectul veginelor fibroase sau sinoviale ale tendoanelor) ca urmare a degenerescentei mixoide a ţesutului conjunctiv lax local.
Tratamentul acestor formaţiuni (cānd sunt dureroase sau dau impotenţă funcţională) este chirurgical. Se extirpă total, ligaturāndu-se istmul si suturāndu-se defectul capsular. Imobilizarea postoperatorie (īn cazul chisturilor artrosinoviale) de 7-14 zile poate favoriza cicatrizarea bună a capsulei.
- Osificări ectopice paraarticulare; apar īn jurul articulaţiilor (genunchi, cot, şold), după traumatisme, pe locul hemoragiilor din părţile moi. Asemenea osificări pot apărea şi de-a lungul femurului sau humerusului.
Cele mai frecvente localizări periarti-culare sunt īn zona genunchiului (maladia Pel-legrini - Stieda - osificări īn partea anterioară şi femurală a ligamentului colateral medial) şi cotului (osteomul de brahial - pe faţa anterioară a epifizei distale a humerusului). Imobilizarea insuficientă, neglijarea fiziote-rapiei (roentgenterapiei, ultrasunete, ionizări) favorizează apariţia acestor osificări, care duc la dureri şi impotenţă funcţională.

Tratamentul constă din imobilizare relativă. Orice terapie, cānd osificarea nu s-a maturizat (fizioterapie, masaj, kinetoterapie, extirpare chirurgicală), accelerează formarea osului nou īn ligament. Trebuie aşteptat doi ani, timp īn care acesta se poate resorbi. Dacă nu se resoarbe şi durerile sunt suportabile, este indicată o fizioterapie blāndă (u. scurte, M.D.F., ionizări cu novocaină sau xilină 1%). īn cazurile dureroase, cānd osificarea s-a maturizat (după doi ani), se poate practica excizia chirurgicală. Se extirpă osul prin disecţie blāndă atentă (preferabil prin decolare cu instrumente boante), se face hemostază atentă şi sutură atentă īn planurile anatomice. Se recomandă o imobilizare gipsată de 10 -14 zile, urmată de kinetoterapie gradată. Reluarea activităţii normale se permite la 3 luni. Uneori osificările pot recidiva postoperator, dar vor fi mult mai mici şi mai puţin supărătoare dacă tratamentul este bine condus.

Afecţiuni patellare

sus sus
Patella bipartita (leziune congenitală) se diagnostichează doar prin radiografii comparative ale ambilor genunchi. Cea mai frecventă formă de patella bipartita este cea superolaterală (fragmentul mic al pattelei este situat la polul superolateral). īn formele dureroase, īn care radiografiile axiale de rotulă arată apariţia de neregularităţi pe suprafaţa articulară a acestui fragment, tratamentul este extirparea chirurgicală a fragmentului, urmată de refacerea continuităţii aparatului extensor.
Osteocondrita disecantă a patellei este deseori asociată cu chondromalacia acesteia, dacă fizioterapia şi kinetoterapia asociate cu tratamentul calcic şi hormonal nu dau rezultate, se impune patellectomia.
Nevralgia prepatellarā este posttra-umatică- şi se manifestă prin dureri patellare spontane profunde. La palpare, durerea este localizată pe marginea laterală a rotulei.
Tratamentul (dacă fizioterapia nu o vindecă) este chirurgical şi constă īn excizia mănunchiului neurovascular lateral al bursei prepatellare, care este uşor de identificat la jumătatea marginii laterale a rotulei şi care merge de la faţa profundă a tegumentelor la marginea laterală a rotulei, distribuindu-se bursei prepatellare.

- Coccigodinia poate fi de cauză traumatică (artrită posttraumatică) sau funcţională (la indivizi nervoşi). Indicaţia chirurgicală se pune doar la cea de origine traumatică (pseudartroză laxă sacrococcigiană sau artrită posttraumatică) sau organică (articulaţie sacrococcigiană rigidă, solicitată la căderi sau aşezări repetate. Intervenţia chirurgicală nu este indicată īn fazele acute (după cel puţin 6 luni de tratament conservator se pune indicaţia chirurgicală). Steindler recomandă infiltraţia cu novocaină pericoccigiană: dacă durerea trece, coccigectomia este indicată, ca şi neurectomia coccigiană (operaţia Sicard).
- Umărul dureros, profesional sau al te-nismenilor, voleibaliştilor, aruncătorilor (disc, ciocan, suliţă, greutate) sau jucătorilor de baseball, apare ca urmare a microtrauma-tismelor repetate ale structurilor articulare şi periarticulare.
Tratamentul localizărilor anterioare este conservator (fizioterapie) iar al celor posterioare, conservator şi chirurgical (rezecţia ex-ostozei infraglenoidiene). īn cazul rupturilor profunde ale "coafei rotatorilor" sutura chirurgicală este recomandată, dar rezultatele sunt īndoielnice.

- Cotul dureros (profesional sau "cotul tenismenilor" sau al jucătorilor de baseball) are la bază leziuni de tip sinovită, osteocondrita (uneori cu corpi liberi cartilaginoşi şi intraarticulari) sau rupturi ale fibrocartila-giului articulaţiei humeroradiale.
Tratamentul este conservator (fizioterapie) sau chirurgical (extirparea corpilor liberi cartilaginoşi intraarticulari sau osificărilor din regiunea originii muşchilor epicondilieni). Bennett recomandă fasciotomia profundă īn cazul durerilor īn regiunea anterioară a con-dilului humeral medial (o bandă fibroasă derivată din inserţiile muşchilor brahial şi flexor superficial al degetelor strangulează originea muşchiului pronator teres, mai ales la extensia forţată a cotului). O altă cauză a durerii īn această regiune este nevrita nervului ulnar din cauza unor osificăn m şanţul epitrohleo-olecranian. Se recomandă excizia chirurgicală a acestora.

Osteocondroza osului lunatum şi a navicularului

sus sus
Prima mai este cunoscută şi sub denumirea de maladia lui Kienbock, iar a doua sub numele de maladia lui Preisei (īn 1932 Kienbock o descrie, indicāndu-i şi tratamentul, iar Stahl īn 1947 īi descrie 5 stadii clinico-radiologice). Cauza acestor afecţiuni este vasculară (tulburări care duc la necroză progresivă).
Formele de debut se tratează ortopedic (imobilizarea pumnului 6- 12 săptămāni); dacă simptomele se menţin (durere, impotentă funcţională, aspect radiologie caracteristic pe os opac, necrotic) excizia osului sau a primului rānd carpian (cānd suferă atāt navi-cularul, cāt şi osul lunatum) dă rezultate bune.
Alungirea ulnei (Persson) este o operaţie bună, care decomprimă osul lunatum prin intermediul ligamentului triunghiular. Alungirea este bine să fie făcută cu un aparat special (Desanfans - Verbrugge). Dacă nu-1 avem, putem confecţiona o pensă depanatoare ale cărei braţe, la īnchiderea mānerelor cu māna, să se desfacă, īn loc să strāngă. După fixarea osteotomiei cu placă, este bine ca lipsurile din continuitatea osului să fie umplute cu auto sau homotransplante fin fragmentate.

Postoperator, se recomandă aparat gipsat peste cot, care să cuprindă policele, pentru 2 luni, apoi atelă 1-2 luni.
īn formele avansate (necroză veche, cu osul necrotic redus de volum) se recomandă:
- excizia (scafoidectomia sau extirparea osului lunatum). Unii autori au īncercat şi īnlocuirea protetică a acestor oase, cu rezultate discutabile. īn cazul scafoidectomiei este recomandabilă şi stiloidectomia radială parţială;
- artrodeza pumnului, īn poziţie funcţională, cu rezultate bune, mai ales din punct de veder al durerii;
- operaţii osteoplastice, cele mai importante fiind avansarea extremităţii distale a ulnei (Persson), ridicarea capului osului mare (Graner) şi osteoplastia lojei lunatumului (C.Zaharia).

Artroza adolescenţilor

sus sus
Este rară, apare azi ca una din bolile civilizaţiei. M.F.Venn evidenţiază mecanismul fiziopatologic al afecţiunii (scăderea conţinutului īn apă şi creşterea keratansulfatului īn cartilagiu), cauzele pot fi:
- mecanice - displazii supuse solicitărilor, dezechilibrelor (sport, profesiuni grele, obezitate);
- traumatice - după fracturi articulare, luxaţii;
- structurale - maladii ale cartilagiului (ischemice, inflamatorii, endocrine, metabolice, ereditare).
Localizarea cea mai frecventă este la şold şi genunchi.
- articulaţia coxofetnurală - displazii:
- congenitale: coxa valga; subluxaţia externă; displazie internă (protruzie); anteversie acetabulară; coxa vara; coxa antetorsa; epi-fizita postreducţională;
- cāştigate: osteonecroza primitivă (Legg-Calv6-Perthes); epifizioliza sau decolarea epifizară;
- distrofii - primare sau secundare;
- articulaţia genunchiului;
- deviaţii statice (genu valgum; genu varum);
- incongruenţa femuro - patelară;
- displazii rotuliene (Wiberg I şi II; Baumgarten); patella alta; patella plata; pro-truzia patellară;

- tulburări statice rotuliene (luxaţii sau subluxaţii recidivante; hiperpresiuni rotuliene externe sau interne);
- suprasolicitările (sporturi: haltere, sărituri etc; obezitatea).
Simptome - predominant dureroase; semne radiologice, artroscopie. Indica[ii terapeutice: - decompresionarea:
- osteotomia de medializare sau de va-rizare a şoldului;
- rezecţia reticulului rotulian lateral;
- avansarea inserţiei tendonului rotulian (Maquet);
- osteotomiile de reaxare ale genunchiului;
- refacerea congruenţei articulare:
- osteotomii de centraj;
- osteotomii de derotare (şold);
- realinierile rotuliene;
- mărirea suprafeţelor portante:
- tectoplastia, acetabuloplastia;
- osteotomii sagitale de "deschidere" a rotulei īn displazia de tip Wiberg III (Morscher).


Tipareste Trimite prin email







Adauga documentAdauga articol scris

Copyright © 2008 - 2019 : MediculTau - Toate Drepturile rezervate.
Reproducerea partiala sau integrala a materialelor de pe acest site este interzisa, contravine drepturilor de autor si se pedepseste conform legii.

Termeni si conditii - Confidentialitatea datelor


  Sectiuni Boli si tratamente:


 
Fa-te cunoscut!
Invitatie Online - promoveaza produse medicale

Promoveaza! firme, clinici, cabinete medicale. Locul ideal sa spui si la altii ca existi.

 

Creaza cont si exprima-te

vizitatorii nostri pot fi clientii tai