Leucemiallimfomul cu celule T al adultului S-au descris patru tipuri clinice de neoplazii induse de HTLV-I: acuta, limfomatoasa, cronica si subacuta. Toate aceste
tumori sunt proliferari monoclonale de celule T CD4+ post-timice cu integrare provirala clonala si rearanjament clonal al genelor pentru receptorii celulelor T.
Aproximativ 60 la suta din pacientii care dezvolta o boala maligna au LTA acuta clasica, care este caracterizata printr-o perioada prodromala clinica scurta (~ 2 saptamani intre primele simptome si diagnostic) si o evolutie naturala agresiva (perioada medie de supravietuire este de 6 luni). Tabloul clinic este dominat de leziuni cutanate rapid progresi, afectare pulmonara, hipercalcemie si limfocitoza cu celule ce contin nuclei lobulati sau in "copita despicata\". Aceste celule maligne au integrare provirala monoclonala si exprima pe suprafata CD4, CD3 si CD25 (receptori cu afinitate scazuta pentru IL-2). Nilul seric de CD25 poate fi folosit ca marker tumoral. Anemia si trombocitopenia sunt rare. Leziunile cutanate pot fi dificil de deosebit de cele din mycosis fungoides. Leziunile litice osoase, care sunt frecnte, nu contin celule tumorale, ci mai degraba sunt alcatuite din celule osteolitice, de obicei fara activitate osteoblastica. in ciuda loului leucemie, in majoritatea cazurilor implicarea madui este parcelara.
Hipercalcemia din LTA este multifactoriala; celulele tumorale produc factori de activare a osteoclasteor (TNFa, IL-l, limfo-toxina) si pot produce, de asemenea, o molecula asemanatoare hormonului paratiroidian. Pacientii afectati au o imunodeficienta de baza, care ii face susceptibili la infectii oportuniste similare cu cele observate la pacientii cu SIDA ( modulul 308) Patogenia imuno deficientei este neclara. Infiltratele pulmonare de la pacientii cu LTA reflecta in jumatate de cazuri infiltrarea leucemica, iar in cealalta jumatate
infectiile oportuniste cu microorganisme cum ar fiPneumocystis carinii sau alti fungi. Simptomele gastrointestinale sunt aproape totdeauna legate de infectiile oportuniste. Concentratiile serice de lactatdehi-drogenaza (LDH) si fosfataza alcalina sunt deseori crescute. Aproape 10 la suta din pacienti au o implicare aleptomeningelui ce duce la pareza, status mental alterat, parestezii si/sau dureri de modulul Spre deosebire de alte forme de limfom al sistemului nervos central (SNC), LTA poate fi insotita de un nil normal al proteinelor din LCR. Diagnosticul depinde de evidentierea celulelor LTA in LCR ( modulul 113)
Tipul limfomatos de LTA apare la mai putin de 20 la suta din pacienti si este similar formei acute in ceea ce priste istoricul natural si evolutia clinica, cu exceptia faptului ca celulele circulante anormale sunt rare si limfadenopatia este evidenta. Histologia limfomului, care se poate potrivi oricaruia din cele cinci tipuri diagnostice folosite in mod obisnuit pentru clasificarea limfoamelor, nu influenteaza istoricul natural, in general, diagnosticul se suspecteaza pe baza locului de
nastere a pacientului si pe prezenta leziunilor cutanate si a hipercalcemiei. Diagnosticul este confirmat prin detectarea in ser a anticorpilor anti HTLV-I.
Pacientii cu forma cronica de LTA au, in general, niluri serice normale de calciu si LDH si nu prezinta implicarea SNC, oaselor sau tractului gastrointestinal. Durata medie de supravietuire pentru acesti pacienti este de doi ani. in unele cazuri, LTA cronica progreseaza spre forma acuta de boala.
Nu mai mult de 5 la suta din pacienti au forma subacuta de LTA. in aceasta forma celulele maligne au integrare provirala monoclonala; mai putin de 5 la suta din celulele periferice sanguine prezinta anomalii morfologice tipice; nu se dezvolta hipercalcemie, adenopatii sihepatosplenomegalie; SNC, oasele si tractul gastrointestinal nu sunt implicate; leziunile cutanate si pulmonare pot fi prezente. Perioada medie de supravietuire la aceasta mica subcategorie de pacienti pare a fi de 5 ani sau mai mare.
Mielopatia asociata cu HTLV-I (para
pareza spastica tropicala) in contrast cu LTA, in care exista o predominanta usoara a pacientilor de sex masculin, MAH afecteaza mai ales femeile. MAH se aseamana in anumite privinte cu scleroza multipla ( modulul 379). Debutul este insidios. Simptomele includ pareza sau rigiditate la unul din ambele picioare, dureri de spate si incontinenta urinara. Modificarile senzoriale sunt, de obicei, usoare, dar poate sa apara neuropatia periferica. Boala ia in general forma unei mielopatii toracice lent progresi si fara remisiuni; o treime din pacienti sunt imobilizati la pat in 10 ani de la diagnostic, iar jumatate nu pot merge neasistati pana la acest moment. Pacientii au parapareza sau paraplegie spastica cu hiperrflexie, clonus la nilul gleznei si raspuns tar extensor. Functia cognitiva este de obicei crutata; anomaliile de nervi cranieni sunt neobisnuite.
Rezonanta magnetica nucleara (RMN) evidentiaza leziuni atat in substanta alba, cat si in regiunile parantriculare ale creierului, precum si in maduva spinarii. Examenul anatomo-patologic al madui spinarii arata degenerare simetrica in cordoanele laterale, inclusiv in tracturile corticospinale; unele cazuri prezinta si implicarea cordoanelor posterioare. Meningele spinal si parenchimul coloanei rtebrale contin un infiltrat inflamator cu distructia mielinei.
HTLV-I nu este gasit de obicei in celulele apartinand SNC, dar el poate fi detectat intr-o populatie mica de limfocite prezenta in LCR. in general, replicarea HTLV-I este mai mare in MAH decat in LTA, iar pacientii cu MAH au un raspuns imun mai puternic impotriva virusului. Anticorpii impotriva HTLV-I sunt prezenti in ser si par a fi produsi in LCR-ul pacientilor cu MAH, unde titrurile sunt deseori mai mari decat in ser. S-a presupus ca fizipatologia MAH include o distructie autoimuna a celulelor neurale indusa de catre celule T, cu specificitate pentru componente virale, cum ar fi proteinele Tax sau Env. O teorie este aceea ca susceptibilitatea la MAH este legata de prezenta alelelor antigenelor leucocitelor umane (HLA) capabile de a prezenta antigenele
virale intr-o modalitate care duce la autoimunitate. Pana in prezent nu exista suficiente date care sa confirme o asemenea asociere HLA.
Alte boli legate prezumtiv de HTLV-I In zonele unde HTLV-I este endemic, acestui virus i-au fost atribuite boli inflamatorii si autoimune, incluzand uite, dermatite, pneumonii,
artrite reumatoide si polimiozite. In orice caz, nu a fost riguros silita o relatie cauzala intre HTLV-I si aceste boli.
Prenirea bolii Principiile de prenire a bolilor induse de HTLV-I sunt clare. Femeile din zonele endemice nu trebuie sa-si hraneasca copin la san, iar la donatorii de sange trebuie cercetati prin screening
anticorpii impotriva HTLV-I . La fel ca in prenirea infectiei cu HIV, este important sa se practice sexul protejat si sa se evite folosirea in comun a acelor. Aderarea constienta la aceste principii ar trebui sa aibe un impact enorm asupra prevalentei infectiei cu HTLV.
TRATAMENT
RATAMENT Pentru numarul mic de pacienti care dezvolta boli asociate cu HTLV-I, metodele terapeutice nu sunt curati. La pacientii cu LTA de tip acut sau limfomatos, boala progreseaza rapid. Hipercalcemia este controlata, in general, prin administrarea de glucocorticoizi si terapie citotoxica indreptata impotriva neoplasmului. Tumora raspunde foarte bine la chimioterapia combinata ce se foloseste si impotriva altor forme de limfom; in orice caz, pacientii sunt susceptibili de a face infectii bacteriene si oportuniste gra, iar recaderea LTA apare la majoritatea pacientilor intr-un interval de 4-l0 luni de la remisie. Combinatia de a
interferon cu zidovudina produce raspunsuri la o fractiune substantiala de pacienti, cu mai putina toxicitate decat regimurile obisnuite pentru limfoame. Supravietuirea poate fi prelungita prin acest tratament. Deoarece replicarea virala nu este clar asociata cu progresia LTA, zidovudina este probabil eficienta prin efectele sale citotoxice (ca analog timidinic ce termina lantul), si mai putin prin efectele sale antivirale. Un tratament experimental folosind anticorpi impotriva receptorilor pentru IL-2 marcati cu itriu-90 pare promitator, dar nu este disponibil pe scara larga. Pacientii cu forma cronica sau subacuta pot fi abordati intr-o maniera expectativa: se trateaza orice infectie, se urmareste si se asteapta aparitia semnelor de progresie catre o boala acuta.
Pacientii cu MAH pot obtine unele beneficii prin folosirea glucocorticoizilor pentru reducerea inflamatiei. Regimurile antiretrovirale nu s-au dodit eficiente. intr-un studiu, danazolul (200 mg zilnic) a produs imbunatatiri neurologice semnificati la cinci pacienti din sase tratati, cu rezolutia incontinentei urinare in doua cazuri, scaderea spasticitatii in trei si restaurarea capacitatii de a merge limitat cu scaunul cu roti in doua cazuri. Fizioterapia si reabilitarea sunt componente importante ale tratamentului.
