mediculmeu.com - Ghid medical complet. Sfaturi si tratamente medicale.  
Prima pagina mediculmeu.com Harta site Ghid utilizare cont Index medici si cabinete Contact MediculTau
  Ghid de medicina si sanatate  
Gasesti articole, explicatii, diagnostic si tratament, sfaturi utile pentru diverse boli si afectiuni oferite de medici sau specialisti in medicina naturista.
  Creeaza cont nou   Login membri:
Probleme login: Am uitat parola -> Recuperare parola
  Servicii medicale Dictionar medical Boli si tratamente Nutritie / Dieta Plante medicinale Chirurgie Sanatatea familiei  



Meningitele bacteriene, abcesele cerebrale si alte infectii supurative intracraniene
Index » Afectiuni neurologice » Meningitele bacteriene, abcesele cerebrale si alte infectii supurative intracraniene
» Meningitele cronice si recurente

Meningitele cronice si recurente


Share





Inflamatia cronica a meningelui (pia-, arahnoida si duramater) poate produce disfunctie neurologica importanta si poate fi fatala daca nu este tratata cu succes. Aceasta afectiune este cel mai frecvent diagnosticata atunci cand exista un sindrom neurologic caracteristic pentru mai mult de 4 saptamani si cand este asociata cu un raspuns inflamator persistent la nivelul lichidului cefalorahidian (LCR) (numarul leucocitelor >5/li1). Cauzele sunt variate, iar tratamentul adecvat depinde de identificarea etiologiei. Cinci categorii de afectiuni sunt luate in considerare pentru cele mai multe meningite cronice: 1) infectii meningeale; 2) neoplasme; 3) afectiuni inflamatorii neinfectioase; 4) meningite chimice si 5) infectii parame-ningeale.

FIZIOPATOLOGIE CLINICA
Manifestarile neurologice ale meningitelor cronice (elul 378-l) sunt determinate de localizarea anatomica a inflamatiei si de consecintele acesteia. Persistenta cefaleei cu sau fara redoare de ceafa si hidrocefalie, neuropatii craniene, radioculopatii si tulburari cognitive sau de personalitate reprezinta trasaturile definitorii. Acestea pot sa apara singure sau in combinatie. Cand sunt combinatie, inseamna ca a aparut diseminarea procesului inflamator pe calea LCR. In anumite cazuri, prezenta unei afectiuni sistemice subiacente indica un agent specific sau o clasa de agenti care reprezinta cea mai probabila cauza. Diagnosticul meningitelor cronice este de obicei pus atunci cand contextul clinic il indeamna pe medicul istet sa examineze LCR pentru semnele de inflamatie.



LCR-ui este produs de plexul coroid al ventriculilor cerebrali, iese prin foramenul ingust in spatiul subarahnoidian si inconjura creierul si maduva spinarii, circuland in jurul bazei creierului si deasupra emisferelor cerebrale si este resorbit de vilozitatile arahnoidiene de la nivelul sinusului sagital superior. Fluxul LCR-ului ofera o cale rapida de imprastiere a proceselor infectioase si maligne la nivelul creierului, maduvei spinarii si la nivelul radacinilor nervilor cranieni si spinali. Difuzia de la nivelul spatiului subarahnoidioan in parenchimul cerebral se poate realiza pe calea mansetei arahnoidiene care inconjura vasele de sange ce penetreaza tesutul cerebral (spatiile Virchow-Robin).
Meningitele intracraniene Fibrele nociceptive ale menin-gelui (modulul 15) sunt stimulate de procesele inflamatorii, determinand cefalee sau durere de spate sau de ceafa. Obstructia circulatiei LCR la nivelul foraminei sau al vilozitatilor arahnoide poate produce hidrocefalie si simptome ale cresterii presiunii intracranieine, incluzand cefalee, vomismente, apatie, somnolenta, mers insil, edem papilar, pierderea vederii, foto fobie sau paralizia celui de-al saptelea nercranian (NC) (modulul 28). Modificari cognitive si de comportament pe parcusul meningitelor cronice pot fi produse de afectarea vasculara, care poate de asemenea sa produca convulsii; comotie cerebrala sau mielopatie.
Depozitele inflamatorii transportate pe calea LCR-ului sunt deseori insamantate predominante in jurul trunchiului cerebral sau al nervilor cranieni si de-a lungul suprafetei interioare a lobilor frontali si temporali. Asemenea situatii, denumite meningite bazale se prezinta deseori sub forma neuropatiilor craniene multiple, cu pierderea vederii (NC 11), paralizie faciala (NC Vil), pierderea auzului (NC Vili), diplopie (NC 111, IV si VI), afectare senzoriala sau motorie a orofaringelui (NC IX, X si XII), scaderea simtului olfacti(NC 1) sau pierderea sensibilitatii faciale si paralizia maseterilor (NC V).
Meningitele spinale Afectarea poate avea loc la nivelul radacinilor motorii si senzitive, in locul in care acestea traverseaza spatiul subarahnoidian si patrund spre meninge. Aceste
situatii se prezinta sub forma radiculopatiilor multiple in combinatie cu durere radiculara, pierderea sensibilitatii, paralizie motorie si disfunctie sfincteriana. Inflamatia meningelui poate cuprinde si maduva determinand mielopatie. Pacientii cu o implicare progresiva, lenta a mai multor nervi cranieni si/ sau a radacinilor nervoase de la nivel spinal probabil ca au meningita cronica. Testele electrofiziologice (electromiografia, studii de conducere nervoasa si testarea raspunsului potentialelor evocate) pot fi utile in determinarea implicarii radacinilor nervoase spinale sau craniene.
Manifestari sistemice La anumiti pacienti, prezenta afectarii sistemice ofera cheia cauzei subiacente a meningitei cronice. O anamneza atenta impreuna cu un examen obiectibine efectuat sunt esentiale inaintea silirii unei tactici de alcatuire a diagnosticului care poate fi costistoare, prelungita si asociata cu riscurile procedurilor invazive. Ar trebui realizat un istoric complet al calatoriilor, practicilor sexuale si expunerii la agenti infectiosi. Cauzele infectioase sunt deseori asociate cu febra, stare de rau, anorexie si semne ale infectiei localizate sau diseminate din afara sistemului nervos. Cauzele infectioase sunt de o importanta majora la pacientii imunodeprimati, in special la pacientii cu SIDA la care meningitele cronice pot sa nu fie insotite de cefalee sau febra. Afectiuni inflamatorii neinfectioase produc deseori manifestari sistemice, dar meningita poate reprezenta manifestarea initiala. Meningitele carcino-matoase pot sau nu sa fie insotite de evidenta clinica a neoplasmului primitiv.



Prezenta unei cefalei cronice, a hidrocefaliei, neuropatiei craniene, radiculopatiei si/sau a afectarii cognitive la un pacient ar trebui sa determine luarea in considerare a unei punctii lombare pentru evidentierea inflamatiei meningeale. Ocazional, diagnosticul este pus pe studii imagistice (tomografie computerizata (TC) sau rezonanta magnetica nucleara (RMN)) care arata un contrast crescut la nivelul meningelui, ce reprezinta intotdeauna un aspect anormal, cu exceptia unei interventii neurochirurgicale recente. Odata ce este confirmata meningita cronica prin examinarea LCR-ului, efortul se concentreaza pe identificarea cauzei (elele 378-2 si 378-3) prin 1) analize suplimentare ale LCR; 2) diagnosticul infectiilor sistemice subiacente sau al afectiunilor inflamatorii neinfectioase sau 3) pe examinarea histologica a biopsiei de meninge.
Exista doua forme clinice de meningita cronica. In prima, simptomele sunt cronice si persistente, pe cand in cea de-a doua exista episoade de boala discrete si recurente. in cel de-al doilea tip de meningita, toate simptomele si semnele precum si parametrii LCR de inflamatie meningeala sunt remise complet intre episoadele de boala, fara o terapie specifica. La asemenea pacienti cele mai probabile etiologii includ infectia cu virus herpex simplex (VHS) tipul 2; meningitele chimice date de patrunderea in LCR a diverselor componente ale tumorilor epidermoide, craniofaringiomului sau a coleste-atomului; situatii inflamatorii primitive incluzand sindromul Harade-Koyanagi-Vogt, sindromul Behcet, meningita Mollaret si lupusul sistemic eritematos; si hipersensibilitatea la medicamente, cu administrarea repetata a acelor medicamente la care organismul reactioneaza. Durata meningitei cronice are valoare diagnostica; de exemplu, un pacient netratat cu meningita tuberculoasa este putin probabil sa supravietuiasca peste 4-6 saptamani.
Istoricul epidemiologie are o importanta considerabila si poate oferi calea pentru selectia analizelor de laborator. Date demne de incredere includ un istoric de tuberculoza sau contactul cu un bolnade tuberculoza; calatoria anterioara intr-o zona endemica pentru infectiile fungice (Valea San Joaquin din California si statele din sud-vest pentru coccidiomicoze; statele din zona de mijloc pentru histoplasmoza, statele din sud-est pentru blastomicoza); calatoria in regiunea mediteraneana sau ingestia de produse lactate importate, nepasteurizate (infectii cu Brucella); timpul petrecut in zonele endemice pentru boala Lyme (ex.: Connecticut, New York, Massachusetts); expunerea la boli transmise pe cale sexuala (sifilis); expunerea unei persoane imunocompromise la porumbei si excrementele lor (Criptococcus; ura 378-l); gradinarit (Sporothrix schenkii); ingestia de carne putin gatita sau contactul cu o pisica de casa (Toxoplama gondii); persoane care locuiesc in Tailanda sau Japonia (Gnathostoma spinigerum) sau in Pacificul de Sud (Angiostrongilus cantonensis); locuinta la tara sau contactul cu ratonii (Baylisascaris procionis); si locuitul in America latina, Filipine sau Asia de sud unde este prezenta meningita eozinofilica (Taenia solium).
Prezenta semnelor cerebrale focale la un pacient cu meningita cronica sugereaza posibilitatea unui abces cerebral sau a altor infectii parameningeale; identificarea unei surse potentiale de infectie (otita cronica, sinuzite, sunt cardiac sau pulmonar dreapta-stanga, infectie pleuro-pulmonara cronica) sustine acest diagnostic. In anumite situatii, diagnosticul poate fi silit prin recunoasterea si biopsierea leziunilor cutanate anormale (sindromul Behcet, criptococoza, blastomicoza, lupusul eritematos, boala Lyme, folosirea de droguri pe cale intravenoasa, sporotricoza, tripanosomiaza) sau a ganglionilor limfatici mariti (limfom, tuberculoza, sarcoidoza, infectie cu virusul imunodeficientei umane (HIV), sifilis secundar sau boala Whipple). O examinare oftalmologica atenta poate pune in evidenta uveita (sindromul Vogt-Koyanagi-Harada, sarcoidoza sau limfomul sistemului nervos central (SNC)), conjunctivita sicca (Sindromul Sjogren) sau iridociclita (Sindromul Behcet) si este esentiala evaluarea pierderii vederii din hidrocefalie. Leziunile orale aftoase, ulcerele genitale si hipopionul sugereaza sindromul Behcet. Hepotosplenomegalia sugereaza limfom, sarcoidoza, tuberculoza sau bruceloza. Leziunile herpetice in zona genitala sau a coapselor sugereaza infectia cu VHS 2. Un nodul mamar, o leziune tegumentara pigmentata suspecta sau o masa tumorala abdominala indreapta atentia catre o posibila meningita carcinomatoasa.


Imagistica Odata ce sindromul clinic este recunoscut ca o potentiala manifestare a unei meningite cronice, analizarea adecvata a LCR este esentiala. Totusi, daca exista posibilitatea unei presiuni intracraniene crescute, studiile imagistice cerebrale ar trebui efectuate inaintea punctiei lombare. La pacientii cu hidrocefalie comunicanta determinata de scaderea resorbtiei LCR, punctia lombara este salvatoare si poate conduce la o imbunatatire temporara a situtiei. Totusi, daca presiunea intracraniana este crescuta din cauza unei mase lezionale sau a unui blocaj in calea de drenare ventriculara a LCR (hidrocefalie obstructiva), atunci punctia lombara are un potential risc de herniere cerebrala. Hidrocefalia obstructiva necesita de obicei drenaj ventricular direct al LCR.
TC sau RMN-ul cu contrast crescut la nivel cerebral si al maduvei spinarii pot identifica largirea meningelui, infectiile parameningeale (inclusiabcesele cerebrale), afectarea maduvei spinarii (tumora maligna, inflamatie sau infectie) sau depozitele nodulare de la nivelul meningelui sau al radacinilor nervoase (boala maligna sau sarcoidoza). Studiile imagistice sunt de asemenea utile pentru localizarea zonelor de afectare meningeala, inaintea biopsiei.
Angiografia cerebrala poate fi indicata lapacientii cu meningita cronica si accident vascular cerebral pentru identificarea arteritei cerebrale (angeita granulomatoasa, arterita infectioasa).
Analizarea lichidului cefalorahidian Ar trebui masurata presiunea LCR-ului, trimise probe pentru cultura bacteriana, numaratoarea si morfologia celulara, coloratia Gram si pentru masurarea concentratiei glucozei si proteinelor din LCR. in
situatiile fara o cauza bine precizate, LCR-ul ar trebui trimis la laboratoarele de cercetari ale bolilor venerice (LCB V) pentru testare, pentru reactia de acido-alcoolo rezistenta (RAA) si pentru cultura, pentru reactia cu tus si reactia mucegaiului si pentru cultura fungilor si a bacteriilor dificile, evaluare pentru determinarea antigenului criptococcal si a benzii de imuno-globuline oligoclonale si pentru citologie. Alte teste specifice pentru LCR (elele 378-2 si 378-3) sau teste hematologice si culturi ar trebui indicate pe baza istoricului, examenului fizic sau a rezultatelor primare obtinute din LCR (ex.: meningitele eozinofilice, mononucleare sau polimorfonucleare).In marea majoritate a categoriilor de meningite cronice (nu recurente), celulele mononucleare predomina in LCR. Cand neutrofilele predomina dupa 3 saptamani de boala, principalele etiologii luate in considerare sunt date de Nocardia asteroides, Actinomyces israelii, Brucella, Mycobacterium tuberculosis (doar 5 sau 10 procente din cazurile timpurii), diversi fungi {Blastomyces dermatitis, Candida albicans, Histoplasma capsu-latum, specii de Aspergillus, Pseudallescheria boydii, Clado-phialophora bantiana) si cauze neinfectioase (lupus sistemic eritematos (LES), meningita exogena chimica). Cand predomina eozinofilia sau aceasta este prezenta in numar limitat in cadrul unui raspuns primar cu celule mononucleare la nivelul LCR-ului, diagnosticul diferential include boli parazitare (infectii cu A. cantonensis, G. spinigerum, B. procyonis sau Toxocara canis, cisticercoze, schistomiaze, echinococoze si infectie cu T. gondii) infectii fungice (6-20 procente de eozinofilie in cadrul unei pleiozitoze limfocitare dominante, particular in meningita coccidioidala), afectiuni neoplazice (limfom, leucemie, carcinom metastazic) sau alte procese inflamatorii (sarcoidoza, sindromul de hipereozinofilie).
Este deseori necesar sa se efectueze un numar mare de teste diagnostice daca drumul pe care s-a pornit initial nu releva cauza. in plus, probe repetate din cantitati mari de LCR pot fi necesare pentru diagnosticul diverselor infectii sau al afectiunilor maligne in cadrul carora apare meningita cronica. De exemplu, meningita limfomatoasa sau carcinomatoasa poate fi diagnosticata prin examinarea unei sectiuni a sedimentului celular provenit din centrifugarea unui volum mare de LCR. Diagnosticul de meningita fungica poate necesita volume mari de LCR pentru cultura din sediment. Daca punctia lombara standard este nerevelatoare, un rezervor cu robinet cervical pentru prelevarea de probe din LCR in apropierea meningelui bazai poate fi util.
Investigatii de laborator in plus de examinarea LCR-ului, trebuie incercat sa se evidenteze afectiunea subiacenta. Sunt indicate deseori testul cutanat la tuberculina, radiografia pulmonara, sedimentul si cultura din urina, numaratoarea si morfologia celulelor din sange, teste functionale hepatice si renale si masurarea electrolitilor (inclusicalciu si fosfor), VSH-ul, anticorpi antinucleari si nivelele serice ale enzimei de conversie a angiotensinei. Biopsia hepatica sau a maduvei osoase poate pune diagnosticul in anumite cazuri de tuberculoza miliara, infectii fungice diseminate, sarcoidoza sau metastaze maligne. Anomaliile descoperite pe radiografia pulmonara sau TC de torace pot fi analizate in continuare prin bronhoscopie sau biopsie transtoracica.
Biopsia meningeala Diagnosticul prin biopsie meningeala trebuie luat in considerare in mod serios la pacientii cu stare generala sever afectata, care necesita decompresie ventriculara cronica sau a caror boala progreseaza rapid. Activitatile chirurgului, anatomopatologului, microbiologului si citologului trebuie coordonate astfel incat sa se obtina probe suficient de mari pentru culturi adecvate si pentru studii histologice si moleculare, inclusipentru microscopia electronica si pentru reactia de polimerizare in lant. Rezultatul biopsiei meningeale poate fi imbunatatit prin evidentierea leziunilor tinta cu ajutorul RMN cu contrast sau TC. Cu ajutorul tehnicilor curente de microchirurgie, cele mai multe zone ale menigelui bazai pot fi accesibile pentru biopsie printr-o craniotomie limitata. intr-o serie de studii de la Clinica Mayo raportata de Cheng si colab. RMN-ul a demonstrat cresterea contrastului meningelui la 47 procente dintre pacientii cu biopsie meningeala. Biopsia dintr-o regiune marita a pus diagosticul la 80% din cazuri; biopsia unor regiuni care nu erau marite a pus diagnosticul doar in 9 procente; sarcoidoza (31 procente) si metastazele de adenocarcinom (25 procente) au fost cele mai comune situatii identificate.

Abordarea unui caz necunoscut In aproximatio treime din cazuri, diagnosticul nu este pus in ciuda unei evaluari atente a LCR-ului si a potentialelor localizari extraneurale ale bolii.

Un numar de organisme care determina meningita cronica necesita saptamani pentru a fi identificate in culturi. in situatiile necunoscute sunt disponibile cateva optiuni determinate de extinderea deficitelor clinice si de rata de progresie a bolii. Este prudent sa se astepte pana cand cultura este finalizata daca pacientul este asimptomatic sau daca simptomele sunt usoare si nu progreseaza. Din pacate, in multe cazuri deteriorarea neurologica progresiva este evidenta si este necesar un tratament rapid. Sunturile peritoneoventriculare se pot realiza in scopul scaderii hidrocefaliei, dar trebuie luat in considerare riscul diseminarii procesului inflamator nediagnosticat in abdomen.
Tratamentul empiric Diagnosticul agentului cauzator este esential din cauza ca exista terapii eficiente pentru multe etiologii ale meningitelor cronice, dar daca boala nu este tratata se produce o alterare progresiva a SNC, a nervilor cranieni si a radacinilor acestora. Ocazional, terapia empirica trebuie inceputa cand au esuat toate incercarile de diagnosticare, in general, terapia empirica in Statele Unite consta din agenti antimicrobieni, amfotericina pentru infectiile fungice sau glucocorticoizi pentru cauze inflamatorii neinfectoase. Este important de directionat terapia empirica impotriva meningitei limfocitare din tuberculoza, in special daca afectiunea se asociaza cu hipoglicorahie si cu paralizia nervului cranian sase si a altor NC, din moment ce aceasta afectiune netratata este fatala in 4-8 saptamani. in studiile Clinicii Mayo, cea mai utila terapie empirica a fost administrarea de glucocorticoizi mai degraba decat de tuberculostatice. Meningita carcinomatoasa sau limfomatoasa poate fi dificil de diagnosticat initial, dar diagnosticul devine evident in timp.


PACIENTUL EMUNOSUPRESAT

Meningita cronica nu este obisnuita pe parcursul infectiei cu HIV. Pleiocitoza si semne meningeale usoare apar deseori la debutul unei infectii cu HIV si ocazional persista o forma usoara de meningita. Toxoplasmoza, prezenta de obicei sub forma de abces intracranian, se poate asocia cu meningita. Alte cauze importante de meningita cronica in SIDA includ infectia cu Cryptococcus, Nocardia sau alti fungi, sifilisul si limfomul. Toxoplasmoza, criptococoza, nocardioza si alte infectii fungice reprezinta entitati etiologice importante si la indivizii cu alte stari imunodeficitare in afara de SIDA, inclusicele date de medicamentele imunosupresoare. Din cauza riscului crescut de meningita cronica si de atenuare a semnelor clinice ale iritatiei meningeale la pacientii imunosupresati, examinarea LCR ar trebui facuta pentru orice cefalee persistenta sau pentru modificarea inexplicabila a statusului mental.



Tipareste Trimite prin email















Adauga documentAdauga articol scris

Copyright © 2008 - 2019 : MediculTau - Toate Drepturile rezervate.
Reproducerea partiala sau integrala a materialelor de pe acest site este interzisa, contravine drepturilor de autor si se pedepseste conform legii.

Termeni si conditii - Confidentialitatea datelor


  Sectiuni Afectiuni neurologice:


 
Fa-te cunoscut!
Invitatie Online - promoveaza produse medicale

Promoveaza! firme, clinici, cabinete medicale. Locul ideal sa spui si la altii ca existi.

 

Creaza cont si exprima-te

vizitatorii nostri pot fi clientii tai