mediculmeu.com - Ghid medical complet. Sfaturi si tratamente medicale.  
Prima pagina mediculmeu.com Harta site Ghid utilizare cont Index medici si cabinete Contact MediculTau
  Ghid de medicina si sanatate  
Gasesti articole, explicatii, diagnostic si tratament, sfaturi utile pentru diverse boli si afectiuni oferite de medici sau specialisti in medicina naturista.
  Creeaza cont nou   Login membri:
Probleme login: Am uitat parola -> Recuperare parola
  Servicii medicale Dictionar medical Boli si tratamente Nutritie / Dieta Plante medicinale Chirurgie Sanatatea familiei  

Meningitele bacteriene, abcesele cerebrale si alte infectii supurative intracraniene
Index » Afectiuni neurologice » Meningitele bacteriene, abcesele cerebrale si alte infectii supurative intracraniene
» Empiemul subdural

Empiemul subdural


Share




DEFINITIE Empiemul subdural este o colectie de puroi in spatiul dintre duramater si membrana arahnoida. Empiemul subdural constituie aproximativ 20% din totalul infectiilor intracraniene localizate. inainte de introducerea terapiei antimicrobiene, boala era aproape intotdeauna fatala, dar cu metodele actuale de diagnostic si tratament, rata mortalitatii este cuprinsa intre 10 si 40%.
EPIDEMIOLOGIE Desi nu exista cifre precise prind incidenta, empiemele subdurale sunt cel mai des o complicatie a infectiilor din sfera otorinologica. Predomina la barbati cu un raport de aproximativ 3:1, iar circa 70% dintre pacienti sunt in a doua sau a treia decada de ata.
ETIOLOGIE in majoritatea cazurilor, un singur microorganism este responsabil de producerea empiemului subdural, dar multe culturi obtinute in sectiile de chirurgie sunt sterile, deoarece pacientul deseori a primit tratament antimicrobian. in plus, rolul precis al bacteriilor anaerobe in acest tip de infectii nu a fost studiat cu atentie, deoarece tehnicile de anaerobioza sunt deseori inadecvate sau nu sunt utilizate in sectiile de chirurgie. Cu toate acestea, agentii patogeni majori cuprind streptococi aerobi si anaerobi (aproximativ 50%), stafilococi (aproximativ 12-l6%), bacili gram-negati aerobi (3-l0%) si alte bacterii anaerobe (aproximativ 5%). La fel ca in cazul abceselor cerebrale, microorganismul care le produce poate fi banuit in functie de localizarea anatomica a infectiei de vecinatate. Empiemele subdurale otorinogene sunt produse de obicei de streptococi (inclusiv de membri ai grupului S. intermedius), in timp ce stafilococii si anaerobii sunt neobisnuiti. Infectiile care iau nastere datorita traumatismelor craniene, interventiilor neurochirurgicale sau datorita dispozitivelor care actioneaza ca un corp strain implica in mod frecvent stafilococi si/sau bacili gram-negati aerobi. Empiemul subdural complica rareori meningita, dar au fost descrise cazuri produse de S. pneumoniae sau de H. influenzae. Agentii etiologici rari cuprind tulpini de Salmonella, Campylobacter fetus, N. meningitidis, tulpini de Pasteurella si de Actinomyces.



PATOGENEZA SI FIZIOPATOLOGIE Spatiul subdural, mai degraba un spatiu rtual decat un spatiu adevarat, este impartit din punct de vedere anatomic in mai multe timente largi de catre foramen magnum, cortul cerebelului, baza creierului si coasa creierului. Deoarece aceste spatii sunt delimitate anatomic, un empiem in formare poate evolua rapid catre un proces expansiv fatal. Patogeneza implica in mod obisnuit diseminarea infectiei in spatiul subdural prin intermediul venelor emisare lipsite de valve, in asociere cu tromboflebita sau prin extinderea unei osteomielite a craniului impreuna cu abcesul epidural care o insoteste. Sinuzitaparana-zala predomina categoric intre factorii precipitanti majori in cazul pacientilor cu empiem subdural. Sinusurile frontale sunt aproape intotdeauna afectate, deseori impreuna cu alte sinusuri. Incidenta empiemului subdural ce complica o sinuzita frontala este de 1-2%. Sinusurile frontale si sfenoidale sunt invecinate intim cu dura mater si sunt deseori separate numai de un strat osos subtire. Numai aproximativ 10% dintre empiemele subdurale sunt localizate infratentorial. Leziunea poate comunica cu partea controlaterala prin intermediul marginii inferioare libere a coasei creierului. Mastoida sau urechea medie constituie sursa empiemului subdural la 10 pana la 20% dintre pacienti, in special in ariile geografice
(de exemplu, Sri Lanka) unde intarzierea instituirii terapiei otitei medii poate face ca boala sa fie complicata in acest mod. Otita sau mastoidita se pot extinde direct in interiorul spatiului subdural, erodand tegmen timpani sau osul adiacent spre dura mater sau spre celulele spongioase, sau se poate raspandi indirect prin intermediul unei tromboflebite progresive ale venelor perforante. Empiemul subdural indus de otita este localizat initial pe sau in jurul cortului cerebelului. Meningita bacteriana la adulti este o cauza foarte neobisnuita de empiem subdural. Totusi, aceasta leziune complica 2% din cazurile de meningita bacteriana la sugari si poate fi consecutiva unui revarsat subdural initial steril. Alte stari predispozante includ traumatismele craniene, interventiile neurochirurgicale sau nazale, folosirea dispozitivelor de tractiune craniana, sau infectarea unui hematom subdural preexistent. Empiemul subdural are origine metastatica intr-un procent redus de cazuri (aproximativ 5%), in special de la infectiile cronice intratoracice. Odata ce infectia se produce in spatiul subdural, poate aparea extinderea de-a lungul coasei si pe suprafetele convexitatilor. Se poate produce tromboflebita septica a venelor corticale si/sau a sinusurilor venoase durale si poate duce la hemoragie, infarct cerebral, edem cerebral si la herniere transtentoriala fatala.
MANIFESTARI CLINICE Empiemul subdural se poate manifesta ca o afectiune rapid progresiva cu risc tal. Simpto-mele si semnele sunt legate de prezenta unei PIC crescute, iritatiei meningeale sau a inflamatiei corticale focale. in plus, majoritatea pacientilor (60 pana la 90%) au semne ale infectiei din antecedente (de exemplu, sinuzita sau otita). in general, pacientii au deseori o stare de boala nespecifica timp de cateve zile sau saptamani anterior manifestarii bolii acute. Cele mai frecvente simptome si semne includ cefaleea, febra, rigiditatea cefei si deficite neurologice de focar. Durerea de cap, initial localizata in sinusul sau urechea infectata, este o acuza predominanta si poate deveni generalizata pe masura ce infectia progreseaza. Varsaturile sunt frecvente pe masura ce creste PIC. Devreme in timpul evolutiei bolii, aproximativ o jumatate din pacienti sufera o modificare a statusului mental, care poate evolua progresiv spre prostratie si/sau coma, in absenta tratamentului. Febra peste 39C este prezenta in majoritatea cazurilor. Manifestarile neurologice de focar apar dupa 24-48 ore de boala si progreseaza rapid spre afectarea intregii emisfere cerebrale. Hemipareza sau hemiplegia sunt cele mai frecvente semne de focar; desi paralizia oculara este frecventa, disfazia, hemianopsia omonima, semnele de afectare cerebeloasa, pupilele dilatate si alte manifestari de focar au fost de asemenea observate. Crizele convulsive, focale sau generalizate, apar in mai mult de 50% din cazuri. Iritatia meningeala (indeosebi meningismul) apare la 70 pana la 80% dintre pacienti, desi semnele Kernig si/sau Babinski sunt mai putin frecvent intalnite, in absenta tratamentului, deteriorarea neurologica apare rapid cu semne de PIC crescuta si de herniere cerebrala. Edemul papilar apare la mai putin de 50% dintre pacienti. Empiemul subdural ce apare in jurul coasei creierului produce in mod caracteristic simptome ale membrului inferior controlateral, incluzand pareze si contracturi locale. Acest lou fulminant poate sa nu fie intalnit in numeroase situatii clinice, incluzand pacientii cu empiem subdural consecutiv traumatismelor sau interventiilor chirurgicale pe craniu, unde loul poate fi subacut si modest, la pacientii care au primit inainte tratament antimicrobian, dupa infectarea unui hematom subdural si/ sau consecutiv unei infectii metastatice a spatiului subdural de la un focar cronic aflat oriunde in alta parte. Manifestarile clinice ale empiemului subdural la sugari sunt similare cu acelea intalnite la adulti, cu exceptia faptului ca bombarea fontanelei anterioare este o manifestare frecventa.


DIAGNOSTIC

La fel ca in cazul abcesului cerebral, analizele de rutina ale sangelui, urinei si ale LCR au o valoare limitata in evaluarea pacientilor cu suspiciune de empiem subdural. Majoritatea pacientilor au leucocitoza in sangele periferic, iar radiografia clasica de craniu poate fi utila in edentierea sinuzitei sau a mastoiditei. Deoarece suspicionarea clinica si diagnosticul rapid al acestei boli sunt esentiale pentru o reusita a terapiei, empiemul subdural trebuie sa fie suspectat la orice pacient cu un sindrom legat de SNC cu febra si manifestari neurologice de focar. Punctia lombara este contraindicata in aceasta situatie, datorita riscului de herniere cerebrala. Atunci cand este practicata, modificarile din LCR sunt nespecifice si cuprind o presiune de curgere crescuta, o pleiocitoza moderata cu neutrofilie si o concentratie a proteinelor crescuta. Daca evolutia nu este complicata de coexistenta unei meningite bacteriene, frotiurile colorate prin metoda Gram si culturile din LCR dau rezultate negative. Arteriografia cerebrala era procedura de diagnostic de electie inainte de introducerea scanarii TC.
In prezent, scanarea TC cu substanta de contrast si RMN sunt procedurile de diagnostic de electie la pacientii cu suspiciune de empiem subdural. Imaginea TC tipica este cea a unei arii de hipodensitate de forma semilunara sau eliptica, aflata sub bolta craniana sau adiacenta coasei creierului. Frecvent aspectul este de proces inlocuitor de spatiu, cu efect compresiv asociat si deplasarea structurilor liniei mediane. Dupa administrarea substantei de contrast, se observa o linie fina intens accentuata intre colectia subdurala si cortexul cerebral. De asemenea este frecvent intalnita accentuarea girusurilor. Totusi pot fi intalnite imagini fals-negative la scanarea TC; RMN ofera o mai mare claritate a detaliilor morfologice si poate detecta empiemele care nu apar clar la TC. RMN are o valoare deosebita in identificarea empiemelor subdurale localizate la baza craniului, de-a lungul coasei creierului sau in fosa posterioara. Pe baza intensitatii semnalului, empiemele extraaxiale pot fi diferentiate de revarsatele sterile si/sau de hematoamele cronice prin RMN mai degraba decat prin TC. De asemenea RMN este mai buna decat TC pentru diferentierea empiemului subdural de abcesul epidural si in a delimita parenchimul cerebral anormal.
Atat TC, cat si RMN pot fi utile pentru edentierea sinuzitelor si otitelor, desi TC este superioara RMN in imagistica sistemului osos si trebuie utilizata in caz de traumatisme penetrante sau cand este luata in considerare osteomielita. Arteriografia cerebrala trebuie utilizata in conditii de urgenta cand RMN este neaccesibila si empiemul subdural este puternic suspicionat, in ciuda unei imagini normale la scanarea TC. Arteriografia poate identifica existenta unei formatiuni subdurale avasculare si poate detecta diseminarea leziunii in spatiul subdural controlateral sau in regiunile aflate lateral de coasa creierului. Asa cum s-a aratat mai sus, empiemul subdural are o predilectie mult diferentiata pe sexe si categorii de varsta si trebuie luat categoric in consideratie la barbatii tineri cu manifestari clinice sugestive, aflati in a doua si a treia decada de varsta.

ENT
Empiemul subdural este o urgenta chirurgicala. In timpul pregatirii pentru interventia chirurgicala, trebuie alese antibioticele in functie de sursa de infectie suspicionata, de microorganismele care sunt cunoscute ca se asociaza cu acel focar de infectie si de statusul imun al gazdei. Un abord combinat medico-chirurgical este optim pentru tratamentul acestor pacienti. La fel ca in cazul abcesului cerebral, nici un studiu clinic controlat nu a evaluat diferitele regimuri antimicrobiene din tratamentul empiemului subdural. Terapia empirica include deseori penicilina G si/sau cloramfenicolul in aceleasi doze ca in cazul abcesului cerebral descris mai sus. Daca sunt suspicionati stafilococii, trebuie utilizata o penicilina rezistenta la |3-lactamaza (de exemplu nafcilina 1,5 g iv. la fiecare 4 ore), vancomicina (circa lg iv. la fiecare 12 ore la adulti) fiind rezervata pentru pacientii alergici la penicilina sau cand este suspicionat S. aureus rezistent la meticilina (SARM). Metronidazolul inlocuieste deseori cloramfenicolul, administrat cu o doza de incarcare de 15 mg/kg, urmata de administrarea a 7,5 mg/kg iv. la fiecare 6 ore. Multe autoritati in materie adauga in combinatie o


cefalosporina de generatia a treia (deseori cefotaxima sau ceftriaxona) pana cand apar rezultatele culturilor. Ceftazidima este utila la pacientii la care este luat in considerare P. aeruginosa (dupa interventie neurochirurgicala sau traumatism etc). Durata tratamentului este silita empiric; totusi, tratamentul parenteral cu antibiotice trebuie continuat 3 pana la 4 saptamani dupa drenaj, in functie de raspunsul clinic al pacientului. Pot fi necesare perioade mai lungi de tratament intravenos si/sau continuarea pe cale orala, daca este prezenta o osteomelita asociata.
Desi unele rapoarte de cazuri au sugerat faptul ca empiemul subdural poate raspunde la agentii antimicrobieni ca unic tratament, abordul optim necesita drenaj chirurgical. Compararea eficacitatii orificiilor multiple de la trepanatie cu cea a craniotomiei deschise nu a fost subiectul unor studii clinice riguroase. Toate cazurile trebuie sa implice o cooperare stransa cu un serciu de neurochirurgie. Studiile anterioare care indicau o rata mai scazuta a mortalitatii la pacientii care sufereau o craniotomie pot reflecta pur si simplu procentajul mai mare de bolna aflati in stare grava care au fost tratati numai cu drenaj prin orificii de trepanatie, datorita riscului chirurgical mare asociat cu o craniotomie deschisa. Din nefericire, orificiile de trepanatie pot sa fie inadecvate datorita ingrosarii puroiului pe parcursul evolutiei infectiei. Craniotomia este deseori esentiala in empiemele subdurale din fosa posterioara si este de asemenea necesara la cei 10 pana la 20% dintre pacientii care sunt tratati initial prin trepanatie. Cand se practica craniotomia, trebuie facuta o deschidere larga pentru a permite explorarea adecvata a tuturor ariilor in care se suspicioneaza existenta puroiului subdural. Desi irigatia cu antibiotice in momentul interventiei chirurgicale a devenit obisnuita, nu exista date in legatura cu potentialele beneficii ale acestei practici. Sunt lasate deseori tuburi de dren sau catetere in spatiul subdural dupa drenajul initial, dar acest lucru poate creste riscul de suprain-fectii nosocomiale. in sfarsit, corectia chirurgicala a infectiei din sfera otorinologica din antecedente poate fi de asemenea necesara in conditii de urgenta. Masurile adjuvante pentru a controla PIC crescuta sunt de asemenea esentiale. Utilizarea preoperatorie a manitolului, dexametazonei si/sau a hiper-ventilatiei poate fi eficienta in controlul PIC. Totusi, glucocor-ticoizii trebuie scazuti rapid dupa tratamentul chirurgical, din cauza riscului de infectii secundare. Anticonvulsivantele sunt indicate la pacientii cu crize convulsive.
PROGNOSTIC Mortalitatea globala in cazurile de empiem subdural este cuprinsa intre 15 si 25%, cu sechele neurologice severe (in principal hemipareze sau afazii invali-dante) intalnite la 5 pana la 25% dintre supraetuitori. Crizele convulsive apar ulterior la 8 pana la 46% dintre pacienti. Prezenta sechelelor neurologice severe si a modificarilor importante ale constiintei in timpul prezentarii la medic si/ sau in timpul initierii tratamentului se coreleaza direct cu o rata crescuta de mortalitate, un factor care motiveaza necesitatea unui diagnostic definitiv rapid.
EMPIEMUL SUBDURAL SPINAL Aceasta boala rara, mai putin de 50 de cazuri semnalate in literatura, este de departe mult mai putin frecventa decat abcesul epidural spinal. Semnele si simptomele cuprind febra, durerea in regiunea dorsala si manifestarile consecutive compresiei maduvei spinarii, dar sensibilitatea la palpare sau percutia de-a lungul coloanei este deseori absenta, in contrast cu abcesul epidural spinal. Majoritatea cazurilor apar consecutiv diseminarii hematogene de la un focar de infectie aflat la distanta, iar S. aureus este cel mai frecvent agent etiologic. Manifestarile pot semana cu cele din mielitatransversa. RMN este procedeul de diagnostic de electie pentru detectarea empiemului subdural spinal suspicionat, deoarece extinderea leziunii este edentiata mai bine de RMN in atie cu TC. TC spinala cu metrizamid este de asemenea utila in diagnosticarea acestei boli. Mielografia sa fie efectuata cand nici RMN, nici TC nu sunt disponibile. Mielografia nu poate sa detecteze lungimea totala a empiemului daca sunt prezente blocari complete in interiorul canalului vertebral la multiple niveluri. Tratamentul trebuie constituit din antibioterapie empirica directionata initial impotriva S. aureus, streptococilor si impotriva bacililor enterici gram-ne-gati, in asociere cu laminectomia imediata pentru drenajul empiemului. Regimul antimicrobian este administrat de obicei timp de 2 pana la 4 saptamani dupa drenajul chirurgical.



Tipareste Trimite prin email





Adauga documentAdauga articol scris

Copyright © 2008 - 2019 : MediculTau - Toate Drepturile rezervate.
Reproducerea partiala sau integrala a materialelor de pe acest site este interzisa, contravine drepturilor de autor si se pedepseste conform legii.

Termeni si conditii - Confidentialitatea datelor


  Sectiuni Afectiuni neurologice:


 
Fa-te cunoscut!
Invitatie Online - promoveaza produse medicale

Promoveaza! firme, clinici, cabinete medicale. Locul ideal sa spui si la altii ca existi.

 

Creaza cont si exprima-te

vizitatorii nostri pot fi clientii tai