Probleme legate de donator
In toate tarile care fac transt exista o mare diferenta intre cerere si oferta, in sensul ca donatorii sunt foarte putini fata de numarul mare de candidati la transt care se afla pe lista de asteptare sub control medical costisitor cu o rata a mortalitatii deloc neglijabila.Inainte de a fi extate organele pentru transt, trebuie constatat ca pacientul a decedat. Este necesar sa se defineasca conceptul de moarte cerebrala din punct de vedere clinic si legal.
Diagnosticul de moarte cerebrala in contextul unei prelevari de organe, presupune 2 evaluari clinice, separate printr-o durata de observatie de 6 ore la adult si la copii peste 5 ani, si de 24 ore la copii sub 5 ani, atunci cand cauza comei este cunoscuta. Durata observatiei este de 48 ore cand cauza comei este necunoscuta.
Astazi s-au silit o serie de criterii clinice pentru a sili diagnosticul de moarte cerebrala, adica absenta completa de raspuns a creierului si trunchiului cerebral la orice stimulare externa (actitatile triunghiului cerebral sunt mentinute in ceea ce se cheama stare vegetativa).
Criteriile clinice sunt:
1. coma profunda.
2. absenta de raspuns cerebral si absenta de perceptie a stimulilor.
3. absenta respiratiei spontane.
4. absenta actitatii trunchiului cerebral.
- midriaza fixa bilateral;
- absenta reflexului oculo-cefalic (ochi de papusa);
- absenta reflexului oculo-vestibular (la introducerea de apa rece in conductul auditiv);
- absenta reflexului oro-faringian;
- absenta reflexului cornean.
5. absenta factorilor meolici care mascheaza reflexele de mai sus:
- intoxicatiile medicamentoase;
- tulburari electrolitice;
- tulburari acido bazice;
- glicemie patologica;
- hipotermie;
- stare de soc.
Dupa examenul clinic neurologic amanuntit, moartea neurologica este confirmata pe baza unui examen EEG, care trebuie sa arate o linie continua. Dupa 6 ore, examenul trebuie repetat. Mentinerea unei linii continue arata ca nu exista nici o actitate cerebrala. Atunci functiile cerebrale au incetat complet si ireversibil.
Pacientul fara actitate cerebrala este mort clinic si legal.
Organele sunt tinute "i\" prin masuri de terapie intensiva (mijloace de respiratie artificiala si terapie de sustinere a circulatiei).
Principalele cauze de deces la donatorii de cord sunt:
- traumatism cranian
- hemoragie cerebrala
- tumori cerebrale
- anoxie cerebrala
- intoxicatii etc.
Potentialii donatori trebuie sa fie fara antecedente personale particulare. Este exclusa o patologie oncologica cu interesare multiorganica si multi-sistemica. De asemenea, se au in vedere factorii de risc cardio-vasculari, prezenta unui diabet, hipertensiune arteriala, dislipidemii, infectii cronice, mai ales SIDA, lues, hepatita B sau C, infectii acute (respiratorii).
Odata silit potentialul donator se silesc definitiv datele de baza intr-o fisa (2):
- nume, varsta, sex, rasa;
- greutate si talie;
- cauza de deces;
- antecedente personale;
- starea sociala (tutun, alcool, droguri, risc HIV);
- starea clinica in spital (semne tale, hemo-dinamice respiratorii si neurologice);
- sustinere hemodinamica medicamentoasa si mecanica.
- date -de laborator:
- grup sangn ABO, factor Rh;
- hematologice;
- teste functionale hepatice;
- functie renala;
- electroliti;
- ora mortii cerebrale;
- discutii cu familia;
- cerere oficiala pentru organe de transplapt.
Contraindicati/e relative depind de la un centru la altul (10), insa pot varia dupa nevoile receptorului. Un donor accepil ca greutate corporala este traditional intre 80% si 120% din potentialul greutatii corporale a recipientului, desi prezenta unei hipertensiuni pulmonare moderate poate incuraja acceptarea unui cord mai mare al donorului.
Limitele de 45 ani pentru barbati si 50 ani pentru femei ca donatori au suferit modificari in sensul ca se accepta donori mai in varsta in multe centre. Studiile multicentrice au aratat ca rezultatele sunt variabile.
Ecocardiografia transesofagiana in evaluarea unui potential donor cardiac cu insilitate hemodina-mica poate imbunatati selectia donorilor.
Studii multicentrice cu scopul de a indentifica factorii de risc pretranst pentru o mortalitate crescuta post-transt au aratat ca functia cardiaca si supraetuirea sunt semnificativ influentate negativ de o ischemie de peste 4 -5 ore.Imbunatatirea metodelor de prezervare pot mari timpul de ischemie.
Contraindicatiile absolute:
- serologie HIV pozitiv;
- moarte prin monoxid de carbon, cu concetra-tia in sange peste 20%;
- afectiuni ventriculare intraile;
- saturatie sub 80% a sangelui arterial sub suport ventilator;
- antecedente de infarct miocardic;
- antecedente de tumori intracardiace;
- hipochinezie cu scaderea fractiei de ejectie;
- cardiopatia ischemica cu leziuni coronariene la arteriografie.
Transtul cardiac, de regula, se face prin tehnica ortotopica. Extrem de rar se foloseste transtul heterotopic.
Perioada de spitalizare post-transt este de 15-20 de zile pentru supraveghere medicala, mai ales pentru depistarea complicatiilor postoperatorii (infectia, rejetul etc).
Tratamentul imunosupresor este obligatoriu, deoarece amelioreaza supraetuirea post-transt prin diminuarea episoadelor de rejet si mai ales a intensitatii lor (1).
Descoperirea si tratamentul cu Ciclosporina in toate transtele de organe a imbunatatit semnificativ rezultatele la distanta.
Pentru mentinerea imunosupresiei exista numeroase protocoale. Majoritatea programelor folosesc 3 droguri imunosupresoare in doze variabile, cu conditia ca pentru Ciclosporina sa se pastreze o concentratie sangna de 250-300 ng/ml.
Un exemplu de protocol:In perioada perioperatorie - 4 zile - se administreaza:
- Ciclosporina 5 mg/kgcorp/zi in 2 doze la 12 ore;
- metilprenisolon 1200-l400 mg (doza totala);
- globulina antilimfocitara de cal (ATGAM) 4 mg/ kgcorp/zi.In perioada de spitalizare, dupa detubare si reluarea tranzitului intestinal se continua tratamentul pe cale orala:
- Ciclosporina 4 mg/kgcorp/zi (in 2 prize la 12 ore) timp de 4 saptamani.
- Prednison 1-2 mg/kgcorp/zi 4 saptamani.
- Azothioprina 2 mg/kgcorp/zi (2 prize la 12 ore) 4 saptamani.In ambulator:
- Ciclosporina 3 mg/kgcorp/zi in 2 prize toata ata.
- Prednison 1-2 mg/kgcorp/zi in 2 prize 6-l2 luni.
- Azothioprina 2 mg/kgcorp/zi in 2 prize 3 ani.
