A. Rezectia endoscopica si stripping-u\\
B. Abordul laparoscopic
Efectuarea nefroureterectomiei totale printr-o singura incizie (toracofrenolaparotomie extrapleurala -
D. Skinner, laparotomie mediana sau laparotomie mediana bransata subcostal) respecta aceiasi timpi operatori ca la abordul cu doua incizii.
Tumorile uroteliale distale pot fi tratate consertor, prin rezectia segmentului ureteral purtator de
tumora si reimtare ureterocala, decizie posibila cu conditia absentei concomitente a unor leziuni tumorale suprajacente. Pentru tumorile situate in calice, bazinet si ureterul proximal, aflate in Ta, Ti, T2, cu No, Mo, indiferent de "G\", nefroureterec-tomia totala cu cistectomie perimeatica ramane operatia standard. S-a demonstrat ca abandonarea ureterului distal, indemn in momentul nefrectomiei cu ureterectomie subtotala, este greta de aparitia tumorilor uroteliale in acest segment intr-un procentaj de 33-50% din cazuri. Pentru tumorile cu aceasta localizare (inalta - caliceala, pielica, ureter proximal), infiltrative, eventual asociate cu N(+) sau chiar M(+), se indica nefroureterectomia subtotala intrucat prognosticul este furnizat de stadiul ansat al acestora si nu de posibila dezvoltare ulterioara de noi leziuni in ureterul distal.
Pentru cazuri selectionate, cu
tumori unice, ne-infiltrante (Ta-T-i, cel mult T2), dar cu un grad mic de anaplazie (Gi), cu No, Mo, este posibila decizia unei operatii consertoare.
Aceasta poate consta in:
- nefrectomii partiale (pentru tumorile caliceale);
- excizii partiale de bazinet, incluzand baza de imtare a tumorii si cel putin 1 cm de perete bazinetal normal in jurul acesteia;
- ureterectomie segmentara, cu anastomoza ureterala T-T pe cateter tutore, de drenaj si modelant;
- ureterectomie segmentara distala cu UCNS.
Aceste operatii, practic, obligatorii in caz de tumori pe rinichi unic (congenital, functional, chirurgical etc.) sau tumori interesand bilateral caile
urinare superioare, isi pastreaza indicatiile si atunci cand rinichiul controlateral este indemn.
Pentru tumorile unice, neinfiltrative, cu No, Mo, dar cu "G\" mare (III), indicatiile sunt controversate. Unii autori efectueaza nefroureterectomie totala cu cistectomie perimeatica, altii raman adeptii operatiilor consertoare, cu supravegherea clinica la interle scurte a uroteliului restant. Operatiile consertoare mentionate, pentru tumori unice, superficiale si cu grad mic de anaplazie (d), se pot efectua si pe cale endoscopica ascendenta (uretero-pielonefroscopie) sau descendenta (percutanat).
Endoscopic se poate realiza electrorezectia tumorilor sau porizarea acestora cu laser. Experienta acumulata pana in prezent arata tendinta la substadiere a acestor tumori si deci, adesea, la tratamente incomplete.
Pentru toate tipurile de operatii consertoare efectuate clasic sau endoscopic, rata dezvoltarii altor tumori in uroteliul restant este foarte ridicata: 15-42%. Aceste recidive pot fi mult reduse utilizand ca terapie adjunta instilatiile endoureterale cu BCG (imunoterapie) sau chimioterapie (Mitomicin C). Desi rezultatele obtinute pana in prezent sunt incurajatoare, tratamentul adjunt mentionat nu constituie inca o indicatie absoluta in terapia tumorilor uroteliale inalte.
Radioterapia are un rol limitat in tumorile uroteliale ale tractului urinar superior. Unii autori atribuie radioterapiei un rol benefic in prevenirea recidivelor loco-regionale consecutive extirparii chirurgicale (cu indicatii, mai ales, la cei cu tumori infiltrative).
Pentru pacientii cu tumori uroteliale inalte aflate in stadiul clinic metastatic se recomanda
cure de chimioterapie care includ, obligatoriu, cisplatinium, cure similare celor aplicate pentru tumorile cale (M-VAC). Eficacitatea acestora este scazuta.
Experienta clinica acumulata pana in prezent situeaza tumorile uroteliale inalte pe primul loc in ceea ce priveste agresivitatea, raportata la toate tipurile de neoplazii urogenitale. in afara tratamentului chirurgical, corect indicat si efectuat, adaptat stadiilor
tumorale, tratamentele adjunte raman cu eficacitate redusa.
