Prin termenul de sarcina ectopica se intelege dezvoltarea unui ovul fertilizat, in oricare alt loc decat cavitatea uterina. Ruptura unui astfel de sac gestational este o intamplare relativ frecnta, prezentand simpto-me destul de caracteristice, dar, totusi, deseori gresit diagnosticate.
Fecundarea ovulului, in mod normal, are loc probabil in tubul fallopian, iar orice cauza, cat de mica, care ar impiedica dezvoltarea oului, prin oprirea progresiei lui inspre cavitatea uterina, va duce la o sarcina ectopica. S-au relatat cazuri, foarte rare de altfel, cand un ovul fertilizat si-a continuat dezvoltarea la nilul ovarului, fapt lipsit aproape de importanta practica, nefiind cu putinta diagnosticarea clinica. Localizarea cea mai frecnt posibila pentru dezvoltarea sarcinii ectopice este la nilul portiunii ampulare a tubului fallopian, mai rar posibila in portiunea istmica si inca si mai rar posibila in portiunea interstitiala (sau tubouterina) a tubului, precum si la nilul cornului rudimentar (care, pentru considerente clinice, se include in acelasi ultim grup cu incidenta foarte rara).
Cuprins:
Generalitati |
sus  |
īntr-o sarcină ectopică tubară, creşterea ovulului fecundat va duce la distensia tubului fallopian, īn timp ce acţiunea de erodare a vilozi-tăţilor coriale va duce la subţierea peretelui acestuia. Scurgerea treptată a sāngelui poate avea loc din suprafeţele erodate īn cavitatea peritoneală, după cum orice efort brusc poate duce la o ruptură a tubului. Se īntāmplă cāteodată ca ovulul fecundat să fie expulzat prin orificiul terminal al tubului īn cavitatea peritoneală printr-un proces denumit, pe bună dreptate, . avort tubar"; alteori, embrionul poate să moară, ca o consecinţă fie a hemoragiei īn interiorul sacului gestaţional. fie a rupturii acestui sac īn lumenul tubului, putāndu-se astfel forma o molă tubară.
Dacă embrionul supravieţuieşte, ruptura primară a sacului apare de obicei īn primele opt săptămāni de sarcină, deşi. īn cazul unui sac gestaţional tubouterin sau intestinal, ruptura respectivă nu apare decāt după ce sarcina a ajuns īn luna a treia sau a ratra.
Ruptura nrimară a sacului īn sarcina ectopică poate cauza simptome severe de abdomen acut. īn special cānd hemoraeia este severă, aproape exsanguinantă, dar. ocazional simptomele se pot atenua odată eu formarea unor masse mari de cheaguri de sānge īn fundul de sac Douflas bematocel pelvin). Excepţional de rară este ruptura sacului īn ligamentul lat.
Dacă fătul continuă să se dezvolte după runtura primară a tubului, urmează, la o dată ulterioară, o a doua ruptură, ruptura secundară, īn cavitatea peritoneală, īnsoţită de simptome foarte severe. Sarcina ectopică poate rezulta deseori cu ocazia primei concepţii, la o nulipară care a fost căsătorită de mai mulţi ani sau la o multipară care nu a mai rămas gravidă de mai mulţi ani. Odată cu īntrebuinţarea pe scară mai largă a dispozitivelor contraceptive intrauterine, īn ultimii ani, a crescut incidenţa sarcinilor ectopice īn antecedentele personale ale multor femei.
Simptome şi diagnostic
O femeie cu sarcină ectopică poate solicita consultul medical, acuzānd dureri abdominale acute, īn una din următoarele situaţii:
1. īnaintea rupturii sacului gestaţional.
2. In timpul rupturii primare a sacului.
3. După cāteva zile sau chiar săptămāni de la această ruptură.
Īnaintea rupturii sacului |
sus |
Dacă se urmăreşte evitarea serioaselor complicaţii ce ar rezulta din ruperea unui sac tubar gestaţional, este esenţial faptul ca această stare clinică să fie diagnosticată, dacă este posibil, īnainte ca ruptura sacului să se fi produs. Din cānd īn cānd, foarte rar, există cāteva simptome premonitorii de ruptură; totuşi, īn mod frecvent, există şi cāteva indicaţii generale valoroase, capabile să ne pună īn situaţia de a stabili un diagnostic precoce cu suficientă probabilitate.
īn cazurile tipice (care sunt foarte rare), simptomele şi semnele ar fi următoarele:
1. Amenoree (de una sau două luni) sau orice altă neregularitate menstruală.
2. Sensibilitate dureroasă la nivelul hipogastrului la presiunea exercitată unilateral din interiorul pelvisului (prin tuşeu).
3. Sāngerare uterină.
4. Durere hipogastrică.
5. Formaţiune mică, sensibilă, numai īntr-unui din fundurile de sac laterale ale vaginului.
6. Eliminarea prin vagin a unor resturi placentare.
Amenoreea. Ca īn orice sarcină normală, nu ar trebui să aibă loc unul sau două cicluri menstruale, sānii să fie măriţi şi congestionaţi şi să apară o stare de greaţă dimineaţa, dar astfel de simptome evidente de sarcină nu se īntālnesc decāt foarte rar īn sarcina ectopică.
Există, totuşi, aproape totdeauna, unele neregularităţi menstruale, ale căror particularităţi se recomandă a fi precizate cu grijă, şi anume: (1) pacienta trebuie interogată cānd a avut ultima menstruaţie; (2) clacă aceasta a avut sau nu īntārziere, precizānd şi cu cāte zile, īn special la femeile care anterior aveau un ciclu regulat; (3) dacă la ultima menstră, sāngerarea a fost cantitativ mai mare sau mai mică decāt de obicei şi (4) dacă a observat prezenţa unei mici sāngerări după ultima menstră, care a venit regulat.
Deoarece sacul gestaţional al unui embrion īn vārstă de mai puţin de o lună poate suferi o ruptură sau un avort (fiind expulzat prin orificiul terminal al tubului), acest fapt nu este absolut necesar să coexiste cu o neregularitate a menstruaţiei. Deseori, sāngerarea prin vagin, care acompaniază avortul tubar, poate fi greşit, considerată de către pacientă drept o menstruaţie normală, īntrucāt coincide cu perioada de timp īn care aceasta era aşteptată. De obicei, sāngerarea este cantitativ ceva mai mare sau mai mică decāt de obicei şi poate fi, de asemenea, antedatată sau postdatată faţă de normal, chiar cu una sau cāteva zile.
Uneori, ceea ce ar fi īn aparenţă o menstră normală īncetează pentru cāteva zile, ca apoi sāngerarea să revină. Toate aceste uşoare neregularităţi legate de menstră necesită a fi notate.
Durerea abdominală. Durerile abdominale de tip colicativ, resimţite īn hipogastru sau īn regiunile iliace, pot fi principala acuză. Aceste dureri, luate īmpreună cu sāngerarea vaginală pot sugera atāt pacientei, cāt şi medicului iminenţa avortului. Durerile sunt datorate probabil unor uşoare şi repetate hemoragii intraperitoneale sau contracţiilor tubului fallopian.
Sāngerarea uterină. Despre sāngerarea uterină s-a discutat mai sus. Ea nu este constantă. Se poate constata că sāngele, aşa cum vine din vagin, este mai īnchis la culoare comparativ cu cel menstrual, dar acest fapt nu are o valoare deosebită pentru diagnostic. De o importanţă mai mare, atunci cānd apare, este eliminarea unor fragmente deciduale din interiorul uterului, ceea ce se īntāmplă rar īnainte de decesul embrionului sau de "avortarea" acestuia īn cavitatea peritoneală. Fragmentele deciduale apar adesea după efectuarea operaţiei īn vederea īndepărtării sacului rupt.
Dacă eliminarea acestor fragmente apare concomitent cu prezenţa durerilor precoce cu caracter colicativ, acest fapt constituie un element ajutător pentru diagnostic, de cea mai mare importanţă. Fragmentele rupte de membrane deciduale nu indică prezenţa vilozităţilor corionice, putānd fi astfel diferenţiate de membranele deciduale ale sacului embrionar uterin.
Sensibilitatea hipogastrică. Prin palparea digitală blāndă, apăsānd īn jos, īnapoia pubisului, se poale detecta o sensibilitate dureroasă hipogastrică, fie cu extensie īn partea dreaptă sau īn cea stāngă, după cum este situată sarcina ectopică. Peretele abdominal nu prezintă rigiditate.
Examinarea bimanuală. Palparea bimanuală revelează o formaţiune t\'imorală mică, rotundă, mobilă, sensibilă, situată la nivelul uneia din părţile laterale ale uterului, mai exact īn fornixul lateral caro corespunde zonei de durere spontană sau obţinută prin palpare. De asemenea, uterul va fi simţit uşor mărit de volum.
īn rezumat: dacă atāt pacienta, cāt şi medicul gāndesc că ar fi vorba de o sarcină incipientă, dacă se notează o durere neregulată, localizată īn hipogastru. cu tendinţă de extensie mai mult pe o singură parte si dacă, concomitent cu o uşoară sāngerare uterină, la palpare se simte o mică formaţiune rotundă, mobilă si sensibilă, numai pe una din părţile laterale ale unui uter uşor mărit, atunci diagnosticul de sarcină ectopică se impune de la sine, urmānd ca starea de graviditate să fie confirmată printr-un test biologic de sarcină; acesta devenind pozitiv numai īntr-un stadiu neavortat al sarcinii ectopice sau īn momentul rupturii, nu trebine să se mai aştepte venirea rezultatului, pentru a nu temporiza intervenţia chirurgicală de mare urgenţă. Următorul caz din experienţa personală este instructiv. După ce am diagnosticat clinic o sarcină extrauterină şi am recomandat cāt mai urgent operaţia, naeienta a ţinut să se confirme diagnosticul la un spital. īn timp ce se afla īn sala de aşteptare a secţiei de consultaţii a spitalului, brusc pacienta a intrat īn colaps in urma unei puternice hemoragii interne. A scăpat fiind imediat operată. De reţinut că este preferabilă diagnosticarea clinică, dacă este posibil cāt mai precoce, a sarcinii ectopice, īnainte ca aceasta să se complice cu o puternică hemoragie internă.
Diagnostic diferenţial.
Referindu-se la sarcina ectopică (tubară), Grandin afirma: "cel care suspectează orice femeie ca avānd o sarcină tubară este cel mai puţin expus la eroare īn stabilirea diagnosticului". In adevăr, diagnosticul este īn mod frecvent greşit, deoarece, deseori, nu este luat īn considerare. O sarcină tubară īncă neruptă necesită a fi diferenţiată de:
1. Gastrită.
2. Apendicită.
3. Sarcină uterină cu iminenţă de avort.
4. Piosalpinx sau hidrosalpinx.
5. Chisturi ovariene sau chisturi ale ligamentului lat.
Doar un medic, observator ocazional, care nu a examinat pacienta, ar putea interpreta durerea colicativă a unei sarcini ectopice īn iminenţă de a se rupe ca fiind o durere cauzată de o gastrită. Localizarea şi natura durerii ar trebui să orienteze atenţia clinicianului spre pelvis, unde un examen clinic corect īi furnizează rapid date pentru stabilirea diagnosticului.
Dacă gestaţia se află īn tubul drept, ar putea fi uşor confundată cu apendicita. Cāteva din elementele principale pentru diagnosticul diferenţial cu apendicita sunt redate īn tabelul de mai jos.
Dacă apendicele nu este situat īn pelvis, posibilităţile de eroare sunt mult mai mici. De regulă, nici īn apendicita pelvină şi nici īn sarcina tubară nu există o rigiditate a peretelui abdominal.
O sarcină uterină īn iminenţă de avort este adesea greu de diferenţiat de o sarcină tubară. Personal, am văzut situaţii cānd s-a procedat la chiuretaj uterin pentru ceea ce s-a crezut a fi o sarcină uterină cu avort incomplet, dar care īn realitate era o sarcină tubară. Examinarea bimanuală ar fi trebuit să poată diferenţia cele două tipuri, diagnosticul de sarcină fiind pozitiv īn ambele cazuri, iar sāngerarea uterină prezentă, īn primul caz (sarcina tubară), la examenul pelvin, uterul este uşor mărit, cu o mică formaţiune dureroasă, palpabilă lateral faţă de acesta şi numai de o singură parte, iar, īn al doilea caz (sarcină uterină), uterul este net mai mare, fără nici o formaţiune īn fornixul lateral.
Cea mai mare dificultate de diagnostic este īn cazul unei sarcini intrauterine complicate printr-un piosalpinx, hidrosalpinx sau un mic chist ovarian. Dacă durerea abdominală severă determinată de oricare din aceste stări clinice ar fi imposibil de diagnosticat cu certitudine, nu ar rămāne, probabil, decāt deschiderea abdomenului īn fiecare din aceste cazuri, ca singură soluţie.
Ruptura sarcinii tubare |
sus |
Ruptura sarcinii tubare este una din cauzele de moarte subită a unor femei tinere cu stare de sănătate anterioară perfectă. Multe din astfel de femei cu sarcină ectopică ajung īn pragul morţii.
Simptomele sunt de obicei evidente:
Durere abdominală bruscă.
Vărsături.
Stare de lipotimie sau leşin adevărat.
Anemie şi colaps brusc, īnsoţite de un puls slab şi rapid şi de o
temperatură subnormală. Abdomen umflat şi sensibil. Lichid liber īn cavitatea abdominală. Durere la palparea fundului de sac Douglas.
Durerea este uneori hipogastrică, alteori mai generalizată, ajungānd chiar īn epigastru; ocazional, durerea este simţită īn regiunea supracla-viculară sau chiar īn fosa supraspinoasă. Uneori, această durere clavicu-lară poate fi provocată, īn scop diagnostic, prin manevra ridicării foarte lente a marginii patului din dreptul picioarelor, pentru a realiza o īmpingere a sāngelui liber din abdomen spre diafragm. Anemia trebuie căutată īn special la nivelul buzelor, limbii şi al patului subungheal al degetelor. De asemenea, sclerele prezintă, din cauza anemiei, un aspect albicios particular. Ocazional, hemoragia internă severă se poate manifesta printr-o respiraţie profundă, cu suspine.
Pulsul accelerat nu este deloc un indicator īntotdeauna fidel de apreciere a hemoragiei, fiind semnificativ crescut la unele paciente numai īn cazul hemoragiilor mari, īn timp ce se notează intervenţia rapidă a mecanismelor complexe de compensare şi de restaurare a circulaţiei din organism. Totuşi, de regulă, pulsul este accelerat şi foarte slab, iar tensiunea arterială este adesea considerabil scăzută.
Examinarea fizică va evidenţia un abdomen flasc, dar sensibil. Se notează o senzaţie de plenitudine şi chiar, excepţional de rar, o uşoară rezistenţă la palpare īn hipogastru (apărare). Existenţa lichidului liber īn abdomen poate fi demonstrată prin anumite manevre, dar acestea nu sunt necesare şi nici recomandabile. Peritoneul pelvin va fi sensibil la palpare şi este posibil să fie detectată o mică formaţiune īn fornixul lateral, īntr-o singură parte. Aspectele importante care necesită atenţie īn diagnostic sunt: debutul brusc, lipotimia sau leşinul, anemia gravă, pulsul slab şi temperatura subnormală.
Diagnostic diferenţial. Acesta trebuie să fie făcut cu cāteva situaţii abdominale catastrofale, foarte acute, cum ar fi: perforaţia stomacului, a duodenului sau a colecistului, ocluzia intestinală, pancreatita acută, apendicita perforată acută, ruptura unui adenom hepatic cu hemoragie sau torsiunea unui pedicul de chist ovarian. Deci, istoricul cazului, debutul brusc, paloarea extremă şi persistentă, temperatura subnormală şi absenţa rigidităţii peretelui abdominal, la o pacientă cu o stare generală anterioară bună, exceptānd unele uşoare neregularităţi menstruale, foarte rar dacă mai lasă vreo īndoială asupra diagnosticului.
Clinic, este imposibil a diferenţia ruptura unei sarcini ectopice de hemoragia severă secundară rupturii unui chist de folicid graafian sau de corp galben. Ultima eventualitate este foarte rară şi, de obicei, nu este īnsoţită de nici un semn de sarcină.
Cazuri de hemoragie subacuta |
sus |
După mici şi repetate sāngerări, se poate ajunge la un hematocel (acumulare de sānge īn peritoneul pelvin) şi vom lua īn consideraţie diagnosticul acestuia īn cazul hemoragiilor peritoneale subaeute.
Multe paciente se prezintă pentru diagnostic la scurt timp după ce au suferit o ruptură acută de sac gestaţional sau după ce mici şi repetate hemoragii au dus la formarea unui hematocel (fig. 33 şi fig. 34).
īn momentul examinării, sāngerarea s-ar putea opri şi pacienta ar avea suficient timp ca să-şi revină. Simptomele relativ serioase din criza precedentă au fost considerate de către pacientă ca un simplu leşin iar, de către medic, drept o criză cardiaca. Această interpretare greşită este posibilă numai la acele paciente care au prezentat fenomene moderate de hemoragie internă, nu foarte grave. După o hemoragie moderată, fenomenele fruste de colaps se ameliorează rapid, pulsul se normalizează şi temperatura poate să ajungă de la subnormală la uşor crescută. Dacă hemoragii similare, dar tot uşoare, se vor repeta, nu vor mai apărea fenomene de colaps acut. Cānd īnsă crizele de durere se repetă, pacienta va simţi, de obicei, senzaţie de leşin.
O astfel de pacientă se prezintă la consult fie pentru durere abdominală plus slăbiciune generală, fie pentru durere abdominală şi hemoragie uterină. Ocazional, ea doreşte să primească indicaţii terapeutice şi pentru retenţia de urină.
Diagnosticul se face prin anamneză, interpretānd istoricul crizelor repetate de durere īn zona hipogastrică sau iliacă, neregularitatea ciclurilor menstruale şi condiţiile clinice găsite la examenul obiectiv, care sunt, după cum urmează:
1. Aspectul anemic al pacientei.
2. Temperatura normală sau uşor crescută [100°F (37,8°C) sau 101°F (38,3°C)].
3. Pulsul normal sau crescut ca frecvenţă (100-120 bătăi/min).
4. O stare de īmpăstare, de plenitudine a abdomenului inferior (fie prin distensie, dar mai ales prin prezenţa cheagurilor de sānge din peritoneu).
5. Sensibilitate la palpare īn abdomenul inferior, mai ales de partea dreaptă sau stāngă, unde se găseşte sarcina tubară.
6. Absenţa rigidităţii peretelui abdominal, deşi pacienta poate arăta resentimente faţă de orice palpare profundă, prin contractarea muşchilor abdominali.
7. De obicei, persistenţa cātorva sāngerări uterine.
8. La examinarea pelvisului, o stare de īmpăstare a abdomenului, precum şi o rezistenţă la nivelul unuia sau al ambelor funduri de sac laterale ale vaginului. Uneori, o formaţiune ceva mai fermă poate fi simţită la palpare. Dacă cheagurile de sānge sunt īntărite, examinarea bimanuală poate să reveleze o tumoră, mai consistentă, care umple fundul de sac Douglas. Presiunea prin palpare abdominală sau vaginală a acestei tumori produce īntotdeauna durere.
9. Se mai pot nota micţiuni frecvente şi retenţie urinară.
10. īn două cazuri, am obţinut un răspuns pozitiv la testul rotaţiei coapsei sau testul obturatorului (vezi p. 50).
O evidenţă adiţională de hemoragie internă poate fi uneori obţinută prin prezenţa unei discoloraţii tegumentare, albăstruie sau purpurie, īn zona periombilicală (semnul Cullen). Acest semn, totuşi, este tardiv şi nu este foarte constant.
Cāteodată pot apărea vărsături concomitent cu crizele de durere abdominală, dar nīci acest semn nu este important sau constant. Se poate nota şi prezenţa constipaţiei. īn general, diagnosticul poate fi clarificat pe baza simptomelor şi semnelor de mai sus. Dacă sarcina a avansat pānă īn luna a doua sau a treia, se constată o īnmuiere a colului uterin, precum şi o mărire şi īntărire a sānilor, ca īn orice sarcină, ceea ce ajută diagnosticul.
Diagnostic diferenţial. Uneori, este mai greu de făcut diagnosticul diferenţial cu o apendicită pelvină, un piosalpinx sau un uter gravid retroversat.
Apendicita pelvină. Aproape toate simptomele şi semnele ce apar īntr-o apendicită pelvină sunt similare cu acelea provenite dintr-un mic hematocel pelvin, astfel īncāt aceste două stări clinice pot fi frecvent confundate īn stabilirea diagnosticului. Durerea īn hipogastru, vărsăturile,sensibilitatea dureroasă locală şi o oarecare febră moderată sunt comune ambelor afecţiuni. Chiar şi testul de rotaţie a coapsei poate fi pozitiv īn ambele cazuri. La fel de frecventă este şi absenţa rigidităţii peretelui abdominal. Principalele puncte de diferenţiere ar fi că īn sarcina ectopică se semnalează aproape īntotdeauna unele neregularităţi menstruale sau chiar o perioadă de amenoree şi, posibil, simptome caracteristice de sarcină precoce. In plus, anamneză este diferită. Istoricul debutului sugerează o hemoragie internă īn sarcina extrauterină, iar īn apendicită există o anumită secvenţialitate caracteristică de apariţie a simptomelor, ceea ce contribuie la stabilirea diagnosticului corect.
Piosalpinxul.
In piosalpinx (piosalpingitā) nu se īntālnesc neregularităţi menstruale (deşi menoragia nu este rară), dar ar exista un istoric cu repetate inflamaţii pelvine, leucoree, endometrită sau infecţii de natură gonococică. īn piosalpinx, colul uterin īşi păstrează consistenţa normală, nu este īnmuiat, iar durerea la micţiune şi retenţia de urină sunt foarte rar semnalate.
Uterul gravid retroversat. Această stare clinică poate fi confundată cu o sarcină ectopică ce a ajuns īn luna a treia sau a patra de gestaţie, deoarece, īn ambele cazuri, se notează o retenţie de urină. Dar, dacă vezica urinară este golită prin cateterizare, devine posibilă efectuarea unei manevre determinante, decisivă pentru stabilirea diagnosticului, şi anume tuşeul vaginal cu palparea fundului uterului.
Absenţa sau prezenţa fundului uterin īn poziţie normală stabileşte, sau nu, retroversia uterină. īn plus, hemoragia aterină īn cazul uterului gravid retroversat se caracterizează prin sānge proaspăt, de culoare roşie, trădānd iminenţa unui avort, spre deosebire de hemoragia din sarcina extrauterină, unde culoarea sāngelui este mai īnchisă. Anemia este observată aproape numai īn sarcina ectopică.
Dacă fătul din sarcina ectopică supravieţuieşte rupturii şi atinge cāteva luni de gestaţie, se va ajunge la apariţia unei tumori abdominale la nivelul căreia se pot palpa foarte uşor, prin peretele abdominal, segmente fetale; īn acelaşi timp, simptomele de sarcină vor fi foarte evidente. Ar fi posibil, dar foarte rar, ca simptome acute să apară chiar şi īn acest stadiu.
Generalitati
