Glanda
mamara este in specia umana un organ pereche si simetric, anexat aparatului de reproducere si destinat secretiei laptelui.
Dezvoltarea glandelor mamare incepe din viata embrionara timpurie, prin aparitia a doua ingrosari ectodermice lineare, numite crestele mamare, care converg din fosele axilare catre radacinile coapsei, trecand prin regiunea mamara, coboara apoi tangent la marginea externa a muschilor drepti abdominali si ajung pe partile laterale ale muntelui Venus. Crestele mamare prezinta de-a lungul lor 5-7 noduli care cresc si se rotunjesc, iar partile intermediare ale crestelor se atrofiaza. Acesti noduli vor constitui punctul de plecare al viitoarelor glande mamare si care persista sau dispar in numar variabil, dupa numarul de mamele pe care-l are fiecare specie animala. La embrionul uman persista numai cate un singur nodul de fiecare creasta - mugurele mamar primitiv. Acesta se dezvolta si se infunda la varf, constituind depresiunea lactata. Fundul depresiunii este format de o proliferare epidermica - placa Langer-iar marginile sunt determinate de o ingrosare a der-mului. in luna a ll-a de viata intrauterina depresiunea se accentueaza, formand o punga mamara, iar in luna a lll-a incepe sa apara elementul glandular. Din placa Langer se desprind 15-20 muguri epiteliali care patrund in tesutul conjunctisubcutanat. La inceput acesti muguri sunt plini, apoi in luna a V-a, a Vl-a apare un lumen central, se ramifica si emite
muguri secundari, luand
nastere canalele galactofore. Spre sfarsitul lunii a Vll-a se formeaza acinii glandulari.
Glanda
mamara este identica structural la nastere la cele doua sexe, diferentele sexuale apar numai la pubertate. Atinge cea mai mare dezvoltare in timpul ultimilor luni de
sarcina si in perioda de lactatie.
Sanul cuprinde tesutul glandular(glanda mamara) si tesutul celuloadipos dispus intre lobii si lobulii glandulari, impreuna cu vasele sangvine si limfatice si nervii.
Sanul la femeie se afla in regiunea mamara care se intinde de la coasta a 2-a sau a 3-a pana la al 6 sau 7-lea cartilaj costal, si de la marginea sternului pana la linia axilara anterioara. in realitate tesutul glandular mamar depaseste aceste limite, extin-zandu-se sub forma unui strat subtire, pe fata antero-laterala a toracelui, pe o arie cuprinsa intre clavicula, regiunea epigastrica, linia mediosternala si marginea anterioara a dorsalului mare.
La barbat.unde glanda mamara are semnificatia unui organ rudimentar, limitele regiunii corespund areolelor rnamare.
Forma lui variaza de la individ la individ, in functie de rasa, varsta, fiind hemisferica, conica, piri-forma. Fata profunda este usor concava si se afla anterior de muschiul pectoral mare, dintat anterior, oblic extern abdominal.
Conturul glandei prezinta 4 prelungiri:
1). Axilara sau externa, care e cea mai frecventa si cea mai importanta din punct de vedere patologic, constituind o "coada\" axilara. Este atat de mare, incat formeaza o masa axilara vizibila care se mareste premenstrual, in cursul lactatiei sau in congestiile mamare postpartum. Aceasta prelungire poate preta la confuzii cu lipoamele sau adeno-patiile regiunii axilare: de asemenea, cand e sediul unui carcinom, poate induce in eroare pe clinician.
2). superioara sau subclaviculara;
3). interna sau parastemala;
4). inferioara;
Pe sectiune verticala sanul prezinta urmatoarele straturi:
1. pielea;
2. tesutul celuloadipos pre- si retromamar;
3. fascia glandei mamare si fascia axilara;
4. glanda mamara.
1. Pielea este fina, subtire, cu putini foliculi pilosebacei. Leitch explica aspectul pielii sub forma de "coaja de portocala\" care apare in cancerul ma-mar prin marirea foliculilor pilosi cauzata de
edemul dermic, consecinta a stazei limfatice, secundara blocajului limfatic prin celule canceroase. Pielea
sanului din santul submamar isi pierde mobilitatea si este fixata la fascia pectoralului prin
fibre conjunctive.
Areola mamara este o arie discoidala delimitata la periferie de o linie neregulat circulara, avand un diamteru intre 15-25 mm. Ea contine glande sudori-pare, sebacee, unele cu structura intermediara si chiar glande mamare accesorii. Glandele sebacee sunt mari, situate superficial, proiectandu-se adesea sub forma de mici noduli pe suprafata areolei, numiti tuberculii Morgagni. Acestia se maresc in volum in timpul sarcinii si sunt cunoscuti sub denumirea de tuberculii Montgomery. in luna a ll-a de sarcina se mareste si se inchide la culoare, gradul de pigmentare diminua dupa lactatie.
Zona centrala a areolei prezinta o proieminenta cilindrica sau conica, numita mamelon, proiectata in spatiul IV i. c. la nulipare, care are o lungime de 10-l2 mm si o latime de 8-l0 mm, avand pe extremitatea libera un numar de 15-20 de orificii mici, pori galactofori, prin care se deschid canalele galactofore. Uneori mamelonul nu proemina in timpul dezvoltarii prenatale, determinand dificultati la supt.In regiunea areolo-mamelonara, subdermic, se gaseste muschiul areolar alcatuit din fibre musculare netede, dispuse intr-un grup circular si altul longitudinal, care prin contractie micsoreaza suprafata areolara si alungeste sau retracta mamelonul.In spatele areolei si mamelonului nu exista tesut adipos subcutanat.
2. Tesutul celulo-adipos inconjoara glanda mamara in totalitate cu exceptia zonei areolo-mame-lonare. El este dispus intr-un strat premamar care devine mai gros spre periferia glandei, unde fuzioneaza cu stratul retromamar. Stratul pre-mamar format dintr-o serie de lobuli adiposi situati in mici fosete adipoase, delimitate astfel: pe fata anterioara a glandei mamare se gasesc niste proeminente fibroglandulare, cu aspect triunghiular pe sectiune, numite crestele Duret si care contin fascia mamara, tesut fibros si parenchim glandular. De pe crestele Duret se desprind tractusuri conjunctive, numite ligamentele Cooper, care le leaga pe fata profunda a dermului, delimitand astfel lojele adipoase subcutanate. Ligamentele Cooper constituie o legatura mobila, dar foarte ferma, a glandei cu pielea si au o importanta clinica deoarece ele produc retractia pielii in carcinomul mamar, care a spart capsula (fascia) perimamara si incepe sa se extinda spre derm. Retractia ligamentelor Cooper se reflecta clinic prin aparitia aspectului de "coaja de portocala\" care este mai accentuata, cand se asociaza si un edem al tegumentelor.
O alta importanta a crestelor Duret este ca a-tunci cand se extirpa glanda mamara, cand se exci-zeaza cu foarfeca sau cu bisturiul tesutul celular subcutanat, se pot sectiona tangential aceste creste ce merg spre derm, ramanand astfel resturi din aceste creste, potential infiltrate neoplazic. Tesutul celulo-adipos retromamar este mai subtire ca cel premamar, nu este divizat in fosete adipoase si este solidarizat prin cateva trame fibroase de fascia mamara.
3. Fascia glandei mamare. Glanda
mamara este invelita de o fascie (capsula) fibroasa, dependenta de fascia superficiala, care la nivelul sanului se imparte intr-un strat superficial si altul profund, care fuzioneaza la periferia glandei si se continua in sus pana la clavicula, printr-un fel de lama
conjunctiva imprecis delimitata, constituind un fel de ligament suspensor al mamelei, iar in jos fuzioneaza cu fascia pretoracica. Fascia superficiala are o structura foarte fina, e fenestrata "ca un ciorap\", dar bine delimitata, adera intim cu masa glandulara. Fascia e mai dezvoltata in partea inferioara a sanului si trece intre reteaua de vase mici din corion si cea vasculo-limfatica juxtafascial. Importanta acestei fascii consta in aceea ca ea nu formeaza un baraj de securitate in invadarea procesului canceros, ci fiind fenestrata pe alocuri,
grasimea prefasciala mamara comunica cu grasimea situata intre lobulii glandei mamare. De asemenea este strapunsa de artere.vene, nervi si limfatice care unesc plexul limfatic glandular de cel superficial subcutanat.
Intre foita retromamara a fasciei glandei mamare si a fasciei de invelis a pectoralului mare se gaseste uneori un strat subtire de tesut areolar cli-vabil. Chassaignac si Richet au descris o bursa retromamara la acest nivel, fapt ce ar explica mobilitatea glandei. Azi majoritatea anatomistilor neaga existenta acestei burse, totusi pentru chirurg este un bun spatiu de decolare, folosit in extirparile glandei mamare.
Stiles a descris in foarte rare cazuri, mici insule ale parenchimului glandular ce insotesc prelungiri fibroase ale fasciei retromamare care patrund uneori chiar intre
fibrele musculare ale pectoralului mare, argument ce ar pleda pentru extirparea sistematica a muschilor pectorali, fapt care a servit drept argument celor care apara operatia Halsted.
Fascia axilara. in regiunea mamara in afara de fascia glandei mamare pe care am descris-o si care imbraca ca un ciorap glanda, mai exista un intreg sistem de fascii fibro-conjunctive care invelesc muschii pectorali si iau parte la structura axilei. In operatiile radicale fascia axiara denumita de unii si fascia clavi-coraco-pectoro-axilara, trebuie extirpata. Sistemul fascial axilar are 2 fascii importante: fascia care inveleste muschiul marele pectoral si un strat mai profund format din fascia muschiului micului pectoral. Aceasta fascie profunda a dat nastere la numeroase discutii asupra structurii si denumirii ei. Fascia profunda axilara pleaca de pe clavicula, inveleste muschiul subclavicular, coboara si prin dedublare inveleste micul pectoral, pentru ca apoi sa se continue cu ligamentul suspensor al axilei, din acesta un numar de fascicule aponevro-tice se reflecta posterior spre fascia muschiului marele dorsal, constituind aponevroza bazei axilei.
Leaf considera ca fascia axilara solidarizeaza grasimea axilara cu noduli limfatici ai axilei, fapt ce usureaza indepartarea lor in bloc in cursul operatiilor radicale. Dupa extirparea marelui pectoral stratul profund al fasciei acopera ca o perdea spatiul dintre marginea mediala a micului pectoral si clavicula, facand invizibil primul spatiu intercostal.
Dupa ce acopera prin dedublare micul pectoral se continua in jos si lateral formand ligamentul suspensor al axilei, mergand pana la fascia muschiului coraco-brahial.
Pentru abordarea corecta a varfului axilei este necesara ridicarea acestei fascii de pe clavicula, a portiunii adiacente cu prima coasta si cu primul spatiu intercostal. Ne apare astfel vena axilara la varful axilei, trecand dedesubtul muschiului subclavicular cat si trunchiurile colectoare limfatice asezate paralel si caudal fata de vena, inglobate in tesutul celulo-grasos al axilei.
4. Glanda mamara de forma hemisferica si putin conica prezinta o fata anterioara convexa si una posterioara usor concava. Volumul glandei variaza, atat in functie de cantitatea tesutului celulo-grasos cat si de dezvoltarea parenchimului glandular in cursul vietii, sub influenta factorilor neuroendo-crini sau constitutionali.
Este alcatuita din doua elemente distincte:
a) parenchimul glandular, format la randul lui din canale galactofore si acini;
b) tesut conjuncticare constituie stroma organului respectiv.
a). Parenchimul este format din aproximati20 de lobi glandulari dispusi radial in jurul areolei, fiecare continuindu-se cu un canal galactofor ce se deschide izolat, la nivelul mamelonului, printr-un orificiu numit por galactofor, prezentand la baza mamelonului o dilatatie fuziforma, denumita
sinus galactofor (unii autori le considera artefacte). Fiecare lob glandular, unitate morfofunctionala a sanului se imparte in lobuli iar acestia in acini.
Spre profunzime canalele galactofore se ramifica in canale excretoare interlobulare, care la randul lor se continua cu canalele intralobulare, la capatul carora se gasesc formatiunile secretarii: acinii glandulari sub forma de alveole. Canalele galactofore cu un diametru de 2-4 mm, prezinta cute longitudinale, proeminente in lumen, fiind formate de un epiteliu bistratificat.avand un strat interior de celule cilindrice si altul exterior din celule cubice.
Acinii, formati dintr-un epiteliu cu un singur rand de celule cubice sau cilindrice, au la exterior celule turtite,ramificate, de natura mioepiteliala, formand un dispozitierectil sub forma de cosulet.
b). Stroma este formata din tesut conjunctivo-vascular, care timenteaza parenchimul epite-lial al glandei in acini, lobi si lobuli. Se disting doua feluri de tesut conjunctiv: lax intralobular, bogat in vase si elemente celulare, care are un rol actiparticipand la toate modificarile histopatologice ale parenchimului glandular si se dezvolta odata cu acesta si tesutul conjunctidens, bogat in fibre co-lagene situat perilobular, formand septuri care separa lobii si lobulii.
La barbat sanul ramane rudimentar. Este format din duete mici , fara alveole si tesut fibro-adipos in cantitate mica. Cateodata "duetele\" sunt formate din coloane celulare solide. in general duetele nu depasesc largimea areolei care, totusi, e bine dezvoltata. Mamelonul si areola sunt relatimai mici ca la femeie.
