Sanul prezinta o retea limfatica superficiala care colecteaza limfa de la nivelul pielii si a tesutului subcutanat ce acopera glanda
mamara si o retea limfatica profunda (a glandei mamare propiu-zise). Intre aceste doua teritorii (reteaua limfatica superficiala si cea profunda) exista doua tipuri de anasto-moze limfatice, una la nivelul areolei mamare si a doua la periferia glandei. Prin aceste anastomoze se produce invadarea cu celule neoplazice a retelei superficiale. Pentru aceste motive chirurgii sustin ca areola si o zona tegumentara periareolara trebuie inclusa in tegumentele extirpate in operatiile radicale. Din punct de vedere limfatic zona areolo-mamelonara apartine retelei limfatice profunde a glandei mamare. La periferia
sanului plexul superficial se anastomozeaza larg cu limfaticele cutanate si subcutanate ale regiunilor vecine, ceea ce ar explica diseminarile cutanate extinse la pielea toracelui sau chiar a abdomenului in unele forme de cancer.
Cea mai mare parte a limfei parenchimului mamar are o scurgere centripeda spre plexul superficial (areolar si subareolar), iar de aici se indreapta centrifug spre periferia glandei mamare prin limfaticele circumareolare, care se anastomozeaza cu plexul fascial, ce apartine muschiului pectoral.
Exista o fina retea limfatica pe fascia pectorala si se considera ca nu ar participa la raspandirea precoce a cancerului de san, din cauza dimensiunilor foarte mici ale acestor vase limfatice.
De aceea in orice operatie care presupune pastrarea muschilor pectorali (Patey, Madden), este obligatorie extirparea fasciei de invelis a muschiului pectoral, prin care circula aceste capilare limfatice, posibil cu continut de celule tumorale.
La periferia glandei, vasele limfatice se grupeaza schematic intr-un numar de cai aferente care merg spre
nodulii limfatici regionali. Exista doua cai principale si mai multe cai accesorii.
- Calea principala axilara reprezinta dupa majoritatea autorilor cel mai important "canal\" de dre-nare a limfei mamare spre axila. Aceasta cale axilara este formata din 2 trunchiuri limfatice mari care iau nastere, de la periferia plexului subareolar, unul lateral, care aduna colateralele de la jumatatea superioara a sanului si altul care colecteaza limfa de la marginea interna si inferioara a plexului subareolar, se indreapta in jos, circumscrie areola, indreptandu-se spre axila. Ambele trunchiuri trec pe fata anterioara a pectoralului mare, apoi inconjoara marginea inferioara a acestuia, nivel la care se gaseste uneori intercalat un nodul limfatic (Sorgius) strabatut de fascia axilara si se termina in diversele grupe ganglionare axilare, de obicei in nodulii mamari externi care constituie, de cele mai multe ori, primul releu ganglionar.
- Calea principala mamara interna este formata din vasele colectoare limfatice care dreneaza limfa cadranelor central si medial ale sanului. Ele insotesc vasele sangne perforante, traverseaza dinainte inapoi muschiul marele pectoral in partea interna a regiunii mamare si se varsa in lantul ganglionar mamar intern. Ganglionii mamari interni sau para-stemali sunt in numar de 4, cu diametru de 2-5 mm si de obicei situati cate unul in fiecare din primele 3 spatii intercostale, al 4-lea ganglion gasindu-se la nivelul celui de al 5-lea sau al 6-lea spatiu inter-costal. Se gasesc intotdeauna in contact cu vasele mamare interne, la 1-2 cm parasternal, uniti intre ei prin trunchiuri limfatice, ce formeaza un dublu lant, de-a lungul vaselor mamare si se varsa fie in nodulii cei mai interni ai fosei supraclaculare, fie direct in canalul toracic (in stanga) sau in marea vena limfatica dreapta (in dreapta), fie direct in confluentul venos jugulosubclacular Pirogoff. Posterior sunt in raport cu pleura si fascia endotoracica, iar anterior cu muschii intercostali.
Caile limfatice eferente accesorii
1. Calea transpectorala (Mornard) sau accesorie subclaculara este formata din cateva vase limfatice care pleaca din partea superioara a glandei mamare, perforeaza marele pectoral, insotesc apoi ramura pectorala a arterei acromo-toracice si se varsa direct in ganglionii subclaculari.
Rotter a constat cativa noduli limfatici cu metastaze neoplazice in acest spatiu dintre pectorali. Deseori pentru a putea extirpa acesti ganglioni, care se afla in nilul vasculonervos al marelui pectoral, atat vasele cat si nervul acestui muschi trebuie extirpati in bloc impreuna cu adenopatia.
2. Calea retropectorala. in 35% exista 2-3 trunchiuri limfatice care pleaca din portiunea superioara si interna a sanului, inconjoara lateral marginea libera a pectoralului mare, trec prin spatiul inter-pectoral sau pe sub micul pectoral si se varsa in grupul ganglionar subclacular.
3. Calea axilara controlaterala. Uneori se edentiaza existenta catorva vase limfatice care trec prestemal, se anastomozeaza cu cele ale sanului opus si se varsa in ganglionii axilei controlaterale, dar nu exista suficiente do anatomice care sa o justifice. Totusi ea ne ofera explicatia metastaza-rilor in axila opusa si sanul opus si apare atunci cand un carcinom mamar, care se proa in toate directiile, a reusit sa blocheze, prin metastaze, restul cailor de drenaj limfatic.
4. Calea accesorie inferioara este formata din cateva trunchiuri limfatice ce pleaca de la marginea infero-interna a sanului, acompaniaza ramurile vaselor epigastrice superioare, strabat fascia si muschiul drept abdominal, varsandu-se in ganglionii preperi-cardici anteriori, situati pe diafragm, in vecinatatea ligamentului falciform. In acesti ganglioni isi au originea si trunchiurile limfatice ale lantului mamar intern.
5. Calea limfatica a muschilor peretelui cutiei toracice situati sub mamela se face in general, in directia vaselor sangne care iriga regiunea respectiva. Muschii intercostali externi, prin 2-3 colectoare situate in fiecare spatiu intercostal, insotesc vasele intercostale si se varsa in ganglionii intercostali posteriori (paravertebrali). Ganglionii intercostali (1-3) se gasesc pe fata interna a peretelui toracic, aproape de capetele coastelor si primesc eferente de la ganglionii mamari interni, pleura parietala, vertebre si muschii spinali. Aceste legaturi ne explica posibilitatea invadarii retrograde a embolilor carcinomatosi in vertebre sau pleura (3). Limfaticele muschilor intercostali interni se dreneaza in calea mamara interna impreuna cu cele ale pleurei parietale.
Limfonodulii axilari
Axila este regiunea situata intre peretele toracic si portiunea superioara a humerusului are o forma de piramida patrulatera, orientata de sus in jos si i se descriu o baza, un varf si patru pereti, ce delimiteaza o catate in care se gaseste pachetul vasculo-venos axilar si o cantitate variabila de tesut celulo-adipos.
Descrierea anatomica cea mai simpla si logica a limfonodulilor axilari ii apartine lui Poirier si Cuneo, care ii impart in 5 grupe:
1. Ganglionii mamari externi. (in numar de 4-8) sunt situati pe peretele toracic, peretele medial al axilei, in contact cu digitatiile muschiului marelui dintat, de-a lungul arterei mamare externe (toracica laterala), intre coastele 2-6. S-au descris existenta inconstanta a catorva mici ganglioni, denumiti paramamari, situati sub piele, de-a lungul marginii externe a pectoralului mare.
2. Ganglionii laterali (ai venei axilare) in numar de 4-6,sunt asezati pe fata interna a acestei vene, de la tendonul dorsalului mare pana la varsarea venei toraco-acromiale.
3. Ganglionii scapulari, in numar de 5-l2,sunt situati pe peretele posterior al axilei, de-a lungul vaselor scapulare inferioare, de la varsarea venei subscapulare in vena axilara, pana la intrarea vaselor scapulare in muschiul dorsal mare.
4. Ganglionii centrali (4-6 ganglioni) sunt cei mai mari dintre ganglionii axilari si sunt asezati in
grasimea din centrul axilei, la jumatatea distantei dintre peretele anterior si posterior al acesteia. Sunt cel mai usor de explorat prin palpare.
5. Ganglionii apicali (subclaculari), in numar de 6-l2, sunt asezati la varful axilei si grupati inauntrul segmentului terminal al venei axilare, ajungand uneori la muschiul subclacular.
De la toate grupele ganglionare axilare sau de la vasele limfatice care leaga intre ele aceste grupe, pornesc trunchiuri colectoare limfatice mari care trec prin varful axilei, intre muschiul subclacular si clacula si se varsa la nivelul confluentei intre vena jugulara interna si vena subclaculara.
