Frecventa pancreatitei acute pare a fi in crestere, posibil ca urmare a intensificarii consumului de alcool. in spitalele cu acces larg al populatiei nevoiase, circa 2/3 din cazurile de pancreatita acuta sunt asociate cu alcoolismul, in timp ce, in spitalele particulare, tot 2/3 sunt asociate cu litiaza biliara. Trecerea calculilor mici in duoden constituie, probabil, un important factor cauzal, deoarece s-a demonstrat prezenta acestor calculi in scaunul pacientilor cu pancreatita, chiar daca nu s-a intalnit decat rareori o obstructie majora cauzata de Un calcul imtat la nivelul ampulei Vater. in afara de acesti doi factori majori implicati in etiologia pancreatitei (alcoolul si calculii), circa 10% din cazuri pot fi atribuite altor cauze: traumatisme, hiperlipidemie, hiperparatiroidism, sau unor medicamente, cum ar fi diureticele tiazidice. in majoritatea publicatiilor se relateaza ca aproximati10% din cazuri nu pot fi clasificate dupa etiologic.
Cuprins:
Generalitati |
sus  |
De cele mai multe ori, s-a constatat că nediagnosticarea corectă a unei pancreatite acute s-ar datora faptului că nu se ia în discuţie posibilitatea acestei afecţiuni în fiecare caz, dar, chiar dacă s-ar fi considerat şi s-ar fi discutat pe larg această posibilitate, erorile ar fi încă foarte frecvente. Deci, se impune ca fiind foarte necesară o deosebită consideraţie a simptomelor.
Pentru a le înţelege şi a le ţine minte, trebuie să ne reamintim anatomia pancreasului şi patologia pancreatitei. Pancreasul este un organ glandular situat retroperitoneal, în strânsă legătură cu plexul celiac şi ganglionii respectivi. Capul pancreasului este înconjurat de duoden şi acoperă uşor "potcoava" duodenală; corpul este situat înaintea primei vertebre lombare, în timp ce coada ajunge în regiunea lombară stângă, la nivelul hilului splenic. Există încă numeroase puncte nelămurite în patologia pancreatitei şi, totuşi, multe date arată că formele acute inflamatorii pot fi asociate cu hemoragii severe şi întinse, în glandă şi în ţesuturile înconjurătoare, cu dezorganizarea consecutivă a acestor structuri, eliberarea şi activarea fermenţilor exocrini.
Enzimele pancreatice eliberate cauzează distrugerea extensivă a ţesuturilor retroperitoneale. Dacă un canal pancreatic major a fost lezat şi întrerupt, se va forma o colecţie de suc pancreatic delimitată de indiferent care ţesut întâlnit din jur, facilitând apariţia unui pseudochist. Mai rar, poate să apară o comunicare liberă între canalul întrerupt şi cavitatea peritoneală, dând astfel naştere ascitelor pancreatice. Bacteriile nu joacă, probabil, un rol la începutul procesului inflamator din pancreas, dar ele tind să favorizeze apariţia unor abcese secundare în retroperitoneu, după aproximativ 2 săptămâni de la începutul crizei. Dacă pacientul supravieţuieşte o perioadă mai lungă, pancreasul poate să devină gangrenos, parţial sau total, dar aceasta se întâmplă foarte rar.
Pancreatita acută apare rar înaintea vârstei de 20 de ani şi, mai frecvent, la pacienţi corpolenţi.
Simptome
Descrierea lor se referă la cazurile severe. în cazurile mai uşoare, simptomatologia este, corespunzător, mai puţin acută.
Simptomele în pancreatita acută sunt mai curând variabile, fapt ce explică descrierile contradictorii alo bolii, publicate de diferiţi autori. Unul sau două din semnele absolut patognomonice sunt mai rar prezente, deoarece ele apar în stadiile tardive ale bolii, iar caracteristicile cele mai constante trebuie analizate în ansamblu, cu multă grijă, înainte ca diagnosticul să fie precizat. Este preferabil să se grupeze manifestările clinice în funcţie de cauza lor.
Simptome Şi semne datorate probabil inflamaŢ1ei glandei |
sus |
Durerea. Deşi s-ar fi putut decela puseuri uşoare de durere înainte de principalul atac, de obicei debutul acut survine în mod dramatic, brusc şi cu posibil leşin. Ocazional, însă, debutul poate fi insidios. Durerea este de obicei chinuitoare, pacientul ţipând, în agonie. Durerea este resimţită în zona epigastrică şi într-una sau în ambele regiuni lombare, deşi ea poate fi prezentă numai în hipocondrul stâng. Poziţia pancreasului explică durerea în lombe, iar vecinătatea plexului celiac explică severitatea ei. Uneori este simţită în regiunea scapulară stângă şi, ocazional, în fosa supraspinoasă stângă (durere frenică). Mai târziu, intensitatea durerii diminuează, dar ea ar putea fi resimţită în întregul abdomen sau, poate, ceva mai mult în fosa iliacă dreaptă.
Şocul. De obicei şocul acompaniază durerea. Extremităţile reci, tegumentele transpirate şi pulsul slab sunt suficiente dovezi de severitate a şocului. Pentru a menţine o circulaţie adecvată, deoarece lezarea majoră a ţesuturilor expuse invaziei de enzime pancreatice revărsate cauzează o marcată pierdere de plasmă şi lichid extracelular, devin necesare cantităţi enorme de lichide pentru perfuzia i.v. Iniţial, temperatura poate fi foarte scăzută, până la 95°F (35°C), dar, nu după mult timp, ea creşte,adesea remarcabil de rapid, în funcţie de severitatea crizei acute. Pulsul, de obicei, este rapid şi slab.
Vărsăturile. Vărsăturile reflexe sau eructaţiile apar aproape întotdeauna. Uneori, regurgitaţia este continuă, dar, de regulă, foarte puţin material este eliminat. Vărsătura în pancreatită este mai persistentă decât cea din ulcerul perforat. Ocazional, greaţa nu apare. In cazul vărsăturilor reflexe adevărate, conţinutul eliminat nu are niciodată aspect fe-caloid.
Febra. Este puţin cunoscut faptul că febra apare aproape invariabil în cazurile adevărate. Poate să ajungă la valori de 102°-103°F (39°-39,5CC); o creştere iniţială a temperaturii, chiar până la 104°F (40°C) nu semnifică prezenţa unui abces pancreatic. în numeroase ocazii, am văzut chirurgi experimentaţi care au intervenit operator pentru suspiciunea unui acces pancreatic precoce, în cadrul unei crize, din cauza febrei şi a leucocitozei, dar fără să găsească nimic.
Sensibilitatea. Sensibilitatea locală la nivelul epigastrului este un semn constant.
Rigiditatea. Rigiditatea epigastrică nu este deloc constantă. Este adevărat că imediat după debut s-ar putea nota o rigiditate "de lemn" a muşchilor epigastrici, dar, adesea, la examenul clinic se palpează un perete abdominal lax, normal. Este un fapt care merită a fi subliniat deoarece, într-un timp, s-a crezut că rigiditatea musculară foarte severă ar fi caracteristică pentru pancreatita acută.
Simptome Şi semne datorate mĂririi de volum a pancreasului |
sus |
Tumora epigastrică. Uneori, pancreasul ar putea fi palpabil, ca o tumoră plasată transversal în epigastru. Faptul că pacientul este uneori foarte corpolent şi prezenţa ocazională a rigidităţii fac adesea dificilă detectarea tumorii.
Icterul. Icterul moderat este întâlnit în aproape jumătate din cazuri. Deoarece, în mod frecvent, nu există calculi vezicali obstructivi, explicaţia cea mai rezonabilă a icterului este compresia coledocului de către capul tumefiat al pancreasului.
Vărsăturile obstructive. Vărsătura obstructivă adevărată, cu material fecaloid sau bilios, este foarte rară, dar, personal, am cunoscut un astfel de caz. La operaţie am constatat obstrucţia netă a duodenului prin tumefierea capului pancreasului. Vărsătura obstructivă trebuie bine diferenţiată de vărsătura reflexă menţionată mai sus şi întâlnită mai frecvent.
SEMNE DATORATE EXTRAVAZARII SÂNGELUI
Echimoza. în pancreatita hemoragică, o parte din sângele extrava-zat ar putea să găsească o cale de infiltrare de-a lungul ţesuturilor netede, iar echimoza să devină evidentă sub forma unei zone de culoare verde sau verde-gălbuie, localizată pe tegumentul regiunilor lombare, uni- sau bilateral. Acest semn a fost notat pentru prima dată de Grey Turner, care a observat la un pacient o decolorare similară localizată periombilical (cunoscut uneori şi sub numele de semnul Cullen). Acest simptom, patognomonic pentru hemoragia retroperitoneală, nu apare niciodată înainte de 2-3 zile de la debutul bolii. Atunci când este prezent, semnifică, de obicei, o formă severă a bolii.
Alte simptome sau semne |
sus |
Cianoza. Acest simptom a fost notat într-un număr considerabil de cazuri. Este cel mai bine observat la nivelul feţei şi al extremităţilor, dar, uneori, este prezent şi la nivelul tegumentului abdominal.
Tahipneea şi dispneea. Sunt deseori observate. Se poate evident presupune că o inhibiţie parţială a mişcărilor diafragmatice, din cauza in-flamaţiei din vecinătate, ar putea oarecum să explice cianoza şi dispneea. Un revărsat pleural stâng este foarte frecvent, contribuind la apariţia simptomelor menţionate, la fel ca şi, uneori, o distensie abdominală puternică. Unii autori au sugerat că lipazele circulante, de origine pancrea-tică, ar putea distruge surfactantul pulmonar, producând, în consecinţă, atelcctazie şi insuficienţă pulmonară.
Ar trebui reamintit că în stadiile tardive ale pancreatitei acute mai pot surveni şi alte fenomene de ordin general, cum ar fi colectarea în cavitatea peritoneală a unui lichid sanguinolent, o distensie abdominală şi o febră ridicată şi prelungită. Situaţia mai sus-menţionată este extrem de greu de diagnosticat, fără o prealabilă anamneză minuţioasă a cazului. Foarte rar, în adevăr, în pancreatită se mai pot dezvolta zone subcutanate de necroză adipoasă.
Date de laborator |
sus |
Hiperglicemia şi glicozuria. Acestea pot fi puse uneori în evidenţă, iar prezenţa lor în asociaţie cu orice durere abdominală acută ridică problema unei afecţiuni pancreatice.
. Creşterea amilazei în ser şi în urină. Eliberarea fermenţilor pancrea-tici în pancreatita acută duce la o creştere a concentraţiei amilazei în sânge şi în urină.
Dozările amilazei serice, exprimate în unităţi Somogyi (100 mL) sunt: sub 200; între 200 şi 500 şi peste 500, aproximativ în fiecare treime din totalul cazurilor examinate. Hiperamilazemia, când este prezentă, se întâlneşte de obicei în primele 48 de ore, după care amilaza tinde să revină la valorile normale, chiar dacă boala continuă să fie activă. Totuşi, având în vedere că amilazemia s-a dovedit a fi semnificativ crescută şi la pacienţi suferind de colecistită, ocluzie intestinală înaltă, insuficienţă renală acută, ulcer perforat şi alte afecţiuni, dozarea ei nu poate fi considerată ca un test demn de încredere pentru diagnosticarea pancreatitei acute, aşa cum un timp, în trecut, s-a presupus a fi.
S-a considerat că dozarea amilazei în urină ar putea ameliora oarecum diagnosticarea pancreatitei acute, dar şi această metodă s-a dovedit a fi, la fel, nespecifică. Recent, în pancreatită, s-a demonstrat o creştere discordantă a clearance-ului amilazei în comparaţie cu clearance-ul de creatinină, astfel încât raportul dintre cele două clearance-uri - amilază: creatinină - depăşeşte 5:1. Deşi s-au investit mari speranţe în acest test, totuşi, s-a dovedit că nici el nu este specific, raportul fiind la fel de crescut la pacienţii cu arsuri sau Ia diabetici în cetoacidoză. Probabil nici testul de mai sUs nu are o valoare diagnostică mai mare decât simpla dozare a amilazei în ser sau în urină sau decât testul lipazei.
Hiperlipidemia. S-ar putea crede că hiperlipidemia primară (frecventă în pancreatită) ar putea fi un element etiologic în unele pancreatite, dar aşa-numita hiperlipidemie secundară este şi mai frecventă. De reţinut că un ser lipemic la un bolnav grav, cu durere abdominală acută, semnifică, aproape întotdeauna, pancreatită.
Alte date de laborator. Albuminuria este frecventă. Dacă se detectează methemoglobină în serul pacienţilor cu pancreatită acută, se poate diagnostica forma hemoragică a pancreatitei respective.
Pancreatita acută este confundată, cel mai adesea, cu ulcerul perforat gastric sau duodenal. Unele cazuri mai puţin grave pot fi greşit diagnosticate ca apendicită acută, în timp ce formele cu distensie abdominală ar putea uşor fi privite ca exemple de ocluzie intestinală. Colecistită acută şi colica biliară ar putea, de asemenea, să simuleze simptomeîe pancreatitei.
Intr-un ulcer gastroduodenal perforat, rigiditatea este constantă din primele stadii după perforaţie, în timp ce, în pancreatită, abdomenul poate fi mai suplu, iar orice eventuală rigiditate este de obicei limitată în zona epigastrică. In lucrarea sa originală. Fitz a relatat, cu multă acurateţe, că simptomeîe pancreatitei acute sunt cele ale unei peritonite epigastrice. Intr-un caz de ulcer perforat, simptomeîe sunt de obicei maiîntinse. In momentul când ulcerul perforează, foarte frecvent se simte o durere acută localizată în vârful umărului. în pancreatita acută, o astfel de durere este rară sau, dacă este prezentă, ea este simţită în vârful umărului stâng. Durerea lombară bilaterală, cianoza, febra până la 102°-103°F (39°-39,5°C) şi icterul moderat sunt elemente care favorizează diagnosticul de pancreatită acută, în timp ce absenţa matităţii hepatice la percuţie pe linia axilară medie, ar indica în mod clar diagnosticul de ulcer perforat.
Hiperglicemia, glicozuria, hiperlipidemia sau creşterea concentraţiei amilazci în ser sau în urină ar pleda pentru pancreatita acută.
Apendicita este, în general, diagnosticabilă dacă se face o anamnez.î atentă privind istoricul debutului şi ordinea de apariţie a simptomelor. Atât vărsăturile, cât şi durerea sunt mai puţin severe în apendicită, iar simptomele sunt localizate evident în fosa iliacă dreaptă. în colecistita acută şi în colica biliară, sensibilitatea la palpare este prezentă predominant în hipocondrul drept şi, în plus, anamneză poate oferi date precise despre episoade dureroase anterioare. Testele de laborator pot ajuta Ia precizarea diagnosticului, dar nu trebuie să se uite că pancreatita şi colecistita pot coexista.
Formele de pancreatită care au evoluat cu distensie abdominală marcată sunt greu de diferenţiat de stadiile tardive ale peritonitei şi ale ocluziei intestinale, afară numai dacă pozitivitatea testelor de laborator şi o anamneză foarte clară orientează corect diagnosticul.
. Perforaţia unui diverticul duodenal, deşi o eventualitate rară, poate da naştere unui tablou clinic similar celui din pancreatita acută. Totuşi, durerea şi sensibilitatea la palpare sunt localizate de obicei în cadranul superior drept al abdomenului.
Radiografia abdominală simplă, care relevă bule de aer în aria retroperitoneală dreaptă, ajută la precizarea diagnosticului.
Prin paracenteză abdominală se poate obţine un lichid de culoarea sucului de prune, conţinând o foarte mare concentraţie de amilază, dar la fel s-ar produce şi în cazul unei ocluzii intestinale prin strangulare.
In ciuda unor explorări clinice şi paraclinice corecte, uneori se întâmplă ca pancreatita acută să nu poată fi diagnosticată cu certitudine decât intraoperator, când, abdomenul fiind deschis, aspectul hemoragie al lichidului din peritoneu şi prezenţa zonelor de steatonecroză sunt edificatoare.
Pseudochistul pancreatic: o complicaŢie a pancreatitei acute care necesita intervenŢie chirurgicala |
sus |
Apariţia acestei complicaţii posibile a pancreatitei acute ar putea fi suspectată dacă, după ce a trecut cu bine prin faza iniţială a bolii, pacientul întârzie să evolueze spre recuperare totală. Boala trenează, persista febra şi se menţine durerea abdominală, dar la un grad mai scăzut şi în special după mese. Uneori, se palpează o formaţiune tumorală în epigastru. Nivelul amilazei serice în loc să scadă spre normal, ca în cazurile obişnuite, rămâne persistent la valori mari. O tomografie computerizată (CT) va arăta o colecţie chistică bine delimitată, a cărei evoluţie spre progresie sau rezoluţie ar fi cel mai bine urmărită tot prin examinări CT seriate. Dacă un astfel de pseudochist este infectat sau steril se poate aprecia numai prin aspiraţia lichidului, puncţia făcându-se sub control CT sau ecografic. Unele pseudoehisturi se rezolvă spontan, în timp ce altele necesită drenaj.
"abcesul pancreatic" |
sus |
Denumirea este improprie, deoarece nu este vorba nici de un abces, în sensul adevărat al cuvântului, şi nu are nici legătură directă cu pancreasul. Mai curând este o distracţie extensivă a ţesutului adipos peri-pancreatic şi retroperitoneal, însoţită de infecţie secundară, de obicei cu germeni gram-negativi. Aceste ţesuturi retroperitoneale nu fuzionează într-un abces obişnuit cavitar, bine delimitat şi uşor de drenat, necesitând deci o debridare activă.
Tabloul clinic şi simptomele "abcesului pancreatic" sunt identice cu cele descrise mai sus, în cadrai pseudochistului pancreatic, exceptând faptul că tomografia computerizată arată multiple zone de ţesuturi pan-creatice şi peripancreatice insuficient perfuzate, contrastând cu imaginea de colecţie bine delimitată a pseudochistului. Suspiciunea existenţei unui "abces pancreatic" trebuie obligatoriu avută în vedere pentru diagnostic diferenţial, ori de câte ori la un bolnav cu pancreatită acută febra şi durerea abdominală sunt persistente. Diagnosticarea cât mai promptă este extrem de importantă, deoarece un astfel de "abces" evoluează constant spre exitus, dacă nu se intervine la timp chirurgical.
în cazurile de pancreatite acute nerezolvate, diagnosticul este stabilit cu certitudine în următoarele situaţii: dacă se detectează aer în retroperitoneu, fie prin radiografie simplă sau prin CT, dacă se constată o bacteriemie persistentă, neexplicabilă printr-o altă cauză, sau dacă lichidul de aspiraţie (obţinut din zonele pancreatice şi peripancreatice, prin puncţie CT-ghidată) este infectat cu bacterii.
Unii chirurgi, în caz de necroză pancreatică sau peripancreatică, dar fără infecţie supraadăugată, recomandă debridare. Diagnosticul necrozei (în absenţa infecţiei) a fost obţinut de unii pe baza evidenţierii zonelor slab perfuzate, aplicând metoda CT cu contrast crescut. Dacă aceste arii reprezintă, în realitate, pancreas necrotic şi dacă este necesară intervenţie chirurgicală, acestea sunt extrem de îndoielnice, după opinia mea.
Generalitati
