Evolutia unei leziuni nervoase fara tratament conduce la:
. deficite functionale motorii majore in functia de prehensiune a mainii;
. atitudini vicioase, care necorectate se silizeaza ca urmare a instalarii redorilor articulare;
. aspect inestetic al mainii;
. deficite senzitive care, ca urmare a desensibilizarii unei zone mai mari/mici a mainii, pot duce la aparitia altor complicatii ale mainii.
Se impune deci ca tratamentul leziunilor nervoase sa fie efectuat cat mai precoce, corect si de catre un chirurg calificat pentru ca si rezultatele functionale sa fie cat mai bune.
Repararea primara (neurorafia primara) (7, 10, 9, 14, 23)
Neurorafia primara este o metoda de refacere a continuitatii nervoase prin sutura directa a capetelor nervoase. Se practica in urgenta (primele 24 h) sau urgenta amanata (primele 3-5 zile) in conditiile in care:
. este o plaga neta, curata, recenta, (< 6h), cu contuzie minima a capetelor nervoase si fara defect de nerv;
. plaga nu prezinta risc de infectii;
. stare generala a bolnavului permite interventia chirurgicala;
. chirurgul are experienta in microchirurgie si are dotarea tehnica corespunzatoare.
Neurorafia primara este contraindicata in cazul in care:
. exista o plaga contuza, cu avulsia sau
contuzia intinsa a capetelor nervoase sau defect de nerv;
. plaga cu defect de acoperire tegumentara;
. plaga cu leziuni asociate multiple si grave (fracturi cominutive sau cu defect osos, distrugeri articulare, distrugeri musculare, leziuni sculo-ner-voase si/sau tendinoase);
. plagi infectate;
. stare generala sau boli asociate ce nu permit interventia chirugicala de durata;
. conditii tehnice deficitare si lipsa unui chirurg calificat.
Tehnici de neurorafie primara:
a) Sutura epineurala - reface continuitatea nervului prin sutura epinervului dupa orientarea corecta a capetelor nervoase.
b) Sutura perineurala pe grupe fasciculare.
c) Sutura interfasciculara.
d) Sutura epi-perineurala - cea mai folosita, apropie epinervul si perinervul grupelor fasciculare
periferice; fasciculele centrale nu sunt suturate (4, 3, 15).
Antajele neurorafiei primare:
. bonturile nervoase necesita debridare si mobilizare minima, deoarece capetele taiate nu sunt retractate decat prin elasticitatea normala a nervului (29, 15);
. nu este necesara o disectie excesi a patului nervos, nefiind prezent tesut cicatricial;
. capetele sectionate sunt mult mai usor de orientat dupa aspectul perinervului si grupelor fasciculare;
. se poate efectua o sutura fara tensiune;
. sutura imediata reduce timpul in care tesuturile periferice sunt denerte;
. chiar daca este necesara o interventie chirurgicala ulterioara, tehnic este mai usor de realizat, deoarece capetele nervoase nu sunt retractate si lungimea nervului ce trebuie debridata este mai mica.
Dezantajele neurorafiei primare (7, 10):
. intinderea leziunii nervoase nu poate fi intotdeauna exprimata.
. pericolul de infectie este mai mare decat in reparare secundara.
Repararea secundara
Atunci cand nu este posibila repararea (neurorafia) primara, se efectua repararea secundara (peste trei saptamaini de la traumatism) (3, 7).
Repararea secundara consta in:
- neurorafie dupa indepartarea nevromului atunci cand capetele nervoase neretractate permit apropierea (14, 16, 17, 19) sau;
- grefa nervoasa atunci cand prin debridarea nevronului si retractia capetelor nervoase apare un defect nervos de peste 20-25 mm (6).
Antajele repararii secundare sunt:
. se poate ifica interventia chirurgicala (starea generala a bolnavului se imbunatateste);
. se poate mai bine aprecia intinderea leziunii nervoase (fibrozarea zonei contuzionate);
. operatia este centrata pe repararea leziunii nervoase (spre deosebire de repararea primara, cand trebuie reduse fracturile, suturate sele etc);
. epinervul este mai gros si sutura epineurala este mai facila; la fel si perinervul, facilitind sutura pe grupe fasciculare;
. risc mai mic de infectii. Dezantajele repararii secundare:
. este o interventie ce se efectueaza intr-un alt timp operator;
. este mult mai dificila tehnic (disectii in tesut cicatricial);
. creste timpul in care organul terminal (muschiul) este denert;
. recuperarea functionala (in cazul folosirii grefelor nervoase) este mult mai redusa;
. grefa nervoasa este cea mai folosita metoda prin care se poate acoperi un defect nervos.
Tipuri de grefe nervoase (12, 15, 23, 29):
. grefa de trunchi nervos (datorita ischemiei, grupele fasciculare centrale se pot necroza);
. grefa nervoasa pediculata - se foloseste atunci cand doi nervi paraleli sunt lezati, iar unul
. fi sacrificat ca grefa pentru celalalt (nu intotdeauna are justificare functionala);
. grefa scularizata de trunchi nervos - se foloseste si sutura microsculara;
. grefe in cablu - folosire a grefelor nervoase sub forma de cabluri pe grupe fasciculare pentru a reface calibrul nervului sectionat;
. grefe fasciculare - fascicul la fascicul (nu se practica decat rareori).
Surse de grefe nervoase (23, 18, 12, 7, 4):
. nervul safen extern - ramura din nervul sciatic popliteu intern, se afla pe fata posterioara a gambei, sub fascie, apoi devine superficial si ajunge retro-maleolar extern. Este insotit de vena safena mica si are o lungime totala de 31-37 cm. Proximal are doua grupe fasciculare, \'distal in jur de noua;
. nervul brahial cutanat intern - este o ramura terminala a trunchiului secundar antero-intem. Devine subcutanat in 1/3 medie a bratului, de unde insoteste vena bazilica. La ~8 cm deasupra cotului, se ramifica in doua ramuri terminale. Lungimea medie a nervului de utilizat este de 22 cm, de la pliul axilor pana la ramificarea sa (7, 9);
. ramura superficiala a nervului radial insoteste artera radiala sub muschiul BR aproape de marginea sa anterioara, apoi devine superficial intre tendoanele BR si LERC, la aproximativ 8 cm deasupra stiloidei radiale. La 2 cm deasupra stiloidei se imparte in ramurile sale terminale. Lungimea unei grefe nervoase poate ajunge la -22 cm. Este rar utilizata, datorita abordului complex si riscului formarii de nevroame dureroase;
. ramura terminala a nervului IO posterior - este ramura terminala senziti a diviziunii posterioare a nervului radial. Se afla pe fata dorsala a carpului, impreuna cu TEC. Lungimea utilizabila este de 5-6 cm (12, 15);
. ramura terminala a nervului musculo-cutanat devine superficiala la nivelul pliului de flexie a co-
tului si ia denumirea de nerv antebrahial lateral. La 1 cm deasupra pliului de flexie a cotului se divide in doua ramuri: o ramura posterioara, fina, ce sensibilizeaza 1/3 proximal externa a AB si o ramura anterioara, ce trece pe sub vena cefalica, pana in 1/3 medie a AB, de unde se indreapta catre eminenta tenara. La 8 cm deasupra stiloidei radiale se anastomozeaza cu ramura superficiala a nervului radial. Se foloseste ca grefa nervoasa doar ramura anterioara de ~8 cm.
Indicatiile clinice de efectuare a unei grefe nervoase (4, 10, 18, 28, 29, 33):
a) sa existe o buna acoperire cutanata, cu cica-trici postoperatorii suple, nedureroase, neretractile, sile;
b) mana supla fara edem, cu mobilitate articulara pasi buna;
c) leziuni osoase si tendinoase asociate rezolte;
d) disponibilitatea de nervi donatori;
e) bolnav sil psihic, cu sanse de recuperare;
f) dotare tehnica si chirurg experimentat. Complicatiile grefarii nervoase:
a) imediat - hematom, infectii, dezunirea grefei prin ruperea atelei etc. (3, 32);
b) tardive:
- esecul grefarii - cand patul tisular in care este asezata grefa este fibros si nu poate fi ameliorat printr-un procedeu plastic, grefa se transforma intr-un cordon fibros. Semnul Tinel ramane constant la extremitatea proximala a grefei;
- blocarea la nivelul suturii proximale - are aceleasi semne ca mai sus, cauza: indarea de tesut conjunctiv fibros in sutura proximala;
- blocarea la nivelul suturii distale - datorita indarii de tesut conjuctiv la nivelul suturii distale, mai ales daca grefa este >3 cm. La 2-3 luni, semnul Tinel ramane la nivelul suturii distale.
Rezultatele repararii nervoase prin grefa depind de:
- rsta bolnavului;
- timpul scurs pana la momentul repararii;
- nivelul leziunii;
- lungimea pierderii de substanta;
- tehnica chirugicala utilizata;
- metoda de reparare utilizata;
- starea preoperatorie a tesuturilor. Aprecierea rezultatelor reparatorii nervoase. Se
au in vedere (27, 32):
- gradul de satisfactie al pacientului (G);
- gradul de recuperare musculara (M);
- gradul de recuperare senziti (S).
