1. in functie de factorul etiologic
Abraziunile (excoriatiile) sunt reprezentate de leziuni partiale ale tegumentului in care ramane suficient din straturile profunde pentru a asigura vindecarea.
Evolutia lor este de regula favorabila daca sunt bine curatate, iar apoi expuse la aer sau sub un pansameent de tip TULL, spre vindecare prin formarea unei cruste care se separa in 2-3 saptamani. Pot deveni importante in masura in care se asociaza cu leziuni ale structurilor profunde. Bacteriile care se dezvolta initial in numar initial in numar mare sub crusta pot deveni o amenintare pentru tesuturile profunde (23). in general se evita chirurgia structurilor aflate in profunzime pana la vindecarea abraziunilor. Daca aceasta nu este posibil se impune curatarea meticuloasa a acestora cu solutie de tip Betadine si lasarea plagii deschisa postoperator. in conditii favorabile se poate efectua o sutura secundara dupa 3-7 zile.
Plagile prin taiere pot avea multiple localizari. Pot fi superficiale, profunde sau complicate cu lezarea altor elemente. Terapeutic beneficiaza de toaleta chirurgicala primara, hemostaza, sutura, pansament si imobilizare in timpul fazei inflamatorii a vindecarii. Complicatiile sunt practic reduse. Diagnosticul trebuie sa fie complet si precis necesitand minime explorari complementare. O tendinta frecventa este concentrarea pe plaga tegumentara cu neglijarea structurilor profunde. Orice leziune asociata se poate repara primar. Continuitatea selor si nervilor se reface prin tehnici microchirurgicale (20, 22). Tendoanele se repara in orice zona. Scheletul este rar afectat, in fata unei plagi puternic contaminate sau dupa depasirea perioadei de 8 ore putem adopta o tactica cu vindecarea secundara a tegumentului si repararea secundara a elementelor lezate. in cadrul acestor plagi pot fi incluse cele produse prin arme albe. Majoritatea acestora sunt penetrante, transfixiante (18). Diagnosticul se face preoperator si se completeaza intraoperator. in functie de arma principiile terapeutice constau in descoperirea si inventarierea in intregime a traiectului cu rezolre primara.
Plagile prin contuzie-strivire implica actiunea unor forte puternice de forfecare, compresiune si indoire asupra tesuturilor, and un viitor incert, de temut. Patul scular si structura celulara este destata cu
hemoragii si deplasari ale lichidului extra si intracelular. Rezultatul este formarea he-matomului, a edemului progresiv cu precipitarea proteinelor, fibroza si redori. Potentialul evolutiv este sever. Cel mai grav este traumatismul complex care implica intreruperea continuitatii tegumen-tare volare si dorsale, afectare extinsa macro si microcirculatoare, prezenta leziunilor musculare nervoase, tendinoase si scheletice (1, 20). Aceste leziuni sunt in mod particular expuse riscului de infectie. Doar interventia chirurgicala precoce si corecta poate opri aceasta evolutie. Important este respectarea principiilor de debridare precoce, de-compresia structurilor sub
tensiune si elere postoperatorie. Protocolul terapeutic cuprinde in urgenta efectuarea toaletei chirurgicale primare riguroasa,
laj abundent cu solutii "fiziologice\" (solutie salina 0,9%, solutie Ringer lactat), extragerea corpilor straini, excizia tesuturilor devitalizate cert, hemostaza, reducerea fracturilor si contentie scheletica. Fasciotomia tuturor timentelor lezate se impune. De multe ori este necesara reluarea top si reexcizarea unor structuri devenite devitale. Cultura microbiana a plagii si alegerea judicioasa a antibioticului devin un aliat de nadejde, dar nu un inlocuitor al chirurgului, Ca un corolar se desprinde interzicerea formala a oricaror suturi, poate cu exceptia unor fire laxa pentru pozitionarea lambou-rilor. in aceste cazuri in urgenta amanata la 24-48 ore (10) chiar 72 ore cand evolutia locala a tesuturilor permite se poate afecta repararea structurilor lezate, dar in fata oricarui dubiu mai bine ne abtinem. inchiderea tegumentara este obligatorie si se realizeaza prin sutura sau prin aport tisular (grefe, lambouri de vecinatate sau de la distanta). Dupa 2-3 luni de evolutie in prezenta unui tegument de calitate, pe o mana bine mobilizata prin proceduri kinetoterapeutice se poate trece la proceduri reparatorii ale structurilor lezate.
Plagile prin intepare pot fi provocate de obiecte ascutite metalice, anorganice sau organice, putand fi asociate sau nu cu retentia de corpi straini. Caracteristic este inocularea in profunzime a bacteriilor care in acest spatiu inchis gasesc un mediu propice dezvoltarii. Diagnosticul preoperator trebuie sa fie complet. Tratamentul consta in excizia portii de intrare si a traiectului in intregime, urmata de sutura primara si eventual antibioterapie.
Plagile prim impuscare prezinta un mecanism combinat prin factor mecanic (amplitudine mare), suflu si factorul termic. Important in eluarea lor este cunoasterea tipului de proiectil si distanta de la care s-a tras. Proiectilul poate fi rapid sau relativ lent, singur sau multiplu. Deoarece energia eliberata este data de energia cinetica a proiectilului, rezulta ca trebuie luate in consideratie masa acestuia, dar mai ales viteza lui (influenteaza cu patratul vitezei). Proiectilele pot fi lansate din arme cu viteza mare (de uz militar, sportiv) sau cu viteza mica (pistoale de calibru mic). Cele din urma contin suficienta energie pentru a provoca fractura unui os dar lezeaza surprinzator de putin tesuturile. Orificiul de intrare este mic, iar cel de iesire doar putin mai mare. in absenta leziunilor sculare sau nervoase tratamentul consta in debridare, laj abundent, reducerea si fixarea fracturilor, lasarea deschisa a plagii, pansament, imobilizare si elere. Proiectilele cu viteza mare pun probleme mult mai grave distructiile tisulare sunt extensive, necesitand explorare, debridare si decompresie explorare, debridare si decompresie fasciala larga (12). Aprecierea viabilitatii tesuturilor este dificila, leziunile scheletice daca exista sunt extensive, cominutive, cu distorsiuni majore ale axului osos. Dupa asigurarea sculariza-tiei resilirea arhitecturii osoase este obiectivul principal utilizand tot arsenalul disponibil pentru osteosinteza interna sau externa in functie de situatie. Proiectilul trebuie intotdeauna cautat existand probabilitatea ramanerii lui in plaga. Orificiul de intrare este de obicei mic (daca glontul nu a ricosat) dar cel de iesire este mare producand avulsii importante ale tesuturilor, chiar amputatia unei sau mai multor raze digitale. in debridarea acestui tip de plaga cel mai indicat este vizualizarea in intregime a traiectului cu silirea unui inventar lezional complet. Se pastreaza conceptul de urgenta amintita cu fixarea rigida a scheletului si vindecare tegu-mentara rapida.
Plagile muscate pot fi produse de animale sau de om. Cele provocate de animale sunt in general penetrante, dar au si un element asociat de strivire in functie de animal. Dintii lor poarta multiple tipuri de bacterii sub tegument in tesuturi cu sculari-zatie deficitara. Aceste plagi beneficiaza de toaleta chirurgicala primara riguroasa cu laj abundent, ccinarea plagii beneficiaza de toaleta chirurgicala primara riguroasa cu laj abundent, ccinarea antitetanica si antirabica, antibioterapie conform rezultatelor insamantarii. Aceste plagi nu se inchid (8). Eventual la fata si numai in urgenta amintita ele se pot sutura. Plagile prin muscatura de om au un potential hiperseptic, asociind un mecanism de zdrobire si forfecare, de obicei cu leziuni mai extinse ca cele provocate de caine sau pisica. Totodata flora bacteriana este mai riata si mai virulenta decat a animalelor inferioare. Tratamentul consta in excizia riguroasa a plagii, laj abundent si profilaxie antibiotica. Orice tentatie de a sutura aceste plagi trebuie respinsa deoarece o infectie survenita are un potential extrem de agresiv, cu o flora mixta aerob-anaeroba putand compromite sever functia mainii. Un exemplu des intalnit este dat de plagile survenite la nivel AMF al agresorului in urma contactului cu dintii agresatului. Acestea lezeaza curent tendonul extensor si violeaza capsula articulara; daca nu sunt recunoscute si tratate evolueaza spre
artrita septica a AMF cu compromiterea acesteia.
Injectarea sub presiune a unor fluide (vopsele, lubrefianti, solventi organici), aer, corpi straini necesita deschiderea laarga a mainii pe traiectul acestora, laj si excizie mecanica. in primele ore
aceste leziuni par benigne, dar evolutia lor este gra (14). Dintre aceste substante amintim anilina (component al creionului chimic) care patrunde sub unghii. Daca nu este excizata in bloc impreuna cu tesutul vecin duce la rezectii repetate pana la amputatia de raza digitala. Vopseaua injectata sub presiune necesita excizia in totalitatee a tegumentului tesutului celular subcutan impregnat ducand deseori la defecte de substanta. Acoperirea se face 24-48 ore sau chiar la o saptamana prin grefe libere de tegumente sau alte metode.
Arsurile, electrocutiile,
degeraturile si radionecro-zele reprezinta plagi cu etiologie speciala, ale caror particularitati sunt discutate in module separate.
In functie de vechime
Plagile pot fi recente, considerate curate, sau vechi care pot fi neglijate sau supurate. Daca primele pot fii incluse in schema generala de tratament, cele din a doua categorie beneficiaza de un tratament nuantat. Toaleta chirurgicala a plagii impreuna cu excizia tesuturilor devitalizate scad extinderea procesului. Se asociaza lajul abundent si pansamentul umed (favorizeaza drenajul). Examenul bacteriologic orienteaza antibioterapia (9). Prezenta limfagitei reticulare pe leziuni impune efectuarea inciziilor de circumlare. Imobilizarea postoperatorie este necesara. Repararile primare sunt excluse. Aceste metode se aplica diferentiat in functie de aspectul plagii si de terenul psihic, imuno-logic si medical al pacientului (24).
