Abcesul hepatic piogen apare in egala masura la barbati si femei si poate ajunge in 15% din cazuri la deces, cauzat de cele mai multe ori de sepsa necontrolata (2).
Simptomatologia clinica este necaracteristica si foarte inselatoare in foarte multe cazuri. Boala poate debuta brusc sau insidios. Semnele clinice pot fi intricate sau mascate de boala de baza cauzatoare. De cele mai multe ori diagnosticul de abces hepatic piogen se face tardiv. Se considera ca timpul mediu pentru diagnosticul de abces hepatic piogen este de aprox. doua saptamani.
Semnele clinice ale abcesului hepatic piogen sunt reprezentate de:
febra cu frisoane, dureri abdominale in etajul abdominal superior, pierdere ponderala progresiva, astenie, adinamie. Examenul obiectiv al bolnavului ne va releva prezenta hepato-megaliei netede, dureroasa si ferme; icterul sclero-tegumentar apare de la inceput in cazul localizarilor multiple ale abcesului sau tardiv dupa fisurarea acestuia in caile biliare in localizarile unice. in aproximativ 40% din cazuri poate aparea aparare musculara localizata in etajul abdominal superior (hipocondrul drept si epigastru) (5).In unele cazuri se pot constata la examenul fizic al toracelui prezenta de lichid pleural si modificari stetacustice pulmonare (raluri bronsice, frecaturi pleurale). Aceste semne clinice obiective insotesc mai ales localizarile de pe fata diafragmatica a ficatului.
Localizarile abceselor hepatice ale fetei posterioare pot determina la examenul obiectiv aparitia unor semene atipice:
durere la palpare si spontana in zona costo-vertebrala dreapta, edem si tumefiere ale partilor moi din aceasta zona (celulita retro-peritoneala) si de asemenea pot aparea si semne
urinare (hematurie, piurie) (11).
Examenele de laborator releva cresterea numarului de leucocite, hemoculturile r evidentia prezenta germenilor in torentul sangvin. Afectarea functiei parenchimului hepatic va fi tradata prin cresterea bilirubinemiei, cresterea FAL, cresterea transaminazelor, scaderea factorilor de coagulare (T si I Quick).
Explorari paraclinice
■ explorarile radiologice, r evidentia bomba-rea si ascensionarea hemidiafragmului drept, colectii pleurale drepte, atelectazie pulmonara bazala dreapta. Examinarea in dinamica va arata imobilitatea hemidiafragmului drept;
■ examenele radiologice baritate (esogastroduo-denal, irigografii) sau urografia pot arata deplasarea stomacului, duodenului, colonului sau a rinichiului si ureterului de catre colectia hepatica formata. in unele situatii la radiografia abdominala simpla fara preparare a hipocondrului drept corespunzator ariei hepatice se poate observa o imagine hidroaerica;
■ scintigrafia hepatica detecteaza leziuni care sunt mai mari de 2 cm diametru. Imaginea scin-tigrafica care se obtine dupa administrarea de 99TC sau 67GA, va arata localizarea si numarul abceselor, marimea lor. Va aparea o zona muta scintigrafic (lacuna, ancosa sau amputatie);
■
tomografia computerizata, o metoda foarte buna si fiabila si la care se apeleaza cand eco-grafia nu este concludenta. Daca se insoteste si de administrare si de SDC i.v. tomografia computerizata ne poate localiza foarte bine sediul abcesului. Ajuta foarte mult in diagnosticul diferential al abceselor multiple hepatice de metastazele hepatice sau de inflitrarea grasa a ficatului (. 1);
■ rezonanta magnetica nucleara asociata cu substanta de contrast este investigatie foarte fiabila, dar foarte scumpa, si m apela la ea in cazurile in care dorim sa avem o precizare clara a leziunii si a localizarii ei precum si o diagnosticare a cauzei acesteia (4);
■ colangiografia retrograda transduodenala ne poate preciza prezenta cavitatii abcesului cand acesta comunica cu caile biliare sau ne poate preciza cauza generatoare a abcesului si de asemenea ne poate ajuta in farizarea drenajului biliar prin papilosfincterotomie endoscopica.
Diagnostic pozitiv si diferential
Diagnosticul pozitiv se va pune pe urmatoarele elemente:
■ triada clinica: febra, durere in abdomenul superior si hepatomegalie;
■ antecedente ale unei infectii din sfera digestiva (biliara sau extrabiliara ale unui traumatism hepatic);
■ explorari paraclinice: ecografie, tomografie computerizata;
■
punctia abcesului eco- sau tomoghidata care ne arata prezenta de puroi si dupa cultura ne precizeaza germenele cauzator (12).
Diagnosticul diferential se va face cu:
■ colectii purulente interhepatofrenice sau sub-hepatice;
■ abcese perirenale;
■ bloc colecistic abcedat;
■ empieme pleurale bazale drepte.In toate aceste cazuri loul clinic poate fi asemanator cu abcesul hepatic piogen, examenele paraclinice (ecografia, tomografia computerizata) r transa diagnosticul).In functie de anumite criterii (etiologie, elutie, localizare) se pot descrie mai multe forme clinice.
Abcesele hepatice angiocolitice elueaza rapid cu semne clinice ale unei insuficiente hepato-renale acute. Abces hepatic postapendicita acuta gangre-noasa care apare la aproximativ 5-7 zile dupa operatie cu semnele clinice caracteristice ale abcesului hepatic.
Abcese hepatice piogene cronice care se caracterizeaza printr-un lou clinic estompat frust si au elutie trenanta pana la 1 an. Abcesele hepatice piogene cu localizare posterioara au un lou clinic atenuat cu predominenta semnelor urinare (elutiv prezinta riscul de hemoragie prin erodarea venei cave inferioare). Abcesele hepatice anterioare si ale domului elueaza cu semne clinice toraco-abdominale. Abcesele lobului hepatic stang elueaza simuland o
tumora gastrica sau o peritonita localizata a lojei splenice (11).
