Eliminarea unor
droguri ca fenitoina, salicilati, propafenona si teofilina nu urmeaza
0 cinetica de ordinul I atunci cand cantitatea de medicament din organism se afla in cadrul intervalului terapeutic. Pentru aceste medicamente, clearance-ul scade odata cu scaderea cantitatii de medicament in organism prin eliminare sau dupa modificarea dozei. Acest model de epurare este denumit dependent de doza. Corespunzator, timpul necesar pentru a se reduce la jumatate concentratia devine mai scurt odata cu reducerea nivelurilor plasmatice; acest timp de reducere la jumatate nu este un adevarat timp de injumatatire, deoarece termenul de injumatatire se aplica pentru cinetica de ordinul
1 si este o constanta. Cand un medicament este eliminat printr-un mecanism de ordinul I, nivelul plasmatic la starea de echilibru depinde direct de doza de intretinere, iar dublarea dozei va determina dublarea nivelului plasmatic de echilibru. Pentru medicamentele cu cinetica dependenta de doza, cresterea dozei poate proca o crestere disproportionata a nivelului plasmatic. Gradul cresterii nu este previzibil, in primul rand din cauza in
insuficienta renala severa (Ccr > 5 mg/dl) sau in caz de variatii rapide ale functiei renale.
Abordarea prin clearance Calcularea dozei medicamentului, cu cea mai mare acuratete, se bazeaza pe clearance-ul medicamentului. Din valorile clearance-ului medicamentului se poate calcula doza in
insuficienta renala (Dozair) dupa
cum urmeaza:
Doza = dozax
CI
unde ir = insuficienta renala; CI = clearance sistemic cu functie renala normala; Cl^ = clearance sistemic din insuficienta renala; Doza = doza de intretinere pentru functie renala normala (Clcr«100 ml/min)
Clearance-ul normal si cel din insuficienta renala pot fi obtinute folosind datele din elul 68-2, in urmatoarele ecuatii:
Cl=Clrenal+Cle
CL = CL
. masurat
100 ml/min
Valorile Clrenal din elul 68-2 corespund Clcr =100 ml/min, iar clearance-ul renal al medicamentului in insuficienta renala este obtinut inmultind Clrenal cu raportul Clcr masurat (in mililitri pe minut) supra 100 ml/min.
Pentru gentamicina, cu un Clrenal normal de 78 ml/min si Clej,tIarenalde 3 ml/min, CI normal este de 81 ml/min. De aceea, daca Clcr masurat la un pacient cu insuficienta renala este de 12 ml/min, atunci Clir= 78 x (12/100) + 3 = 12,4 ml/ min. Daca doza de gentamicina pentru o infectie data ar trebui sa fie 4,5 mg/kg si zi in prezenta unei functii
renale normale si intervalul ales dintre doua doze este de 24 h, atunci:
_ 4,5 mg/kg 12,4 ml/min _ 0,69 mg/kg
24 h
81 ml/min
24 h
La pacientii cu insuficienta renala, pentru un interval dintre doze silit, doza calculata astfel va produce o concentratie plasmatica medie egala cu cea produsa de doza normala data la un pacient cu functie renala normala. Totusi, fluctuatiile dintre varfuri si minime r fi mai putin pronuntate, valoarea varfului poate sa fie sub nivelul terapeutic, iar concentratia minima mai mare. Pentru a compensa partial aplatizarea curbei concentratiei plasmatice, se poate modifica intervalul dintre doze, de exemplu, pentru gentamicina, in insuficienta renala, administrarea la fiecare 12 h pentru Clcr > 50, la fiecare 24 h pentru Clcr =10-49 si la 48 h pentru Clcr < 10 ml/min; astfel, formula de mai sus se bazeaza pe doza potrivita pentru intervalul uzual dintre doze, la un pacient cu functie renala normala.
Pentru anumite medicamente, in insuficienta renala, se recomanda modificarea intervalului dintre doze, mentinand aceeasi doza folosita cand functia renala este normala:
Interval dintre doze x
CI
cI7
= Interval dintre doze;
Cu aceasta strategie, posibilitatea ca nivelele plasmatice sa fie subterapeutice pentru perioade critice de timp trebuie sa fie evaluata.In unele cazuri, este de dorit sa se calculeze o doza care sa determine un anumit nivel plasmatic constant. Aceasta abordare este mai potrivita in cazul perfuziilor intravenoase constante, unde 100% din doza este eliberata in circulatia sistemica. Cand clearance-ul unui medicament la un pacient cu insuficienta renala este calculat ca mai sus, atunci
Dozair = Clir x Cp
(cant/unitate de timp) (i/unitate de timp) (cant/i)
