in cazul fistulelor biliare cu debit mic sau cand drenajele au functionat insuficient, coleperitoneul se dezvolta lent, cu semne clinice discrete, camuflate de antibioterapie si tratamentul antialgic. Iritatia peritoneala da o
durere abdominala difuza, usor de confundat cu durerea postoperatorie, distensie intestinala progresi, dar usurata deseori de reluari spontane ale tranzitului intestinal, subfebrilitati. Unii bolnavi suporta zile intregi aceasta stare. in etapa suprainfectiei evolutia devine nefavorabila, cu
febra e tip septic, subicter prin resorbtie peritoneala de bila (semn precoce si foarte sugestiv), greturi, rsaturi, meteorism, oprirea tranzitului intestinal, dureri accentuate la palpare si la tuseu rectal.In fistule cu debit mare, coleperitoneul se instaleaza rapid, cu semnele generale si abdominale ale peritonitei biliare. Colectiile mari dau aspectul de
abdomen ascitic, cu matitate pe flancuri. Uneori apar scurgeri de bila pe langa tuburile de drenaj infundate, pe langa Kehr, sau chiar printre firele de sutura.In fistulele anastomozelor bilio-digestive, in perforatiile culei sau ale coledocului, sindromul de perforatie este evident, ca si peritonita de tip septic, gra.
Paraclinic, ecografia semnaleaza fluidul peritoneal,
radiologie se constata distensie intestinala si mici nivele hidro-aerice, examinarile de laborator arata o bilirubina crescuta in sange si in urina.
Atitudinea terapeutica este dezbatuta la modulul de patologie biliara.
Complicatiile tardive sunt
abcesele subfrenice, diverse stricturi, cu suferinte si
tulburari functionale importante.
Fistulele digestive postoperatorii, ca si fistulele anastomotice din chirurgia digesti sunt descrise pe larg intr-un modul separat.
Ileusul postoperator. Cauzele ileusului paralitic obstructiv sunt complexe: gotomiile tronculare, iritatiile peritoneale (hemoperitoneul, coleperitoneul, peritonita, timpii septici prelungiti, ascita infectata, corpi straini), focare iritative (fistule, abcese, pancreatita acuta, colecistita acuta postoperatorie, inflamatii anexiale), hematoame retroperitoneale, evis-ceratii blocate, accidente sculare postoperatorii (infarct mezenteric, infarct miocardic, atac cerebral) dezechilibre biochimice (hipopotasemie, hipoglice-mie, uremie),
droguri (atropina) etc.
Tabloul clinic poate fi foarte sugestiv: intarzierea peristalticii si a eliminarii de gaze, linistea auscul-tatorica, meteorism progresiv, cresterea treptata a aspiratului gastric, semne de deshidratare, astenie, inapetenta, oligurie. Aparitia ascitei de ocluzie si a durerilor abdominale anunta trecerea spre ileusul mecanic. Radiografia abdominala arata o distensie intestinala sau mici nivele hidro-aerice dispersate, care devin mai evidente la examinarea urmatoare.
Atitudinea terapeutica: echilibrare hidro-elec-trolitica prin monitorizarea constantelor biochimice; aspiratie gastrica continua; identificarea sau excluderea cauzelor obiective si rezolrea prompta a celor existente, prin mijloace medicale sau chirurgicale. Daca nu se gasesc cauze obiective, se supraveghea in continuare echilibrarea bolnavului, dupa care se apela, cu prudenta, la medicatii generale de stimulare a peristalticii si se insista la o mobilizare fizica a pacientului. O
clisma usoara, un supozitor, o compresa calda pe abdomen pot avea efect bun. Nu se omite faptul ca un ileus paralitic prelungit duce spre ileusul mecanic.
Dilatatia acuta de stomac este descrisa intr-un modul aparte.
Icterul postoperator. Aparitia icterului este o complicatie postoperatorie precoce sau tardi, care poate avea un caracter functional sau mecanic (obstructiv).
Icterul postoperator functional sau medical se produce independent de functia hepatica preopera-torie (buna sau alterata), and la baza hiperbili-rubinemia neconjugata din sangele periferic. Excesul de bilirubina apare datorita hemolizei accentuate, ca o reactie hemolitica posttranssfuzionala sau medicamentoasa.
Transfuziile masive de sange izogrup consert, administrat in timp scurt, in timpul unor acte operatorii hemoragice, produc o hemoliza moderata si un hipercaolism al hemoglobinei, urmate, la 24 de ore, de aparitia unui icter muco-tegumentar. Testele de laborator arata\' o crestere a bilirubinei neconjugate, o scadere a hemoglobinei si o hemo-globinurie ce dispare rapid.
Unele medicamente induc un icter asemanator, and indicatia unor administrari precaute si limitate in caz de hepatopatii si nefropatii cronice (Clorpromazina, Cloramfenicolul, rifampicina).
Icterele muco-tegumentare sunt moderate, de culoare galben-deschisa, prezinta testele functionale hepatice apropiate de normal si se remit spontan, in cate zile, fara tratamente suplimentare.
Icterul postoperator obstructiv sau chirurgical. Este o complicatie postoperatorie precoce sau tardi tratata amanuntit in modulul de patologie biliara.
