Aceste lambouri, compuse din punct de vedere al structurii lor (muschi + fascie + tesut conjunctiv adipos subcutanat + piele), isi primesc scula-rizatia prin unul sau mai multi pediculi ce iriga in principal muschiul respectiv iar prin perforante mus-culo-cutanate si tegumentul supraiacent. Aceste perforante, dupa ce parasesc artera musculara vor strabate oblic epimysiumul pentru a nutri o arie limitata de tegument care fi drenata de o vena comitanta (4).
Aceste lambouri pot fi folosite sub trei forme:
. lambou musculo-cutanat pediculat;
. lambou musculo-cutanat insular;
. transfer liber microchirurgical.
Tipul I
Lamboul musculo-cutanat tensor fascia lata
Tensorul fasciei lata este un muschi mic cu originea pe ilion, intre originea fesierului mic si partea anterioara a crestei iliace, si insertia pe tractul ilio-tibial la nivelul marelui trohanter, de unde se continua cu fascia lata.
El are un pedicul scular constant, suficient de larg, dar scurt; artera sa provine din ramura ascendenta a arterei circumflexe femurale laterale si abordeaza muschiul la cea. 9 cm inferior de spina iliaca antero-superioara, in interstitiul dintre dreptul femural si stul lateral. O data intrata in muschi, artera se epuizeaza in aproximativ 7 perforante musculo-cutanate (. 21A).
Lamboul poate fi utilizat sub forma pediculata, insulara sau ca transfer liber. (89). El poate fi prelet sub doua forme:
. scurta, cand masoara cea. 10-l2/20 cm (101, 114) (. 21B);
. lunga, cand masoara cea. 10-l2/30 cm, caz in care include tractul ilio-tibial; sub aceasta forma necesita antrenament prealabil (86) (. 21C).
Prelerea lamboului se incepe printr-o incizie la nivelul marginii distale a lamboului, care merge in profunzime pana in ul muschiului st lateral. Dupa incizarea si a marginilor anterioare si posterioare a lamboului, acesta se ridica dinspre distal spre proximal, cu includerea tractului ilio-tibial. Identificarea si izolarea pediculului scular nu este necesara decat in cazul lambourilor insulare si libere.
Lamboul musculo-cutanat gastrocnemian
Este vorba de fapt despre doua lambouri and ca suport cele doua capete, lateral si medial, ale muschiului gastrocnemian. Cele doua capete ale muschiului isi au originea pe condilul femural respectiv si pe portiunea adiacenta a capsulei genunchiului si insertia pe tendonul lui Achile; capatul medial, mai voluminos, coboara mai jos decat cel lateral (16). Vascularizatia lor este asigurata de catre arterele surale cu un diametru de cea. 3 mm care provin direct din artera poplitee, separat sau printr-un trunchi comun; ele abordeaza capatul respectiv al muschiului dupa un traiect de 2-5 cm; sunt insotite de cate doua 2 vene comitante al caror diametru poate ajunge la 4 mm.
Cele doua lambouri pot fi prelete sub forma pediculata pe pedicul superior (92, 106). Limita posterioara, comuna pentru cele doua lambouri, se afla pe linia mediana a fetei posterioare a gambei. Limita anterioara este la nivelul marginii mediale a tibiei pentru lamboul medial si la nivelul proiectiei fibulei pentru lamboul lateral. Cele doua lambouri sunt inegale ca lungime, in favoarea celui medial (16); se admite ca limita inferioara a lamboului corespunde unui punct situat la jumatatea distantei dintre locul de epuizare al corpului muscular si maleola respecti; acest punct se afla la 5 cm proximal de maleola tibiala pentru lamboul medial si la 8 cm proximal de maleola peroniera pentru lamboul lateral (4, 16).
Cele doua lambouri pot acoperi fetele antero-la-terala sau antero-mediala ale 1/3 proximale a gambei si genunchiului. De asemenea pot fi folosite pentru reconstructia aparatului capsulo-ligamentar al genunchiului. Existenta, in unele cazuri, a anasto-mozelor sculare intre cele doua corpuri musculare in portiunea distala, face posibila (dar numai dupa confirmare arteriografica) utilizarea unor lambouri pe pedicul distal in acoperirea unor defecte din 1/3 medie si distala a gambei (82).
Prelerea incepe prin practicarea unei incizii pe linia mediana a fetei posterioare a gambei ce se intinde de la 2-3 cm distal de spatiul popliteu pana la 5 cm proximal de maleola interna pentru lamboul medial, respectiv 8 cm proximal de maleola externa pentru lamboul lateral; aceasta incizie permite identificarea interstitiului dintre cei doi gemeni si izolarea celui care fi utilizat. Se incizeaza apoi celelalte doua margini si se incepe decolarea lamboului dinspre distal spre proximal in ul ascular supraiacent muschiului solear. Sectionarea componentei musculare a lamboului se practica la nivelul jonctiunii musculo-tendinoase.
Tipul II
Lamboul musculo-cutanat trapez
Muschiul trapez isi are originea la nivelul 1/3 mediale a liniei nucale superioare si protuberantei occipitale, ligamentului nucal si apofizelor spinoase si ligamentelor supraspinoase intre C7 si T12, iar insertia la nivelul unei linii intinse intre 1/3 laterala a claviculei, acromion si spina scapulei (4, 77). Trapezul poate sta la baza a trei lambouri musculo-cutanate:
Lamboul musculo-cutanat trapez inferior
Descris in 1979 de Mathes si Nahai (104), se bazeaza pe
fibrele musculare ce isi au originea la nivelul apofizelor spinoase si ligamentelor supraspinoase ale vertebrelor toracice inferioare si insertia pe spina scapulei. Vascularizatia acestei portiuni a muschiului provine din artera scapulara dorsala sau ramura profunda a arterei cervicale transverse. Ramura pentru trapez patrunde in rom-boizi sau trece printre romboidul mare si mic pentru a aborda fata profunda a muschiului. in interiorul muschiului, aceasta ramura se anastomozeaza cu ramurile cutanate mediale si dorsale laterale ale arterelor intercostale posterioare, anastomoze din care emerg apoi perforante pentru pielea supraia-centa. Acest lambou poate fi prelet atat sub forma pediculata cu insula tegumentara (. 22A) (81) cat si ca lambou musculocutanat pediculat insular (. 22B) (104). Datorita marelui sau arc de rotatie, cu acest lambou se pot acoperi defecte de parti moi la nivelul occiputului, spinei scapulare opuse, regiunii cervicale antero-laterale, coloanei vertebrale pana la nivelul T12. Zona donatoare se inchide de regula prin sutura directa.
Lamboul musculo-cutanat trapez superior
Acest lambou a fost utilizat pentru prima data de McCraw (106). El este scularizat de o ramura a arterei occipitale care emerge la nivelul apofizei mastoide. in interiorul muschiului, aceasta ramura se anastomozeaza cu ramurile din artera
cervicala transversa destinate portiunii laterale a muschiului. Exista si o ramura cutanata directa, provenita din portiunea orizontala a arterei occipitale, destinata tegumentelor din portiunea postero-superioara a gatului. Lamboul contine muschi numai in cele 2/3 proximale, 1/3 distala fiind reprezentata numai de tegument si, obligatoriu, de fascia musculara. Marginea anterioara a lamboului se afla strict la nivelul marginii anterioare a muschiului si se intinde de la cea. 5 cm inferior de linia nucala superioara pana la marginea laterala a acromionului. Marginea poste-rioara, paralela cu prima si aflata la cea. 7-l0 cm de ea, incepe la nivelul coloanei vertebrale si se termina la nivelul spinei scapulei. Lungimea lamboului poate masura pana la 30 cm. Este foarte important ca portiunii restante a muschiului sa-i fie prezerta inertia (nervul accesor) pentru a nu fi afectata functia umarului (in special cea de ridicare a umarului). Dezinsertia fibrelor musculare de la nivelul fasciei nucale creste considerabil mobilitatea lamboului.
Cu acest lambou, care poate fi prelet numai sub forma pediculata, pot fi acoperite defecte la nivelul \'gurii, limbii, obrazului, fosei temporale, regiunii cervicale anterioare.
Datorita afectarii conturului la nivelul zonei donatoare si necesitatii de inchidere a acesteia prin plastie cu piele libera despicata, utilizarea lamboului aduce prejudicii estetice relativ mari.
Lamboul musculo-cutanat trapez lateral
Descris pentru prima data de Demergasso (91), acest lambou este scularizat de ramura superficiala a arterei cervicale transverse care da o serie de perforante musculo-cutanate si osteo-periostice pentru oasele pe care se insera muschiul. Acest fapt permite prelerea unor lambouri osteo-musculo-tegumentare incluzand scapula si acromionul, foarte utile in reconstructia mandibulei (91, 96, 110). Acest lambou poate fi deci un lambou musculo-cutanat sau un lambou muscular pediculat cu insula tegumentara si componenta osoasa.
Lamboul musculo-cutanat gracilis
Sub forma de lambou musculo-cutanat, acest lambou a fost descris in 1972 de Orticochea. Muschiul isi are originea pe marginea mediala a ramului ischio-pubian si pe portiunea adiacenta a corpului pubisului, iar insertia pe fata mediala a portiunii superioare a tibiei.
Pediculul sau scular principal provine din artera femurala profunda sub forma unei ramuri arteriale cu diametrul de 1-2 mm insotita de doua vene comitante care, dupa un traiect transversal spre medial printre abductorii lung si scurt, abordeaza muschiul pe fata sa profunda la nivelul unirii 1/3 proximale cu 2/3 cele distale, respectiv la aproximativ 7-9 cm distal de creasta pubiana (4). La acelasi nivel patrunde in muschi si ramura anterioara a nervului obturator, care ii asigura inertia motorie.
Muschiul mai este irigat si de doi pediculi sculari secundari: unul provenit din artera circumflexa femurala mediala, care il abordeaza in apropierea originii si unul provenit din artera femurala, destinat 1/3 distale (4).
Singurele perforante musculocutanate capabile sa irige tegumentele supraiacente provin din pediculul principal. De aceea, teritoriul cutanat ce poate fi prelet ca insula tegumentara impreuna cu muschiul nu poate depasi 8/20 cm si se afla posterior de linia care uneste tuberculul pubian cu locul de insertie a tendonului semitendinosului.
Printre indicatiile utilizarii acestui lambou se numara:
. Lamboul muscular pediculat, care este util in reconstructia ginului (105), inchiderea fistulelor co-ginale, reconstructia sfincterului
anal (99).
. Lamboul muscular liber, util in reconstructia musculaturii antebratului (55, 102, 112), acoperirea unor fracturi deschise de gamba si picior.
. Lamboul musculo-cutanat pediculat, util in reconstructia de
penis (99), cura chirurgicala a esca-relor ischiatice (89, 99).
. Lamboul musculo-cutanat liber, cu aceleasi indicatii ca si lamboul muscular liber.
Tipul III
Cuprinde muschii irigati prin doi pediculi sculari dominanti independenti. in functie de anasto-mozele existente intre acesti doi pediculi, muschiul respectiv poate sau nu sa supravietuiasca pe baza unei singure surse sculare.
Lamboul musculo-cutanat drept abdominal
Acest lambou a fost descris pentru prima data de Mathes si Bostwick in 1977 (103), care l-au folosit pentru reconstructia unui defect de parti moi la nivelul peretelui abdominal.In ceea ce priveste scularizatia, dreptul abdominal are doua surse principale, provenite din arterele subclavie si iliaca externa.
. artera epigastrica superioara, mai mica - 1,6 mm diametru (4), este ramura terminala mediala a arterei toracice interne din care emerge la nivelul spatiului VI intercostal si, dupa ce trece prin hiatusul sternocostal, abordeaza teaca pe fata sa posterioara; dupa un scurt traiect extramuscular patrunde in muschi si se anastomozeaza cu artera epigastrica inferioara aproximativ la nivelul jumatatii distantei dintre apendicele xifoid si ombilic;
. artera epigastrica inferioara, cu diametrul mai mare 3,5 mm (4), isi are originea in artera iliaca externa imediat deasupra ligamentului inghinal; ea intersecteaza muschiul la nivelul marginii laterale, la aproximativ 7 cm deasupra insertiei tendinoase si, dupa un traiect pe fata posterioara a muschiului, patrunde in grosimea lui in general la nivelul 1/3 medii.
Perforantele musculo-cutanate pleaca din portiunea intramusculara a trunchiurilor arteriale, din ramurile lor si din reteaua anastomotica a celor doua artere; de mentionat ca cele mai importante perforante provin din artera epigastrica si ca cea mai mare concentratie a lor se afla in jurul ombilicului.
Au fost descrise numeroase modalitati de utilizare a lamboului musculo-cutanat drept abdominal, dar cele mai des folosite sunt urmatoarele:
Lambouri pe baza arterei epigastrice superioare
Cu aceste lambouri pot fi acoperite defecte la nivelul abdomenului superior si lateral si toracelui antero-inferior, dar cea mai frecventa utilizare este in reconstructia mamara.
Lamboul cu insula tegumentara transversala
(4, 77, 98, 104)
Pentru prelerea unei insule tegumentare cat mai mari este esentiala absenta unei cicatrici postoperatorii verticale subombilicale, care poate intrerupe conexiunile sculare dintre cele doua jumatati ale lamboului.
Punctele de reper ale lamboului tegumentar sunt urmatoarele:
. Un punct situat la 5-8 cm deasupra ombilicului.
. Un punct situat pe linia mediana la cea. 2-5 cm deasupra pilozitatii pubiene.
. Doua puncte simetrice laterale situate la aproximativ 5 cm deasupra spinelor iliace antero-superioare.
. Un punct situat la 6-7 cm lateral de linia mediana la nivelul apendicelui xifoid, care reprezinta punctul pivot al lamboului.
Primele patru puncte sunt unite intre ele prin linii ce delimiteaza suprafata eliptica a insulei tegumentare ce fi ridicata cu muschiul.In reconstructia
mamara se prefera utilizarea muschiului contralateral.
Odata muschiul complet eliberat, lamboul este transpus, prin tunelul subcutanat anterior pregatit, la nivelul zonei receptoare si fixat cu cate fire de sutura.
Se sutureaza apoi marginile fasciale si in caz de
tensiune excesi, se poate intari peretele cu plasa sintetica sau derm dezepidermizat. Suturile tegumentare la nivelul zonelor donatoare si receptoare incheie operatia.
Lamboul cu insula tegumentara verticala (77)
Acest lambou poate de asemenea fi utilizat in reconstructiile mamare, dar are dezantajul unei componente tegumentare mai reduse.
Cea mai buna indicatie a acestui lambou este in acoperirea unor defecte la nivelul regiunii stemale. O utilizare particulara este cea descrisa de Sbitany si Wary care l-au folosit pentru reconstructia unui defect la nivelul cotului.
Lamboul are antajul foarte bunei scularizatii a componentei tegumentare, deoarece aceasta este in totalitate supraiacenta corpului muscular. Etapele de prelere ale lamboului sunt identice celor descrise anterior.
Lambouri pe baza arterei epigastrice inferioare
Aceste lambouri pot acoperi defecte de la nivelul abdomenului (4), flancurilor (4), regiunii inghinale, perineului anterior, coapsei (4, 116).
Datorita dimensiunilor mari ale pediculului scular, acest lambou poate fi utilizat in bune conditii ca transfer liber (4, 117).
Recoltarea lambourilor se efectueaza dupa aceeasi tehnica si cu aceleasi precautii ca la lambou-rile pe pedicul superior, numai ca in acest caz se sectioneaza pediculul epigastric superior.
Lamboul epigastric inferior extins (. 24) Perforantele musculo-cutanate paraombilicale, provenite din artera epigastrica inferioara, tind sa se indeparteze de ombilic indreptandu-se supero-lateral spre spatiile intercostale, unde se anastomo-zeaza cu arterele intercostale (4,107). De aceea, insula tegumentara a lamboului se poate extinde oblic spre superior si lateral peste rebordul costal pana in aproprierea polului inferior al scapulei. De mentionat ca, datorita anastomozelor cu sistemul intercostal, exista posibilitatea prelerii unor lambouri osteo-musculo-cutanate (98).
Lamboul in drapel
Se practica o incizie ce circumscrie o zona tegumentara de forma eliptica cu marginea inferioara la nivelul abdomenului superior, marginea superioara la nivelul santului submamar si extremitatile la nivelul liniilor axilare anterioare (4, 111, 116).Intreaga elipsa trebuie insa preleta pentru a facilita inchiderea zonei donatoare.
