Vasele cutanate directe sunt acele artere, de obicei insotite de vene, care merg in tesutul con-junctiv-adipos subcutanat paralel la suprafata pielii.
Lambourile bazate pe aceste vase sunt cunoscute sub numele de lambouri dermo-grasoase cu circulatie axiala.
Vom prezenta pe larg cateva din cele mai reprezentative lambouri cu circulatie axiala cutanata.
Lamboul frontal
Lamboul frontal, bazat pe ramura frontala a arterei temporale superficiale, a fost descris de Dunham in 1893 (citat de Cormack).
Lamboul bazat pe ramura frontala a arterei temporale superficiale poate masura o lungime de cea. 30 cm iar suprafata sa poate cuprinde tegumentele frontale dintre sprancene si linia de insertie a parului (. 15). Sub aceasta forma poate fi folosit in acoperirea unor defecte la nivelul nasului, obrazului ca si a unor defecte postexcizionale intra-orale.
O varianta a acestui tip de lambou este lamboul bipolar descris de Narayanan (73). Lamboul cuprinde tegumentele irigate de ramura frontala care vor acoperi partea interna a defectului si tegumentele irigate de ramura parietala care vor reface partea externa.
Lambourile de dimensiuni mai mici pot fi folosite in acoperirea unor defecte postexcizionale de la nivelul regiunii frontale sau regiunii palpebrale, nivel la care datorita calitatii tegumentelor, dene foarte util indeosebi pentru refacerea cantusului extern. Avantajul acestor lambouri de dimensiuni mici consta in faptul ca, mai ales la varstnici, zona donatoare poate fi inchisa prin sutura directa.
Lamboul poate fi folosit si sub forma bipedi-culata cand are aport vascular din ambele ramuri frontale ale arterei temporale superficiale; indicatia acestui lambou este in reconstructia barbiei.
O alta modalitate de utilizare a acestui lambou este sub forma insulara dupa scheletizarea pediculului vascular, in acoperirea unor defecte la nivelul nasului, obrazului sau in reconstructia pleoapelor.
Lamboul frontal bazat pe arterele supratrohleara si supraorbitala
Artera supratrohleara, ramura colaterala, si artera supraorbitala, una dintre ramurile terminale ale arterei oftalmice (provenita din artera carotida interna) stau la baza unor deosebit de fiabile lam-bouri cu care se pot acoperi defecte de substanta la nivelul nasului, obrajilor. De mentionat ca, in ciuda faptului ca artera supratrohleara iriga doar o mica zona a regiunii frontale adiacente liniei mediane, datorita anastomozelor sale cu artera supraorbitala si artera supratrohleara contralaterala lam-bourile prelevate pe baza ei pot fi de fapt mult mai mari.
1. Lamboul frontal median este irigat de cele doua
artere supratrohleare si de artera dorsala a nasului. Cu toate ca acest din urma lambou poate fi prelevat cu o latime mai mare, limita maxima care permite o inchidere directa a zonei donatoare este cuprinsa intre 3-3,5 cm (. 16). Un avantaj al acestui lambou este reprezentat insa de faptul ca, datorita posibilitatii de prelevare pe un pedicul foarte ingust, el poate fi rotat pana la 180° (74).
In cazurile de destructii intinse ale piramidei nazale se poate folosi forma extinsa a acestui lambou (4, 74).
Lamboul poate avea 4-4,5 cm latime la polul superior, care este situat in imediata vecinatate a zonei piloase. Pentru a permite rotatia la 180° in jurul pediculului, incizia este prelungita de una din parti pana medial si inferior de spranceana, cuInteresarea arterei supratrohleare. Lamboul este deci vascularizat numai de una din cele 2 artere supratrohleare. Zona donatoare poate fi acoperita cu piele libera despicata sau poate fi inchisa prin sutura directa, caz in care de la polul superior al defectului se practica 2 incizii la nivelul pielii piloase care se prelungesc pana retroauricular si care, prin decolare, permit avansarea lambourilor obtinute.
2. Lamboul glabelar. Bazat pe artera supratrohleara si pe anastomozele cu artera dorsala a nasului, acest lambou permite acoperirea unor defecte din imediata vecinatate a comisurii palpebrale interne (74).
Lamboul digital dorsal
Acest lambou are ca suport vascular ramurile dorsale ale arterelor digitale palmare. Poate fi utilizat sub mai multe forme:
. plastie cu lambou pediculat heterodigital tip cross-finger (4, 33, 58). Lamboul, de forma patru-latera, isi are baza la nivelul unuia dintre cele 2 borduri - lateral sau medial - al fetei dorsale al unui deget si, dupa o rotatie de 180°, poate acoperi defectele tegumentare de pe fata volara a unui deget vecin (. 17);
. plastie cu lambou pediculat heterodigital tip cross-finger pe pedicul proximal (11). in acest caz pediculul lamboului este situat proximal si poate acoperi, prin translatie, defectele tegumentare mici de pe fata dorsala a unuia dintre degetele vecine (. 18 );
. plastie cu lambou pediculat heterodigital tip cross-finger pe pedicul distal, ale carui indicatii sunt similare cu ale lamboului precedent (11, 33). De mentionat ca abilitatea acestui lambou este asigurata prin ramuri din arcada superficiala de la nivelul bazei falangei trei;
. plastie cu lambou pediculat heterodigital tip cross-finger inervat (4, 49). Este un lambou similar primului tip, cu deosebirea ca este astfel decolat incat sa includa si ramul dorsal al nervului digital palmar care inerveaza tegumentele dorsale ale falangei doi. Nervul va fi suturat microchirurgical la nivelul nervului receptor volar al degetului adiacent prezentand o distructie de parti moi (63, 65);
. plastia cu lambou "in drapel\" (4, 60, 70, 71), care poate fi utilizata pentru acoperirea unor defecte tegumentare volare homo sau heterodigitale sau a unor defecte dorsale heterodigitale (. 19). Aceasta plastie presupune prelevarea unui lambou patrulater dorsal de la nivelul falangei medii cu pedicul proximal reprezentat de o ingusta banda tegumentara intinsa pana la nivelul 1/3 proximale a falangei proximale, care include in ea ramura dorsala a arterei digitale palmare (62, 64). Latimea atat de mica a pediculului confera lamboului o mare mobilitate. Acest tip de lambou poate fi prelevat si de la nivelul falangei proximale, caz in care si primeste vascularizatia din ramurile provenite din arterele metacarpiene dorsale. Doua forme particulare ale acestui tip de lambou sunt lambourile bazate pe prima si respectiv cea de-a doua artera metacarpiana dorsala si care au avantajul ca pot fi prelevate si sub forma insulara;
. plastia cu lambou dorsal de transpozitie la nivelul degetului 5 (4), utilizata pentru acoperirea defectelor volare supraiacente articulatiei metacarpo-falangiene V restante dupa cura chirurgicala a bolii Dupuytren. Este un lambou pe pedicul proximal si include tegumentele dorsale ale falangei proximale pana la nivelul articulatiei interfalangiene proximale.
Oricare ar fi tipul de lambou dorsal folosit, prelevarea se face lasand suficient paratenon la nivelul aponevrozei extensoare apt de a reprezenta un pat optim pentru o grefa de piele libera despicata.
Zona donatoare a acestor lambouri se acopera cu piele libera despicata. Noi folosim de regula PLTG recoltata de la nivelul fetei antero-radiale a 1/3 proximale a aceluiasi antebrat.
Lamboul pedios
Lamboul bazat pe artera pedioasa poate masura 9/8 cm si poate cuprinde pe latime tegumentele intregii fete dorsale a piciorului. Limita sa pro-ximala corespunde ramurii inferioare a retinaculului extensorilor iar cea distala trebuie sa respecte cei 3 cm aflati imediat proximal de spatiile comisurale. La nivelul acestor 3 cm tegumentele sunt vascularizate in majoritate de catre prima artera metatarsiana dorsala. Prin antrenarea prealabila a lamboului, pot fi prelevate si aceste tegumente, diminuandu-se mult complicatiile necrotice ale portiunii distale a lamboului.
Lamboul poate fi folosit sub urmatoarele forme:
. Lambou pediculat, in acoperirea unor mici defecte dorsale sau tare.
. Lambou insular care, datorita marii sale mobilitati permite acoperirea unor defecte de substanta aflate la mare distanta, inclusiv la nivelul gambei (4-7).
. Transfer liber microchirurgical ca lambou simplu, tegumentar sau ca lambou compozit osteo-cutanat, care include in componenta sa cel de-al doilea metatarsian. Varietati particulare ale lamboului liber compozit sunt lamboul care include o articulatie (8) si transferul digital (56, 57).In ceea ce priveste transferul de lambouri incluzand articulatii, pot fi utilizate articulatiile interfa-langiana proximala sau metatarso-falangiana a degetelor 2 sau 3 si mai rar ale halucelui. Cel mai frecvent utilizata, datorita dimensiunilor asemanatoare, este insa articulatia metatarso-falangiana a degetului 2; aceasta articulatie are o buna silitate laterala dar permite un grad redus de flexie ativ cu amplitudinea extensiei; din aceasta cauza, in momentul transferului, este indicat ca articulatia sa fie rotata 180° in jurul axului longitudinal, astfel ca fata ei volara sa dena dorsala (8).
