O consideratie centrala in evaluarea femeilor cu hirsutism o are si prezenta semnelor de virilizare sau defeminizare (elul 53-l), intrucat astfel de semne sugereaza exces androgenic marcat. La pacientele cu hiperproductie de androgeni, semnele de defeminizare, ca tulburarile de menstruatie, sunt mult mai frecnte decat virilizarea. Totusi, prezenta sau absenta unei virilizari evidente trebuie interpretata cu precautie din cel putin doua moti. in primul rand, semnele de virilizare (clitoromegalia, calvitia, inasprirea parului, hirsutismul) indica un exces androgenic la un moment din viata pacientei, dar nu inseamna in mod necesar ca boala activa este prezenta la momentul evaluarii. Este necesar a se masura nilurile androgenice plasmatice si/sau rata de producere, pentru a determina daca excesul androgenic este activ, in al doilea rand, hiperandrogenizarea sera poate exista in absenta virilizarii clare, adica la acelasi nil al productiei androgenice clitoromegalia poate fi prezenta la o pacienta, iar la alta - nu.
Consideratii diagnostice Medicamentele Cresterea excesiva a parului poate fi cauzata de medicamente care isi exercita efectele independent de androgeni si nu produc defeminizare sau virilizare. Astfel de medicamente includ fenitoinul, minoxi-dilul, diazoxidul, ciclosporina si hexaclorbenzenul; cresterea parului produsa de acesti agenti are, in general, caracterul parului fin de pe corp. Androgenii produc hirsutism, ca si virilizare. Unii progestativi sintetici au activitate androgenica.
Tumori Debutul rapid al cresterii parului, cu sau fara semne insotitoare de virilizare franca, sugereaza o sursa neoplazica de androgeni. Astfel de
tumori includ adenomul si carcinomul suprarenalian, tumorile ovariene ca adreno-blastomul care secreta direct androgeni si tumorile Krukenberg ale
ovarului care stimuleaza tesutul stromal
ovarian inconjurator sa produca androgeni in exces.
Boala
ovarelor polichistice Cea mai frecnta cauza a hiperandrogenismului ovarian este boala
ovarelor polichistice. Aceasta afectiune are un spectru larg de manifestari care se intind de la hirsutismul discret la amenoree si virilizare. Trasatura remarcabila pentru diagnostic este instalarea pubertara a anovulatiei cronice si hirsutismului. Ovarele chistice marite,
obezitatea si
amenoreea (sindromul Stein-Lenthal) sunt prezente la numai jumatate sau mai putin din femeile cu aceasta dereglare si nu trebuie sa fie prezente pentru diagnostic ( modulul 337). Anomalia fundamentala in boala
ovarelor polichistice nu este pe deplin inteleasa, dar nilurile crescute ale LH-ului plasmatic determina secretie androgenica marita de catre celulele stromale si tecale ale ovarului.
Forme atenuate de hiperplazie suprarenaliana Suprarenala poate fi sursa excesului androgenic in absenta unei tumori. Defectele ereditare in steroidogeneza suprarenaliana (hiperplazia suprarenaliana congenitala), cum ar fi deficitul de 21-hidroxilaza (P450C21), ll|3-hidroxilaza(P450cllB) siizomeraza3(3-hidroxi-steroid dehidrogenazei (3(3-HSD), pot produce virilizare si fiecare poate aparea intr-o forma cu debut tardiv in care hirsutismul sau virilizarea si ciclurile neregulate apar la momentul asteptat al pubertatii sau la maturitate ( modulul 339). Prezentarea clinica in aceste cazuri nu se distinge de obicei de boala
ovarelor polichistice. Deficienta de 21-hidroxilaza cu debut intarziat este cea mai frecnta forma atenuata a hiperplaziei suprarenaliene congenitale si a fost cea mai intens studiata; incidenta acesteia, in populatia generala a femeilor hirsute, oligomenoreice, este de ordinul a 1-5%. Prezenta nilurilor plasmatice crescute de androgeni suprare-nalieni (cum ar fi dehidroepiandrosteron-sulfatul) sau a hiperandrogenismului supresibil la dexametazona nu implica in mod necesar ca hiperandrogenizarea sa fie datorata unui defect steroidogen suprarenal specific, dar aceste constatari pot fi utile ca si orientare terapeutica.
Hirsutismul idiopatic La multe femei cu hirsutism un diagnostic precis nu poate fi pus. Termenul hirsutism idiopatic se aplica femeilor cu semne de exces androgenic, dar cu menstre normale,
ovare cu dimensiuni normale, fara evidenta unei tumori a suprarenalei sau ovarului si functie suprarenaliana normala. Usoara crestere a androstendionului si testosteronului plasmatic este obisnuita la astfel de femei si rata producerii testosteronului este crescuta, cu toate ca intr-un grad mai mic decat la pacientele cu boala
ovarelor polichistice.
Experienta dobandita cu antiandrogenii ciproteron acetat si flutamida indica faptul ca aceasta forma de hirsutism este mediata androgenic, intrucat terapia are ca rezultat o ameliorare. Femeile cu hirsutism idiopatic pot constitui capatul extrem al seriei normale a productiei androgenice sau o subgrupa patologica reala. Unele femei cu diagnostic prezumtiv de hirsutism idiopatic au de fapt o forma usoara sau de debut de boala a ovarelor polichistice, dar la mai multe hirsutismul nu este insotit sau urmat de semne ale disfunctiei ovariene. Daca aceste femei sunt doar extremele unei limite normale a productiei androgenice, atunci hirsutismul lor este in principal un defect cosmetic.
EVALUAREA DIAGNOSTICA Decizia referitoare la momentul intreprinderii unei evaluari diagnostice complexe depinde de cativa factori. O astfel de evaluare este adecvata pentru toate femeile cu hirsutism insotit de virilizare; daca ea trebuie efectuata la femeile cu hirsutism izolat, aceasta depinde de seritatea, distributia si rata de crestere a parului. O maniera de evaluare diagnostica a pacientelor hirsute este aratata in ura 53-l. Anamneza este luata cu o atentie particulara la ingestia de medicamente si la detalii ale dezvoltarii pubertare si istoricul
menstruatiei si relatia lor cu debutul cresterii excesi a parului. Examenul fizic este directionat catre silirea locurilor de crestere a parului androgen-de-pendente (pubian, axilar, facial, pe trunchi si extremitati) si evaluarea semnelor de virilizare care se coreleaza cu nilurile inalte ale hiperproductiei androgenice si cresc suspiciunea pentru neoplasmele producatoare de androgeni. Astfel de semne includ largirea laringeala (ingrosarea vocii), calvitia temporala, clitoromegalia si cresterea maselor musculare ale centurii scapulare. Semnele de exces cortizonic (pletora,
obezitate centripeta, striuri si pachete de grasime dorsocervicale si supraclaviculare) trebuie de asemenea cautate. Examinarea pelvina trebuie sa includa cautarea unor mase ovariene palpabile. Testele de laborator includ masurarea androgenilor serici si cand este indicat, radiografia ovarelor si a glandelor suprarenale. Masuratorile bazale ale dehidroepiandrosteronului-sulfat mai mari de 22 (imol/l (8000 ng/ml) sau ale testosteronului seric peste 7 ninol/1 (2 ng/ml) sugereaza surse neoplazice ale excesului androgenic; nilurile de testosteron seric in limite normale sunt mai greu de interpretat, deoarece nilurile totale la femei nu reflecta in mod necesar nilurile hormonului liber sau nelegat in conditiile in care globulina ce leaga testosteronul este fie crescuta, fie scazuta. Sindromul Cushing suspectat trebuie evaluat, daca un test de screening (cum ar fi excretia urinara a cortizonului liber sau testul de supresie cu dexametazon "peste noapte\") este anormal. Diagnosticul bolii ovarelor polichistice se face pe baza anamnezei si a trasaturilor clinice la o femeie cu anovu-latie cronica. Femeilor li se poate efectua screening pentru hiperplazia suprarenala cu debut intarziat prin testul scurt de stimulare cu ACTH si masurarea 17-hidroxiprogestero-nului plasmatic ( modulul 332).
TRATAMENT
In cazul hirsutismului indus medicamentos si bolii neoplazice a ovarelor sau suprarenalelor, tratamentul este clar - administrarea medicamentelor trebuie oprita sau
tumora trebuie indepartata. Defectele steroido-genezei suprarenale sunt tratate cu glucocorticoizi pentru a supresa excesul de ACTH si inhiba secretia androgenica suprarenala. in cele mai multe cazuri (boala
ovarelor polichistice, ca si hirsutismul idiopatic), atat tratamentul cosmetic cat si supresia productiei androgenice sau a actiunii sale la nil de receptor sunt necesare.
Terapia cosmetica este orientata spre mascarea sau indepartarea parului din zonele expuse ale pielii. Micile cantitati de par pot fi albite (decolorate) cu perhidrol. Metodele de indepartare a parului sunt clasificate in depilatorii (indepartarea parului de la suprafata pielii) sau epilatorii (indepartarea parului intact cu radacina). Tehnicile depilatorii includ rasul si metodele chimice. Rasul nu are efecte adrse pe rata de crestere sau inasprirea parului (desi capetele tocite se pot simti aspre), dar rasul altor regiuni decat axilele sau picioarele este inaccepil pentru majoritatea femeilor. Depilatoarele chimice sunt eficace pentru zone limitate de indepartare a parului si sunt in general sigure, daca sunt folosite corect. Cele mai eficiente depilatoare sunt derivatii de mercaptani, ca acidul tioglicolic, care reduc legaturile disulfidice din lanturile peptidice ale keratinei. Fibra parului se umfla si se inmoaie pana la o consistenta la care poate fi spalata de pe piele. Trebuie mare atentie la aplicarea lor, pentru a evita iritarea pielii datorita alcalinitatii acestor preparate. Epilarea temporara poate fi obtinuta prin smulgere (utila numai pentru perii izolati), tratament cu ceara sau folosirea unor dispoziti epilatoare. Cerurile sunt topite si aplicate pe piele. Cand ceara se raceste si se intareste, este smulsa, indepartandu-se firul o data cu aceasta. Procedeul este relativ dureros si cele mai bune rezultate pot fi obtinute in salonul de cosmetica. Epilarea permanenta poate fi obtinuta numai prin electroliza. Tratamentele sunt scumpe si necesita timp, iar succesul depinde de aptitudinile celui care efectueaza aceasta operatie.In timpul tratamentului cosmetic, incercarile de a supresa hiperproductia androgenica pot fi, de asemenea, potrivite. Tratamentul cu pilule contracepti combinate supreseaza secretia ovariana androgenica, cand resilirea fertilitatii nu este un obiectiv. Pentru a minimaliza efectele adrse, contraceptile orale trebuie sa contina progestativul cu cele mai mici efecte adrse androgene (cum sunt desogestrelul sau norgestimatul) si estrogeni la cele mai scazute doze eficace. Femeile peste 35 de ani fumatoare si cele cu hipertensiune, istoric de boli tromboembolice, afectare a functiei hepatice sau suspecte de neoplasm estrogenodependent nu trebuie tratate cu contracepti orale. Combinatia dintre contraceptile orale si analogii hormonului eliberator al hormonului luteinizant nu ofera nici un avantaj suplimentar fata de contraceptile orale exclusiv. Supresiahiperproductiei suprarenale androgenice poate fi obtinuta cu mici doze de dexametazona si e cea mai folositoare in deficitul de 21-hi-droxilaza cu debut tardiv.
Antagonizarea efectelor androgenice la nilul foliculului pilos este baza tratamentului cu antiandrogeni. Ciproteronul-acetat a fost folosit cu succes, dar nu se utilizeaza pe scara larga in S.U.A. Flutamida, antagonist al receptorului andro-genic, este de asemenea eficient, dar el poate determina insuficienta hepatica si va fi evitat. Spironolactona are o actiune dubla de blocare a receptorilor androgenici si inhibare a productiei androgenice si este utila ca terapie alternativa. Cimetidina de asemenea se leaga de receptorii androgenici si actioneaza ca un antagonist androgenic, dar nu are un beneficiu general in tratamentul hirsutismului. Finasteridul, inhibitor de 5a-reductaza, a fost folosit cu succes pentru acest scop, dar poate determina efecte toxice daca trarseaza placenta.
Daca este intreprinsa terapia farmacologica, pacienta trebuie sfatuita sa incerce un tratament de 6 luni pentru o evaluare adecvata a eficacitatii. Chiar cand tratamentul este de lunga durata, rersia spectaculoasa a cresterii parului este putin probabil sa fie obtinuta prin interferarea cu sinteza sau actiunea androgenica. Astfel de manipulari hormonale pot opri sau incetini rata cresterii parului, dar de parul de prisos trebuie sa se ocupe tratamentul cosmetic.
