Datorita riscurilor teoretice pentru fat si contestatiilor medicilor care practica medicina generala, imunizarea femeilor insarcinate este de obicei evitata. Cu toate acestea, ori de cate ori conditiile igienice din timpul traliului nu pot fi asigurate, este esential sa ne asiguram ca femeile insarcinate sunt imune la tetanos, deoarece transferul anticorpilor antitoxina materni este un mijloc important de prevenire a tetanosului neonatal, iar femeia
insarcinata poate primi in siguranta atat anatoxina tetanica, cat si pe cea difterica. Desi ccinurile cu virusuri vii, in general, trebuie evitate in timpul sarcinii, ccinurile antipolio si impotri febrei galbene constituie exceptii si pot fi administrate daca riscul de expunere la boala este mare. Daca este indicat, unele ccinuri cu virusuri inactive (de ex. ccinurile HBV, gripal si pneumo-cocic) sunt sigure si pot fi administrate femeilor insarcinate. Sarcina cunoscuta este considerata o contraindicatie pentru administrarea ccinurilor anti rubeola, oreion, rujeola si ricela. Desi constituie o preocupare teoretica, nici un caz de sindrom congenital rubeolic sau de anomalii atribuite ccinului antirubeolic nu a fost obsert la copii nascuti de o mama susceptibila, care a primit ccin antirubeolic in timpul sarcinii. S-a propus inregistrarea femeilor susceptibile care au primit ccin antiricelic in timpul sarcinii.
Alaptarea
Nici ccinul cu germeni vii, nici cel cu germeni omorati nu afecteaza siguranta alaptarii atat pentru mama, cat si pentru sugar. Hranirea la san nu afecteaza negativ raspunsul imun si nu este o contraindicatie pentru nici un ccin. Desi ccinurile vii se multiplica in corpul mamei, majoritatea nu sunt excretate in lapte. De aceea mamele pot primi ccinul polio sau ccinul pentru
febra galbena fara sa intrerupa alaptarea. Virusul din ccinul antirubeolic poate fi transmis prin
laptele matern; totusi, de obicei, virusul nu infecteaza
sugarul si chiar daca o face, infectia este bine tolerata.
Expunerea ocupationala Recomandarile de imunizare pentru majoritatea grupurilor ocupationale urmeaza a fi elaborate. Necesitatile speciale de imunizare a personalului medical impotri hepatitei B in Statele Unite sunt acum mandatate de Ocupational Safety and Health Administration (OSHA). Persoanele supuse unui risc deosebit de expunere la
hepatita B, cum sunt cele care manipuleaza produsele din sange si chirurgii, trebuie imunizate. Multe institutii medicale administreaza ccinul HVB intregului personal medical precum si studentilor in medicina, stomatologie si elevilor din scolile sanitare. De asemenea,
rubeola poate fi transmisa catre si de la personalul medical, in special in pediatrie. De aceea, personalul medical care ar putea transmite rubeola pacientelor insarcinate trebuie sa fie imun la boala si este utila investigarea anticorpilor antirubeolici prin screeningul angajatilor, iar cei susceptibili sa fie imunizati. De asemenea, personalul medical are un risc mai mare de a face rujeola si ricela decat populatia generala, iar cei care probabil vor veni in contact cu pacienti cu rujeola si ricela trebuie sa fie imuni. Personalul medical care ingrijeste bolnavii cronici poate transmite gripa; acest personal trebuie ccinat anual. Din nefericire, aceste recomandari deseori nu sunt complet implementate chiar in institutiile academice.
Infectia HIV si alte stari de imunodeficienta
Cercetari limitate efectuate pe indivizi infectati HIV nu au aratat un risc crescut al efectelor adverse dupa ccinurile vii sau atenuate. Oricum, raspunsul imun la persoanele imunocompromise nu poate fi la fel de puternic cum este la subiectii cu sistem imun normal. Cu exceptia ccinului antipolio, persoanele cunoscute a fi infectate HIV trebuie imunizate cu ccinurile recomandate cat mai devreme in cursul bolii lor si pe cat posibil in maniera similara indivizilor care nu sunt imunocom-promisi, inaintea aparitiei unei ineficiente semnificative a functiei imune. Acestea includ folosirea de ccinuri vii atenuate ROR (elul 122-9), dar nu si a VPO; trebuie folosit VPI-a atunci cand ccinarea impotri virusului polio este indicata, deoarece riscul de poliomielita asociata ccinului este prea mare cu VPO. Trebuie sa ne asiguram ca persoanele ce stau in aceeasi casa cu pacienti imunocompromisi sa fie imunizate impotri virusului polio, primind VPI-a si nu VPO. Oricum, nu este necesara testarea pentru HIV inainte de imunizarea indivizilor asimptomatici din grupa de risc HIV cunoscuta.
Vaccinurile vii atenuate sunt, in mod normal, contraindicate la pacientii imunocompromisi, precum cei cu sindroame de imunodeficienta congenitala si la cei ce primesc terapie imunosupresi. In cazuri individuale poate fi luata in considerare imunizarea pasi cu preparate de imunoglobuline sau cu antitoxine, fie ca profilaxie postexpunere, fie ca parte a terapiei unei infectii silite.
Imunizarea postexpunere
Pentru anumite infectii, imunizarea acti sau pasi la scurt timp dupa expunere previne sau atenueaza manifestarea bolii. Imunoglobulinele si antitoxinele disponibile in mod curent in Statele Unite sunt enumerate in elul 122-l0, iar regimurile de imunizare recomandate postexpunere sunt prezentate in elul 122-l1. Imunoglobulinele impotri rujeolei administrate in primele 6 zile de la expunere pot preveni sau modifica infectia, iar administrarea ccinului antirujeolic in primele cate zile dupa expunere poate preveni infectia simptomatica. Desi manifestarile clinice ale rubeolei la femeile gravide sunt minimalizate de imunizarea pasi postexpunere, aceasta nu poate sa previna viremia materna, infectia fetala si sindromul rubeolic congenital. De aceea, administrarea de imunoglobuline se recomanda numai femeilor ce fac rubeola in timpul sarcinii si care nu doresc sa ia in considerare
avortul in nici o circumstanta. Imonuglobulinele antitetanos pot fi folosite la pacientii cu tetanos; oricum, supravietuitorii fara nici un istoric de imunizare antitetanica trebuie sa primeasca o serie initiala de anatoxina injecila, pentru ca boala nu mai apare cand exista niveluri protectoare de antitoxina. Administrarea imunoglobulinelor antirabice plus a ccinului antirabic in perioada de postexpunere imediata este foarte eficienta in prevenirea bolii. Similar, la persoanele ce nu au fost imunizate activ, folosirea imunoglobulinelor in primele doua saptamani de la expunerea la hepatita A este probabil sa previna boala clinica. Exista, de asemenea, date care indica eficienta imonoglobulinelor HVB umane in prevenirea bolii dupa expunere. Desi nu exista nici un preparat cu titruri inalte pentru protectia postexpunere impotri hepatitei non-A non-B, imunoglobulinele serice umane standard sunt eficiente.
Se necesita o cura de imunizare primara de trei doze de Td, in care a doua doza se face la 4-8 saptamani dupa prima, iar a treia doza la 12 luni, plus rapeluri administrate la fiecare 10 ani. Multi indivizi adulti raman imuni la tetanos deoarece li s-a administrat mai frecvent anatoxina tetanica in caz de raniri, dar sunt supusi, de obicei, riscului de difterie, din cauza titrului in scadere a antitoxinei difterice si a absentei rapelurilor impotri difteriei. Imunizarea de rutina impotri poliomielitei nu se recomanda la adulti, cu exceptia cazurilor cand sunt supusi
unui risc de expunere deosebit, asa cum se intampla atunci cand calatoresc in regiuni endemice ale globului ( "Calatoriile\" mai jos) sau sunt parintii sau ingrijitorii unui copil cu imunode-ficienta. Adultii trebuie protejati de rujeola,
oreion si rubeola si vor fi ccinati daca nu li s-a administrat ccinul pana la rsta de un an sau nu au facut boala, diagnosticata de un medic. Vaccinul rubeolic trebuie administrat tuturor femeilor aflate la rsta fertila daca nu au doda documentara a imunizarii dupa rsta de 1 an sau examene de laborator care sa certifice existenta imunitatii. Istoricul de boala (rubeola) in antecedente nu este de incredere si nu trebuie acceptat. Adultii fara un istoric sigur de ricela vor primi ccinul ricelei.
