Pneumonia Un clinician vizat va chestiona cu certitudine in mod detaliat pacientul si va face un examen fizic rapid si complet. O metoda de abordare a dezvoltarii febrei la un pacient spitalizat este de a lua in considerare posibilele infectii ce pot ameninta viata, cum ar fi pneumonia. Pacientii cu cel mai mare risc de a dezvolta
pneumonie nosocomiala sunt cei ce se afla in unitati de terapie intensiva (UTI), in special cei care sunt intubati; pacientii cu
tulburari de constienta, in special cei cu sonde nazogastrice; pacientii varstnici; pacientii cu boli pulmonare cronice; pacientii in perioada postoperatorie si oricare din pacientii de mai sus care iau blocante H2 sau antiacide. Pneumonia nosocomiala, potrivit datelor din Registrul NNIS, este diagnosticata in 4-7 cazuri din 1000 de spitalizari. La pacientii cu respiratie asistata frecnta pneumoniei este estimata la 15 cazuri per 1000 zile ntilate in unitatile de terapie intensiva (UTI) medicale si chirurgicale. Cifrele mortalitatii pentru
pneumonia nosocomiala pot ajunge la 50%.
Colonizarea orofaringiana si gastrica joaca un rol esential in patogeneza pneumoniei la pacientii spitalizati. in urmatoarele 48 de ore de la internarea pacientului, orofaringele poate fi colonizat de multe specii de microorganisme gram-negati aerobe; aspiratia apare de obicei in timpul somnului si este favorizata de factori ca sonda nazogastrica, constienta alterata, diminuarea reflexului de deglutitie sau intarzierea golirii stomacului. in privinta colonizarii gastrice, numarul de bacterii din stomac creste in prezenta medicatiei ce mareste pH-ul gastric cum ar fi blocantii H2 si antiacidele, ca si in malnutritie, aclorhidrie si la unii pacienti varstnici. Prevalenta pneumoniei la pacientii intubati ce primesc blocante H2 sau antiacide pentru profilaxia ulcerului de stres, este de 2-3 ori mai mare decat la cei ce primesc sucralfat, o medicatie care vindeca
ulcerul fara a altera pH-ul gastric. Se presupune ca, colonizarea gastrica influenteaza dezvoltarea pneumoniei prin colonizare retrograda a orof aringelui. Pacientii ntilati sunt de asemenea supusi riscului de a dezvolta o pneumonie prin expunerea la
bacteriile aflate in jurul balonului sondei endotraheale sau la bacteriile din nebulizatoare, condensatele din circuitul ntilatorului sau in umidificatoare.
La pacientii din afara sectiei de terapie intensiva, pneumonia trebuie suspectata cand pacientul dezvolta o
tuse nou aparuta, febra, leucocitoza, eliminare de sputa si un infiltrat recent pe radiografiile toracice. Diagnosticul poate fi complicat la pacientii cu
insuficienta cardiaca congestiva la care concomitent sunt prezente anomalii ale radiografiilor toracice sau la pacientii cu productie cronica de sputa. Unele microorganisme, cum ar fi subspeciile de Legionella, pot sa nu fie asociate cu leucocitoza periferica.
La pacientii din terapie intensiva, in special la cei ce sunt intubati, semnele de pneumonie sunt relativ mai subtile si de aceea diagnosticul este adesea relativ mai complex. in particular, radiografiile toracice sunt dificil de interpretat deoarece supraincarcarea lichidiana, insuficienta cardiaca congestiva si sindromul de detresa respiratorie a adultului (ARDS) sunt, toate, descoperiri frecnte la pacientii intubati. Pe frotiurile colorate Gram din secretiile purulente, frecnt recoltate de la acesti pacienti, se observa adesea leucocite polimorfonucleare (PMN). Un indiciu important de pneumonie este modificarea cantitatii sau a caracterului acestor secretii. Daca volumul sau vascozitatea lor creste sau culoarea lor se schimba, ar trebui realizat un frotiu de sputa colorat Gram, iar pneumonia ar trebui luata serios in considerare la diagnosticul diferential. Frotiurile seriate colorate Gram sunt utile, deoarece numarul de PMN poate creste substantial si tipul (tipurile) de microorganisme se pot schimba odata cu aparitia pneumoniei. De exemplu, sputa obisnuita a unui pacient intubat poate contine in jurul a 25 PMN pe camp de mare putere si microorganisme amestecate gram-poziti si gram-negati, de diferite morfologii, in cantitati moderate. in ziua reaparitiei febrei, acelasi pacient poate aa cantitati mari de sputa vascoasa cu mai multe PMN si o predominanta a bacililor gram-negativi asemanatori celor enterici. Chiar fara modificari distincte ale radiografiei toracice, despre acest pacient se va considera ca dezvolta o pneumonie. Alt semn putin evident de pneumonie la pacientii intubati este necesitatea de a schimba parametrii ntilatorului in absenta supraincarcarii lichidiene, a unei alterari mecanice (cum ar fi deplasarea sondei endotraheale) sau a unui pneumotorax.
Cele mai importante microorganisme implicate in pneumonia nosocomiala sunt bacteriile aerobe gram-negati. Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus si Klebsiella pneumoniae sunt agenti patogeni frecnt intalniti in pneumonia nosocomiala. Desi o supraghere generala a microorganismelor este utila, este esential de stiut ce patogeni sunt frecnti intr-o institutie data, deoarece spitalele si, in special, sectiile de terapie intensiva difera in ceea ce priste flora rezidenta. in unele institutii, S. aureus meticilino-rezistent, Stenotrophomonas maltophilia (anterior denumitaXanthomonas), subspeciile deFlavobacterium si chiar cele d&Legionella potprezentaun interes particular. Atat la adulti cat si la copii se acorda o atentie sporita virusurilor de tipul virusului respirator sincitial si adenovirusurilor, ca agenti etiologici ai pneumoniilor nosocomiale. in trecut, in studii statistice, virusurile au fost subestimate ca agenti ai pneumoniilor nosocomiale deoarece diagnosticul infectiei
virale este mai dificil si multe laboratoare microbiologice nu au capacitatea de a izola virusuri.
Rezistenta la antibiotice este o alta problema importanta care tine de ingrijirea pacientului spitalizat. in plus fata de cunoasterea sensibilitatii florei de spital, trebuie luat in considerare daca pacientul a primit tratament cu antibiotice continuu sau in mai multe serii. Pentru a reduce posibilitatea alterarii sensibilitatii florei pacientului, tratamentul antibiotic pentru pneumonie ar trebui sa fie cat mai scurt posibil, cu acoperire cat mai ingusta posibil, pentru microorganismul(ele) implicat(e).
Bacteriemia O alta infectie nosocomiala potential amenintatoare de viata ce trebuie luata in considerare in evaluarea unui pacient cu
febra nou aparuta este bacteriemia, care este asociata de obicei cu prezenta unui dispozitiv intravascular (modulul 138). In timp ce multe infectii nosocomiale obisnuite cum ar fi pneumonia sau
infectiile tractului urinar pot fi acompaniate de bacteriemie, bacteriemia primara este definita prin izolarea unei bacterii patogene recunoscute din sange, fara vreo alta localizare infectioasa. Un studiu controlat cu grija a raportat infectii ale torentului sanguin la 2,7% din pacientii internati in sectiile de terapie intensiva chirurgicale, cu o mortalitate de 50% si o prelungire a spitalizarii de 24 de zile la supravietuitori.
O dificultate in evaluarea semnificatiei bacteriemiei este de a distinge patogenii adevarati de flora tegumentara de contaminare. Aceasta distinctie e importanta in special in silirea unei infectii pornind de la un cateter intravascular permanent, deoarece microorganismele existente in mod normal pe tegument, cum ar fi stafilococii coagulozo-negativi, determina de asemenea, frecnte infectii. Cea mai frecnta poarta de intrare a infectiei asociata dispozitilor intravasculare este locul de insertie, cu raspandirea infectiei initial de-a lungul suprafetei exterioare a dispozitivului. Alte modalitati de intrare pentru microorganismele infectante cuprind introducerea lor via perfuzoare si tuburile contaminate, orificii sau conexiuni neetanse si insamantarea hematogena a unui cateter pe perioada bacteriemiei. In timp ce bacilii aerobi gram-negativi sunt probabil cei mai temuti patogeni sanguini nosocomiali, datele NNIS din perioada 1980-l989 au aratat ca frecnta izolarii acestor microorganisme nu a crescut de-a lungul deceniului. Frecnta izolarii sanguine a crescut cel mai mult pentru stafilococii coagulozo-negativi, urmati de subspeciile de Candida. Alte cauze importante ale bacteriemiei legata de dispozitile intravasculare au fost S. aureus si enterococii. Studiile recente au confirmat aceste constatari.
Silirea unei infectii determinate de dispoziti intravasculare sau a unei bacteriemii primare ca o cauza a febrei la un pacient spitalizat este un diagnostic de excludere. Daca un pacient are febra si semne de implicare cutanata (eritem, indurare, sensibilitate sau scurgere purulenta) la locul de insertie a cateterului, ar trebui obtinute culturi complete, cateterul ar trebui indepartat si trimis pentru culturi cantitati. Studiile au corelat cresterea a 15 sau mai multor colonii din extremitatea unui cateter cu infectia liniei noase. Mai frecnt, orificiul de insertie nu arata semne de infectie si exista o polemica considerabila privind necesitatea de a indeparta cateterul in acel moment, la un pacient febril. Daca nu este evidenta o alta localizare a infectiei, se recomanda in general indepartarea cateterului cand un pacient devine febril. in timp ce tehnica schimbarii cateterului cu un fir de ghidaj s-a dodit a fi sigura, nu este clar daca mentinerea aceluiasi loc de insertie, in cazul unei posibile infectii a cateterului, este prudenta. in general, cand un cateter este indepartat pentru o posibila infectie, ar trebui schimbat si locul de insertie. Daca accesul vascular este dificil si se doreste continuarea terapiei intranoase, in ciuda infectiei dispozitivului intravascular, probabil ca nu e necesara schimbarea lui cu ajutorul unui fir de ghidaj. Regula traditionala este ca un dispozitiv intranos infectat ar trebui indepartat. in practica curenta, totusi, in special la cateterele intranoase imtate chirurgical, poate fi luata decizia de a incerca un tratament antibiotic, lasand cateterul pe loc. Aceasta practica are frecnt succes cand microorganismul infectant este un Stafilococ coagulazo-negativ, dar mai putin in cazul altor microorganisme, in special al subspeciilor de Candida.
O alta problema controrsata de conduita este daca sa se recolteze sange pentru cultura pe acea linie noasa; in timp ce unele studii documenteaza corelarea culturilor recoltate pe linia de acces vascular cu cele obtinute din sangele periferic in 90% din cazuri, exista atat culturi fals-poziti cat si fals-ne-gati ale sangelui obtinut prin cateter. Daca cultura de linie e pozitiva si nu a fost recoltat sange periferic este imposibil de determinat daca pacientul are o bacteriemie adevarata sau cultura reflecta doar bacteriile asociate liniei i.v. in schimb, daca culturi multiple de sange periferic sunt poziti, este rezonabil sa presupunem ca linia este infectata cel putin secundar. Faptul ca bacteriemia este masiva sau redusa, sustinuta sau tranzitorie, poate influenta durata antibioterapiei, iar aceste date nu pot fi determinate prin cultura probelor obtinute prin linia i.v.
Infectia plagii chirurgicale Evaluarea febrei la pacientii in perioada postoperatorie trebuie sa includa o evaluare atenta a plagii chirurgicale. Desi infectiile plagii chirurgicale reprezinta in statistici 19% din infectiile nosocomiale, adevarata incidenta a infectiilor plagilor chirurgicale este greu de evaluat, in special cand pacientii sunt internati pentru perioade relativ scurte, intr-un numar de studii, urmarirea atenta a dezvoltarii de infectii ale plagilor dupa externare, in special supragherea plagilor de catre un observator avizat cum ar fi o asistenta, a aratat ca frecnta reala a infectiilor plagilor in toate specialitatile chirurgicale este mai mare decat cea raportata. Procedurile chirurgicale au fost mult timp clasificate in curate, curate-con-taminate, contaminate si murdare-infectate. Un indice de risc mai sofisticat se bazeaza pe scorul de evaluare preoperatorie al Societatii Americane a Anestezistilor, pe clarificarea chirurgicala (ca fie contaminata fie murdar-infectata) si pe durata interntiei. Cu acest indice, frecnta infectiei plagilor chirurgicale a variat intre 1,5 si 13 la suta de operatii.
Alti factori de risc pentru aparitia infectiei plagii postoperator includ prezenta unui dren; durata lunga a etapei preoperatorii a internarii, rata dublandu-se pentru fiecare saptamana in plus de spitalizare preoperatorie; epilarea preoperatorie a zonei, in special daca este facuta in avans cu 24 de ore sau mai mult; durata lunga a actului chirurgical; prezenta unei infectii netratate la distanta si chirurgul. Intr-un numar de studii serioase s-a aratat ca profilaxia antibiotica perioperatorie scade rata infectiilor plagilor incluzand si pe cele ale interntiilor chirurgicale curate. Acoperirea antibiotica dupa ce plaga chirurgicala este inchisa nu s-a dodit a aduce beneficii in plus.
Examenul unei plagi chirurgicale va cerceta extinderea unui eritem cu mai mult de 2 cm dincolo de marginile plagii, sensibilitate locala si indurare, fluctuenta, drenaj de material purulent si dehiscenta suturilor. Factorii mecanici, ca si infectiile, pot cauza dehiscenta plagii. Plagile sternale dupa chirurgia cardiaca au un interes special deoarece consecinta infectiei poate fi sera. Suprafata plagii poate sa nu prezinte un motiv clar de ingrijorare, dar la unii pacienti o febra trenanta si in
special bascularea sau insilitatea sternului pot fi moti suficiente pentru explorarea chirurgicala a plagii. Mediastinita sau osteomielita sternala este o complicatie sera a chirurgiei cardiace. Plagile asociate cu plasarea de dispoziti protetice cum ar fi articulatiile mecanice au de asemenea un interes deosebit. Infectarea acestor plagi poate duce la infectia protezelor, care necesita in general indepartarea chirurgicala a dispozitilor pentru a opri infectia.
Infectia tractului urinar Infectia tractului urinar (ITU), cea mai frecnta infectie nosocomiala, este in general cea mai usor de tratat si are cele mai putin sere sechele. 4 factori de risc principali au fost asociati in mod repetat cu dezvoltarea ITU la pacientii spitalizati: sexul feminin, cateterismul urinar prelungit, absenta antibioterapiei sistemice si erori in supragherea corespunzatoare a cateterului. Administrarea de antibiotice sistemice la pacientii cu cateter urinar mentinut 1-5 zile a fost asociata cu scaderea frecntei bacteriuriei. Pentru pacientii cu cateter pentru 6 si mai multe zile beneficiul nu a mai fost observat.
Patogeneza ITU asociate cateterului pare sa difere la barbati fata de femei. La femei, mecanismul tipic implica colonizarea periuretrala cu flora fecala si atragerea microorganismelor ascendent pe cateter spre ca, asemanator cu patogeneza ITU la femeile nesondate la care bacteriile ascensioneaza pe
uretra scurta. in contrast, colonizarea periuretrala nu poate fi dodita la barbati; majoritatea infectiilor par sa apara prin expansiunea intraluminala a microorganismelor spre ca. Unele microorganisme ca Proteus si specii de Pseudomonas par sa faciliteze dezvoltarea unui biofilm de-a lungul lumenului cateterului urinar, care formeaza cruste si obstructioneaza curgerea urinei.
Desi ITU este cu siguranta o infectie nosocomiala extrem de comuna, este important sa definim acest tip de infectie cu precizie. in special la evaluarea unui pacient febril spitalizat este esential sa ne gandim atent la toate sursele posibile de infectie si nu sa presupunem ca ITU este cauza probabila. La pacientii care au avut un cateter urinar montat pentru un numar de zile, febra, disuria, polakiuria, leucocitoza si in special durerea in flanc sau sensibilitatea in unghiul costo-rtebral sunt foarte sugesti pentru infectie cala sau pielonefrita. La pacientii cu febra dar fara alte semne sau simptome legate de tractul urinar, ar trebui cautate semne ajutatoare sugesti pentru implicarea tractului urinar, cum ar fi leucocite fara celule epiteliale in sedimentul urinar sau esteraza leucocitara sau nitratii in sumarul de urina. O urocultura pozitiva pentru un singur microorganism nu ar trebui acceptata ca o proba definitiva a ITU la un pacient asimptomatic. Desi pacientul febril care are o urocultura pozitiva ar putea fi tratat cu antibiotice, este prudent sa se repete cultura inainte de instituirea terapiei. Imposibilitatea de a izola vreun microorganism sau acelasi microorganism in culturi repetate, in special daca pacientul nu raspunde la antibiotice, ar trebui sa ridice intrebari despre valabilitatea diagnosticului de ITU. in plus, izolarea a doua sau mai multe baterii dintr-o singura proba este cel mai probabil datorata contaminarii, doar daca nu exista moti de a suspecta un dirticul cal sau un abces perinefritic.
Alte surse infectioase ale febrei Cateva alte tipuri de infectii pot cauza febra la pacientii spitalizati si ar trebui luate in considerare in diagnosticul diferential al febrei reinstalate sau nou aparute. La pacientii care au primit antibiotice (chiar o singura doza ca profilaxie chirurgicala) poate aparea o diaree asociata cu tratamentul antibiotic. Aceasta este data de obicei de microorganismul sporulat C. difficile, care produce toxine ce determina diareea. Unii pacienti pot aa un aspect toxic cu febra crescuta, leucocitoza si diaree profuza. Microorganismul este viguros si dificil de eradicat din mediul spitalicesc. Mainile personalului din spital au fost implicate ca mod de transmitere a bacteriei, ca si termometrele electronice rectale (in ciuda folosirii de membrane individuale de acoperire pentru fiecare pacient). Colonul poate fi colonizat cu C. difficile in timp ce pacientul se afla in spital, dar- in special daca pacientul este inca sub tratament antibiotic la externare - diareea poate sa nu-si faca aparitia decat dupa externare.
Alte infectii de luat in considerare la pacientii spitalizati includ ulcerele de decubit - in special la pacientii din saloane de ingrijire cronica sau imobilizati la pat pentru perioade prelungite - si sinuzita - in special la pacientii intubati.
SURSE FEBRILE NEINFECTIOASE O evaluare a catorva cauze neinfectioase comune de febra la pacientii spitalizati este parte a evaluarii amanuntite a unei febre nou aparute. Tratamentul medicamentos este cea mai importanta cauza neinfectioasa a febrei. Febra medicamentoasa poate aparea cu sau fara un rash de insotire sau eozinofilie si poate fi cauzata de o noua medicatie sau de o medicatie pe care pacientul o primeste de mai mult timp. Agentii speciali ce pot fi asociati cu febra medicamentoasa includ fenitoina, blocantii H2, procainamida si antibioticele, cel mai ades sulfonamide. Chiar febra asociata medicamentelor poate fi destul de mare la unii pacienti si pot trece pana la 5 zile pentru disparitia ei dupa indepartarea medicamentului implicat. Alte cauze neinfectioase ale febrei pot fi flebita, frecnt la locul de insertie mai chi a unui dispozitiv intranos, care este urmata uneori de tromboflebita supurativa cu cheaguri, emboli septici si emboli pulmonari, in special la pacientii cu repaus prelungit la pat; heparina profilactica sau cizmele mecanice sunt frecnt folosite pentru a reduce riscul emboliilor pulmonare la acesti pacienti.
CONCLUZII Spectrul posibilitatilor etiologice pentru febra nou aparuta la un pacient spitalizat este destul de larg. Atentia la detalii, o anamneza atenta si un examen fizic minutios, cunoasterea microorganismelor si a infectiilor cele mai frecnt responsabile pentru probleme nosocomiale conduc de obicei la un diagnostic corect.
