Abordarea initiala Trebuie obtinuta o anamneza atenta, incluzand tipul animalului care a produs muscatura, tipul atacului (provocat sau neprovocat) si timpul scurs de la realizarea leziunii. Trebuie contactate autoritatile locale si regionale, pentru a determina daca o anumita specie poate fi rabica si/sau pentru a localiza si observa animalul care a produs muscatura, atunci cand profilaxia rabiei poate fi indicata. Plagile suspecte produse prin muscatura de om trebuie sa atraga atentia asupra unei atente chestionari, privind abuzul domestic sau asupra copilului. Trebuie obtinute detalii asupra alergiilor la antibiotice, asupra imunosupresiei, splenectomiei, bolii de ficat, mastectomiei si istoricului de imunizare. Plaga trebuie inspectata cu atentie, pentru semne de infectie care includ roseata, exsudatul si mirosul neplacut. Trebuie apreciate tipul plagii (punctiforma, dilace-ratie sau zgarietura), profunzimea penetratiei si posibila implicare a articulatiilor, tendoanelor, nervilor si osului. Este adesea util sa se includa o diagrama sau o fotografie a leziunii in inregistrarea medicala. In plus, trebuie realizata o examinare fizica generala si trebuie sa se realizeze o apreciere a semnelor vitale, ca si o evaluare a semnelor de limfangita, limfadenopatie, leziuni dermatologice si limitari functionale. Leziunile la nilul mainii necesita o consultatie chirurgicala a acesteia, pentru evaluarea afectarii unui tendon, nerv sau muschi. Trebuie realizate radiografii atunci cand osul ar putea fi penetrat sau cand ar putea fi prezent un fragment de dinte. Cultura si coloratia Gram din toate ranile infectate sunt esentiale; trebuie realizate culturi pentru anaerobi daca sunt prezente abcese, tesut devitalizat sau exsudat urat mirositor. Un varf mic de lama pentru frotiu poate fi utilizat pentru a realiza culturi din leziunile punctiforme adanci sau din dilaceratiile mici. De asemenea, este o atitudine rezonabila sa se culti probe din plagile neinfectate, produse prin muscaturi date de animale, altele decat cainii si pisicile, deoarece microorganismele care produc boala sunt mai greu predictibile in aceste cazuri. Trebuie realizata o numaratoare a celulelor albe sanguine si o hemocultura, daca este suspectata infectia sistemica.
Tratarea plagii In leziunile produse prin muscatura inchiderea plagii este controrsata. Multi specialisti prefera sa nu realizeze inchiderea primara a plagilor, care pot fi deja infectate sau se pot infecta, preferand sa irige din abundenta aceste plagi, sa debrideze tesuturile devitalizate, sa indeparteze corpii straini si sa apropie marginile plagii. Poate fi realizata inchiderea primara tardiva, dupa ce a trecut riscul de infectie. Pentru plagile mici neinfectate este permisa inchiderea intr-un timp secundar. Plagile punctiforme date de muscaturile de pisica trebuie lasate nesuturate, datorita frecntei mari cu care acestea se infecteaza. Plagile faciale sunt de obicei suturate dupa o spalare si irigare completa, datorita importantei unui bun rezultat cosmetic in aceasta zona si datorita factorilor anatomici, cum sunt aportul sanguin excelent si absenta edemului secundar, care micsoreaza riscul de infectie.
Terapia antibiotica Antibioticele trebuie administrate in toate
infectiile produse prin muscatura demonstrate si trebuie alese in functie de agentii patogeni potentiali cei mai probabili, asa cum sunt indicati de speciile care au produs muscatura si de rezultatele coloratiei Gram si ale culturilor (elul 135-l). Pentru muscaturile de caine si pisica
antibioticele trebuie sa fie eficiente contra S. aureus, P. multocida, C. canimorsus, streptococi si anaerobi orali. Pentru muscaturile de om trebuie utilizati agenti cu activitate contra S. aureus, H. influenzae si anaerobi orali, |3 -lactamazo pozitivi. Combinarea unei peniciline cu spectru larg cu un inhibitor de P-lactamaza (amoxicilina/acid clavulanic, ticarcilina/ acid clavulanic, ampicilina/sulbactam) pare sa ofere cea mai de incredere acoperire a acestor patogeni. De asemenea, cefalospo-rinele de generatia a doua (cefuroxim, cefoxitin) ofera o acoperire substantiala. Alegerea antibioticelor la pacientii alergici la
penicilina (in mod special la cei la care hipersensibilitatea de tip imediat face riscanta utilizarea cefalosporinelor) este mai dificila si se bazeaza, in principal, pe sensibilitatea in vitro, deoarece datele asupra eficacitatii clinice sunt inadecvate. Combinarea unui antibiotic activ asupra cocilor gram-pozitivi si anaerobilor (cum este clindamicina) cu trimetoprim-sulfame-toxazol sau cu o fluorochinolona, care prezinta activitate contra multor alti patogeni potentiali, ar parea rezonabila.
Antibioticele sunt administrate, in mod normal, timp de 10-l4 zile, dar raspunsul la terapie trebuie sa fie monitorizat cu atentie. Esecul raspunsului trebuie sa sugereze luarea in considerare a unor alternati diagnostice si a unei evaluari chirurgicale, pentru un posibil drenaj sau debridare. Complicatiile, cum sunt osteomielita si
artrita septica obliga la o durata mai lunga a terapiei.
Tratamentul septicemiei cu C. canimorsus necesita o cura de 2 saptamani de penicilina G administrata intranos (2 milioane unitati intranos, la fiecare 4 ore) si masuri suporti. Agentii alternativi pentru tratamentul infectiei cu C. canimorsus includ cefalosporine sau fluorochinolone. Infectia sera cu P. multocida (de ex. pneumonia, septicemia sau meningita) trebuie tratata, de asemenea, cu penicilina G administrata intranos. Agentii alternativi includ cefalosporinele de a doua si a treia generatie sau ciprofloxacina.
Muscaturile de serpi ninosi pot sa nu necesite tratament antibiotic, dar, deseori, sunt dificil de diferentiat semnele de infectie de tesutul afectat prin inocularea ninului. Astfel, multe autoritati continua sa recomande direct tratamentul contra florei orale a sarpelui - de exemplu administrarea de agenti activi cu spectru larg, cum ar fi ceftriaxona (1-2 g intranos, la fiecare 12-24 ore) sau ampicilina/sulbactam (1.5-3 g intranos, la fiecare 6 ore).
"Degetul de foca\" pare sa raspunda la doxiciclina (100 mg, de doua ori pe zi). E. rhusiopathiae este sensibil la majoritatea antibioticelor |3 -lactamice, incluzand penicilina, ca si ciprofloxacina. Rezistenta sa la vancomicina, care este neobisnuita printre
bacteriile gram-poziti, are semnificatie clinica potentiala, deoarece acest agent este utilizat uneori in terapia empirica a infectiilor pielii.
Utilizarea antibioticelor la pacientii care se prezinta devreme dupa ce au fost muscati (in decursul a 8 ore) este controrsata. Desi infectia simptomatica nu este inca manifesta intr-un numar mare din aceste plagi, la acest moment, multe leziuni precoce vor prezenta agenti patogeni si multe se vor infecta. Studiile asupra utilizarii profilactice a antibioticelor in infectiile ranilor sunt limitate si adesea au inclus un numar mic de cazuri, in care diferite tipuri de leziuni au fost tratate dupa variate protocoale. O meta-analiza recenta asupra a opt studii randomizate despre utilizarea profilactica a antibioticelor, la pacientii cu plagi provocate prin muscatura de caine, a demonstrat o reducere a ratei de infectie cu aproximativ 50% prin profilaxie. Totusi, in absenta unor studii clinice solide, multi clinicieni isi bazeaza decizia de a trata prezumtiv plagile muscate cu antibiotice empirice in functie de specia animalului care a produs muscatura, de localizarea, seritatea si extinderea plagii muscate si de existenta unor afectiuni comorbide ale gazdei (elul 135-l). Toate muscaturile produse de om sau maimuta trebuie tratate prezumtiv, datorita ratei crescute de infectie. Majoritatea muscaturilor de pisica, in special cele care implica mana, trebuie tratate. Alti factori care favorizeaza tratamentul plagilor prin muscare includ leziunea sera cum ar fi in plagile prin strivire, implicarea potentiala a osului sau a articulatiei, afectarea mainii sau a regiunii genitale, imunodepresia gazdei incluzand-o pe cea din boala de ficat sau din splenectomie, si mastectomia in antecedente de partea extremitatii superioare afectate. Cand se administreaza antibiotice in scop profilactic, aceasta se realizeaza de obicei timp de 3-5 zile.
Profilaxia rabiei, constand atat din administrarea pasiva de imunoglobuline anti-rabie, cat si imunizarea activa cu vaccin uman diploid, trebuie realizata in consultatie cu autoritatile de sanatate publica locale si regionale, pentru multe dintre muscaturile si zgarieturile produse de animale salbatice (si pentru unele animale domestice), ca si pentru anumite expuneri, fara muscatura (modulul 199). Rabia este endemica la o varietate de animale, incluzand cainii si pisicile, in multe zone ale lumii. Multe autoritati locale de sanatate solicita raportarea tuturor muscaturilor de animale. Trebuie administrata imunizarea de sustinere anti-tetanos daca pacientul a suportat o imunizare primara, dar nu a primit o doza de sustinere in ultimii 5 ani. Pacientii care nu au primit anterior imunizare primara trebuie imunizati si, de asemenea, trebuie sa primeasca imunoglobuline anti-tetanos. Cresterea dimensiunilor leziunii reprezinta un important suport pentru terapia antibiotica. De asemenea, este benefica imobilizarea regiunii infectate, in special la nilul mainii.
