DEFINITIE
Rubeola este o infectie rala acuta a copiilor si adultilor, care include in mod caracteristic eruptie,
febra si limfadenopatie si are un spectru larg de alte manifestari posibile. Totusi, un procent crescut al infectiilor cu rus rubeolic atat la copii cat si la adulti este subclinic. in plus, boala se poate asemana cu un atac mediu de pojar (rujeola) si poate produce artrita, in special la adulti. Rubeola in timpul sarcinii poate conduce la infectii fetale, cu producerea unei constelatii semnificative de malformatii (sindromul rubeolei congenitale) intr-o proportie ridicata a fetilor infectati.
AGENT ETIOLOGIC Virusul rubeolic, un togarus, este inrudit indeaproape cu alfarusurile. Spre deosebire de acesti agenti, totusi, el nu necesita un vector pentru transmitere. Mai mult, nu exista o asemanare de secvente ARN intre rusul rubeolic si alfarusuri.
Virionul rubeolic este compus dintr-o capsida interna helicoidala de ARN si o proteina care este inconjurata de o anvelopa continand lipide, cu un diametru de aproximativ 60 nm. Proteinele structurale asociate cu rusul rubeolic sunt El si E2 (glicoproteine transmembranare de anvelopa) si C (proteina de capsida care inconjoara ARN-ul ral).
EPIDEMIOLOGIE
in Statele Unite, in timpul perioadei prevaccinale,
rubeola a aparut cel mai frecvent primavara si cel mai adesea a afectat copin de varsta scolara; doar 80 pana la 90% dintre adulti erau imuni; epidemii majore apareau la fiecare 6 pana la 9 ani. in 1968, 18.269 de rubeola au fost raportate in Statele Unite, cu 30 de cazuri de sindrom de rubeola congenitala. De la introducerea vaccinului u atenuat antirubeolic, in 1969, nu au mai fost epidemii; au fost raportate izbucniri limitate in amplasamentele unde indizi susceptibili au intrat in contact direct unul cu altul (de ex., scoli si locuri de munca). in 1994 au fost raportate Centrului de Prevenire si Control al Bolilor (CDC) doar 227 cazuri de rubeola dobandita postnatal - cele mai multe dintre ele la adulti tineri - si 7 cazuri de sindrom congenital rubeolic.
Indiferent daca e simptomatica sau subclinica, rubeola este contagioasa, desi mai putin decat rujeola. Perioada sa de incubatie este de 18 zile in medie, variind intre 12 si 23 zile. Virusul, care este transmis prin picaturi din secretiile respiratorii, infecteaza tractul respirator si apoi torentul sanguin. in
infectiile dobandite postnatal, rusul rubeolic este raspandit pe parcursul fazei prodromale a bolii, iar raspandirea din faringe poate continua timp de o saptamana dupa debut. in ciuda titrurilor crescute de
anticorpi specifici neutralizand, sugarii cu rubeola congenitala pot excreta rus rubeolic din tractul respirator si in
urina pana la varsta de doi ani. Aceasta excretie ridica probleme importante legate de controlul infectiei in spitale si gradinite. Persoanele imunizate recent cu vaccin u atenuat antirubeola nu transmit rusul vaccinai altora, desi titruri scazute de rus rubeolic pot fi detectate tranzitoriu in faringe.
Dupa un atac de rubeola se dezvolta anticorpi specifici si
imunitatea celulara, care joaca probabil un rol semnificativ in protejarea impotriva unei boli itoare. Desi reinfectarea asimptomatica este rareori asociata cu remie, ea este obisnuita in cazul reexpunerii la rus. Virusul rubeolic a fost cultivat din secretiile respiratorii in timpul reinfectarii. Infectia fatului poate aparea in timpul reinfectarii materne, dar este cunoscuta a fi extrem de rara, datorita absentei remiei materne in aceste circumstante. Viremia ce urmeaza reinfectarii indizilor imunizati impotriva rubeolei este, de asemenea, rara. Astfel, nivelul actual al rubeolei congenitale in Statele Unite este extrem de scazut.
PATOGENEZA SI HISTOPATOLOGIE
Se cunosc putine despre histopatologia microscopica a rubeolei dobandite postnatal, deoarece boala este invariabil autolimitata. Ca si la pojar, eruptia in rubeola este mediata imunologic; debutul ei coincide cu dezvoltarea anticorpilor specifici. Viremia poate fi demonstrata cu aproape o saptamana inainte si inceteaza in cateva zile dupa debutul eruptiei.
Cauza afectarii celulelor si organelor in rubeola congenitala nu este bine inteleasa. Mecanismul propus al afectiunii fetale include oprirea in mitoza a celulelor, necrozarea tesuturilor fara inflamatie si alterarile cromozomiale. Cresterea fatului poate fi intarziata. Alte trasaturi pot include descresterea
numarului megacariocitelor in maduva osoasa, hematopoieza extramedulara si
pneumonia interstitiala.
MANIFESTARI CLINICE
Rubeola dobandita postnatal
Infectia dobandita dupa
nastere are de obicei ca rezultat o boala extrem de usoara sau subclinica. O faza prodromala este neobisnuita la copii; adultii pot avea o boala mult mai severa, cu un scurt prodrom cu stare de rau general, febra si anorexie. Principalele simptome ale rubeolei dobandite postnatal includ limfadenopatia auriculara posterioara, cercala si suboccipitala, febra si eruptie. Eruptia incepe adesea pe fata si se extinde in partea inferioara a corpului. Ea este maculopa-pulara dar nu confluenta, este acompaniata uneori de coriza moderata si conjunctita si in general dureaza 3 pana la 5 zile. Un enantem petesial, pe palatul moale, denumit petele Forschheimer, poate aparea, dar nu este specific pentru rubeola. Febra poate fi absenta in intregime, sau poate fi prezenta cateva zile in faza incipienta a bolii.
Complicatiile rubeolei dobandita postnatal sunt neobisnuite; suprainfectiile bacteriene sunt rare. O complicatie deosebit de suparatoare este intalnita aproape exclusiv la femei: o artrita, cel mai frecvent implicand degetele, incheietura mainii si/sau genunchii, se dezvolta pe masura ce apare eruptia si poate dura cateva saptamani pana la ndecare. Artritele cronice produse de rubeola sunt extrem de rare. Virusul rubeolic a fost izolat in lichidul din articulatii in timpul artritei rubeolice acute si din sangele periferic in artritele rubeolice cronice.
Alta complicatie a rubeolei dobandite postnatal este hemoragia datorata atat trombocitopeniei, cat si leziunilor vasculare, care apar la un pacient din 3000. Trombocitopenia poate dura saptamani sau luni; ea poate avea consecinte pe termen lung daca apar
hemoragii in organe ca ochii sau creierul.
Atat copin, cat si adultii pot prezenta encefalite dupa rubeola; incidenta este de aproape 5 ori mai scazuta decat aceea a encefalitei ce urmeaza dupa rujeola. Adultii sunt mai predispusi la encefalite fata de copii; rata mortalitatii prin aceste complicatii este de 20-50%. Hepatita moderata este o complicatie neobisnuita. Pacientii cu imunosupresie nu prezinta un risc crescut pentru rubeola, spre deosebire de rujeola.
Rubeola congenitala
Infectia materna in
sarcina incipienta poate conduce la infectii fetale, cu rubeola congenitala consecutiva. Semnele clasice ale rubeolei congenitale sunt cataracta, boala cardiaca si surditatea, dar au fost raportate o multime de alte defecte. Aceste anomalii includ semne si simptome care sunt tranzitorii, cum ar fi greutatea mica la nastere, trombocitopenie, hepatosplenomegalie, icter si pneumonie, precum si semne si simptome permanente, cum ar fi surditate, stenoza pulmonara, duet arterial patent, glaucom si cataracta si semne si simptome ce se dezvolta in timp, cum ar fi retardarea mentala, diabetul zaharat si tulburarile comportamentale.
Cel mai important factor in patogenitatea rusului rubeolic pentru fat este varsta gestationala la momentul infectarii. Infectia materna in timpul primului trimestru conduce la infectii fetale in aproape 50% din cazuri; infectia materna la inceputul trimestrului doi conduce la infectii fetale in aproape o treime din cazuri. Malformatiile fetale sunt mai frecvente dupa infectarea materna in primul trimestru si, de asemenea, tind sa fie mai severe si sa implice mai multe sisteme de organe. in timp ce un fat infectat in a patra saptamana de gestatie poate avea o patologie complexa, unul infectat mai tarziu (de ex., in saptamana 20) poate avea o surditate izolata ca unic simptom.
DIAGNOSTIC
Deoarece rubeola dobandita postnatal este o boala usoara si deoarece multe cazuri sunt subclinice, diagnosticul pe baze clinice poate fi dificil. Alte boli care pot imita rubeola includ: toxoplasmoza, scarlatina, rujeola mitigata, roseola, boala a cincea (eritemul infectios datorat parvorusului B19) si infectiile enterorale. Testele de laborator de rutina releva de obicei leucopenie si limfocite atipice.
Izolarea rusului rubeolic in culturi celulare din probele recoltate din faringe, urina sau alte secretii este dificila si costisitoare, dar se practica uneori. Aceasta tehnica este extrem de utila cand este suspectata rubeola congenitala. Un diagnostic de laborator este cel mai adesea obtinut serologic. Cel mai obisnuit test utilizat este testul imunoenzimatic (ELISA) pentru anticorpii IgG si IgM. Rubeola acuta este diagnosticata prin punerea in edenta a cresterii de patru ori sau mai mult a titrului anticorpilor IgG ativ in perechile de seruri din faza acuta si convalescenta, sau prin detectarea anticorpilor IgM specifici pentru rubeola intr-un specimen de ser. Totusi, reactii fals-negative si-pozitive pentru IgM sunt obtinute uneori. Mai mult chiar, reactii IgM real-pozitive pot fi obtinute atat in infectia primara, cat si in reinfectie. Rubeola congenitala este diagnosticata prin izolarea rusului rubeolic, prin detectarea anticorpilor IgM intr-o singura mostra de ser si/sau de atestarea fie a persistentei anticorpilor antirubeola in ser peste varsta de 1 an, fie de cresterea titrului de anticorpi oricand in timpul copilariei la un copil nevaccinat. Tesuturile biopsiate si/sau sangele si lichidul cefalorahidian au fost, de asemenea, folosite pentru demonstrarea antigenelor de rubeola cu anticorpi monoclonali si pentru detectarea ARN-ului de rubeola prin hibridizare in situ si reactia de polimerizare in lant.
PROFILAXIE Vaccinul antirubeolic u atenuat a fost aprobat in 1969, la 7 ani dupa ce rusul a fost izolat pentru prima data in cultura. Acest vaccin a aparut ca o strategie de prevenire a rubeolei congenitale prin incercarea de a restrange numarul de femei grade susceptibile si de a limita rusurile salbatice in circulatie. Vaccinul antirubeolic induce seroconversie la mai mult de 95% dintre cei carora le este administrat. De la obtinerea sa, nu au mai fost epidemii majore in Statele Unite, iar numarul cazurilor a scazut cu 98%. Ultima epidemie de rubeola pe scara larga in Statele Unite a avut loc intre anii 1964-l965; aceasta epidemie s-a manifestat prin nasterea a zeci de mii de copii cu sindromul rubeolei congenitale. Vaccinul aprobat in mod curent in Statele Unite, RA 27/3, este proat in celulele diploide umane si este mult mai imunogenic (mai ales in ce priveste stimularea imunitatii umorale) decat vaccinurile aprobate anterior. Strategia actuala de vaccinare, aparuta in parte cand rujeola nu era controlata adecvat, este de a se vaccina toti copin la varsta de 12-l5 luni cu vaccin anti rujeola-oreion-rubeola (ROR), precum si de a li se administra o a doua doza in timpul copilariei. Vaccinul antirubeolic poate fi de asemenea administrat oricarei persoane susceptibile la infectie si femeilor care nu sunt insarcinate; este extrem de important ca angajatii spitalelor de orice sex sa fie imuni la rubeola, astfel incat transmiterea nosocomiala sa fie etata. Desi a existat o modificare mica in prevalenta imunitatii la rubeola in randul femeilor de varste fertile (aproape 80%) incidenta rubeolei congenitale este extrem de scazuta - aproximativ 10 cazuri anual. Este probabil ca, desi anticorpii sa fie nedetecili multi ani dupa imunizare, protectia impotriva infectiilor - posibil datorata imunitatii mediate celular - sa fie frecventa. In prezent, exista putine do, asupra scaderii semnificative in timp a imunitatii fata de rubeola, cu importanta clinica.
Ocazional, vaccinul antirubeolic poate cauza artralgii sau artrite, in special la femeile tinere. Foarte rar, vaccinarea antirubeola are ca rezultat artrite cronice; totusi, chiar si cazurile de artrita franca la vaccinati sunt autolimitate, durand doar aproximativ o saptamana.
Dupa investigarea unei serii de peste 400 femei care au fost imunizate neglijent in timpul sarcinii si care au dus sarcina la termen, CDC a concluzionat ca rusul rubeolic de tip vaccinai fie nu cauzeaza sindromul rubeolei congenitale, fie o face la o incidenta prea scazuta pentru a fi detectat. Cu toate acestea, vaccinul antirubeolic este contraindicat la femeile grade si este recomandata etarea sarcinii pentru cel putin 3 luni dupa vaccinarea antirubeolica. El este accepil pentru copin susceptibili la rubeola ale caror mame sunt de asemenea susceptibile de a fi imunizate, deoarece indizii vaccinati nu raspandesc rusul rubeolic si nu il transmit indizilor susceptibili. Desi se recomanda ca vaccinul antirubeolic sa nu fie administrat persoanelor cu imunosupresie, el este administrat copiilor infectati cu rusul imunodeficientei dobandite (HIV). Nu au fost raportate efecte adverse ale vaccinului antirubeolic la pacientii imunodeprimati.
TRATAMENT
Nu exista un tratament specific pentru rubeola. La un moment dat imunoglobulina era folosita intr-un efort de a preveni rubeola congenitala, atunci cand erau infectate femei grade. Totusi, deoarece administratea globulinei imune nu a prevenit remia materna, aceasta procedura a fost abandonata. Se administreaza tratament pentru simptome ca febra, artralgiile si artrita.
