CLASIFICARE SI CARACTERIZARE
Enteroru-surile sunt numite astfel datorita capacitatii lor de a se inmulti in tractul gastrointestinal. in ciuda numelui lor, aceste rusuri nu sunt cauza principala a gastroenteritelor. Membri ai familiei picornarusurilor (din spaniola pico = mic + ARN + rus), enterorusurile cuprind 67 serotipuri umane: 3 serotipuri de rus polio, 23 serotipuri de rus coxsackie tip A, 6 serotipuri de rus coxsackie tip B, 31 serotipuri de echorusuri si enterorusuri de la 68 la 71.
Enterorusurile umane contin un
genom ARN monocatenar care este translatat pentru a da
nastere la o poliproteina; aceasta poliproteina este clivata in 11 proteine diferite. ARN-ul este inconjurat de o capsida icosaedrica compusa din patru proteine rale (de la PV1 la PV4). PV1 este tinta predominanta a anticorpilor neutralizanti. Structura tridimensionala a rusului polio a fost determinata prin difractia cu raze X; o incizura adanca la suprafata se presupune a contine locusul de atasare pentru receptorul celular. Receptorul pentru rusul polio este membru al superfamiliei imunoglobulidelor, receptorul pentru echorusurile de tipul 1 si 8 este integrina VLA-2, iar receptorul pentru enterorusul 7 este CD55, sau factorul de accelerare a descompunerii. Infectia cu rusul polio este limitata la primate, in principal datorita capacitatii acestor celule de a exprima receptorul rusului polio. in timp ce celulele de cultura de soarece nu pot fi infectate cu rus, exprimarea receptorilor la soarecii modificati genetic (transgenici) permite acestor animale sa dena infectate cu rusul polio si sa dezvolte o boala a sistemului nervos central (SNC). Mai multe genomuri ale enterorusurilor au fost clonate, iar copiile ADN ale acestor genomuri sunt infectante in celulele de cultura. Constructia rusurilor recombinante continand portiuni de genomuri rulente sau atenuate din aceste cADN-uri a permis cartografierea secventelor rale care sunt responsabile pentru atenuarea vaccinurilor orale i antipolio.
Enterorusurile nu au anvelopa lipidica si sunt sile in mediile acide, inclusiv in stomac. Aceste rusuri sunt rezistente la inactivarile prin dezinfectanti standard (de ex., alcool, detergenti) si pot persista multe zile la temperatura camerei.
PATOGENIE SI IMUNITATE Mare parte din ce este cunoscut despre patogenia enterorusurilor deriva din studii asupra infectiilor cu rusul polio. Se crede ca dupa ingerare, rusul polio infecteaza celulele epiteliale din mucoasa tractului gastrointestinal, iar apoi se extinde spre tesutul limfatic submucos al amigdalelor si al placilor Peyer si se replica in acestea. Virusul se extinde apoi catre ganglionii limfatici regionali, patrunde in curentul sangn pe parcursul primei faze remice (minore) si se replica in organele sistemului reticuloendotelial. in unele cazuri rusul polio infecteaza din nou circuitul sangn (remia majora) si apoi se reproduce mai departe in diferite tesuturi, cauzand uneori boli simptomatice. Este neclar daca rusul polio ajunge in SNC in timpul remiei, sau daca se extinde si prin neri periferici. Cum remia precede aparitia bolii neurologice la oameni si la cimpanzeii infectati experimental, s-a presupus ca rusul patrunde in SNC prin torentul sangn. Studii recente demonstrand existenta receptorului rusului polio in regiunea placii terminale musculare la nivelul jonctiunii neuromusculare sugereaza ca daca rusul patrunde in muschi in timpul remiei, el poate traversa jonctiunea neuromusculara si merge de-a lungul axonului catre celulele cornului anterior. Studii pe maimute sau soareci transgenici care exprima receptorul pentru rusul polio arata ca, dupa injectarea intramusculara, rusul polio nu ajunge in maduva spinarii daca nervul sciatic este sectionat. Luate impreuna, aceste date sugereaza ca rusul polio se poate extinde direct din muschi catre SNC prin caile nervoase.
Virusul polio poate fi recoltat de obicei din sange la 3 pana la 5 zile dupa infectare, inaintea dezvoltarii anticorpilor neutralizanti. In timp ce replicarea rala in localizarile secundare incepe sa se incetineasca la o saptamana dupa infectare, ea continua in tractul gastrointestinal. Virusul polio este raspandit din orofaringe timp de mai mult de 3 saptamani dupa infectare, iar din tractul gastrointestinal, pentru o perioada de 8 saptamani; pacientii imunodeficienti pot raspandi rusul polio pe perioade foarte lungi. In timpul replicarii in tractul gastrointestinal, rusul oral polio atenuat poate suferi mutatii, revenind in cateva zile la un fenotip mult mai neurorulent. Semnificatia clinica a acestei neurorulente crescute este necunoscuta.
Imunitatea secretorie si umorala de la nivelul tractului gastrointestinal este importanta pentru controlarea infectiilor cu enterorusuri. Enterorusurile induc IgM specifice, care persista de obicei mai putin de 6 luni, si IgG specifice, care persista intreaga ata. Anticorpii neutralizanti confera in general protectie pentru toata ata impotriva bolilor cauzate de aceleasi serotipuri, dar nu pren raspandirea infectiilor sau rusului. Enterorusurile induc totodata imunitate celulara, dar importanta acestui mecanism in limitarea infectiei este nesigura. Pacientii cu imunitate celulara alterata nu dezvolta boli neobisnuit de severe cand se infecteaza cu enterorusuri. in contrast,
infectiile severe la pacientii cu agamaglobulinemie subliniaza importanta imunitatii umorale in controlarea infectiilor cu enterorusuri. Anticorpii IgA sunt importanti in reducerea replicarii si raspandirii rusului polio din tractul gastrointestinal. Laptele matern contine IgA specific pentru enterorusuri si poate proteja copii de infectii.
EPIDEMIOLOGIE Enterorusurile au o raspandire mondiala. Mai mult de 50% din infectiile cu enterorusuri nonpolio si mai mult de 90% din infectiile cu rus polio sunt subclinice. Cand se manifesta, simptomele sunt de regula nespecifice si apar in asociatie cu
febra si uneori cu manifestari la nivelul tractului respirator superior; doar o minoritate a infectiilor sunt asociate cu sindroame clinice specifice. Perioada de incubatie pentru cele mai multe dintre infectiile cu enterorusuri variaza de la 2 la 14 zile, dar de obicei este mai mica de o saptamana.
Infectiile cu enterorusuri sunt mai obisnuite in zonele dezavantajate socioeconomic, in special in aglomeratiile urbane si in zonele tropicale, unde
igiena este precara. Infectia este mai obisnuita in randul sugarilor si al copiilor minori; o imbolnare serioasa apare cel mai des in timpul primelor cateva zile de ata si in copilaria tarzie si maturitate. in tarile in curs de dezvoltare, unde copin sunt infectati la varste mici, infectia cu rus polio a fost mai putin frecvent asociata cu paralizia; in tari cu o igiena mai buna, e mai probabil ca copin mai mari si adultii sa fie seronegati, sa fie infectati si sa dezvolte paralizii. Achizitionarea anticorpilor materni reduce riscul infectiilor simptomatice la nou nascuti. Copin mici sunt cei mai frecventi purtatori de enterorusuri si sunt de obicei cazurile index in izbucnirile din familie. in climatele temperate, infectiile cu enterorusuri apar cel mai des vara si toamna; la tropice nu pare sa existe o predispozitie sezoniera.
Cele mai multe enterorusuri se transmit primar pe cale fecal-orala de la degete contaminate cu fecale sau obiecte inerte. Pacientii sunt cel mai infectiosi cu putin inainte si dupa aparitia bolii simptomatice, cand rusul este prezent in scaun si in faringe. Ingerarea alimentelor sau apei contaminate cu rus poate, de asemenea, sa produca boala. Anumite enterorusuri (cum ar fi enterorusul 70, care produce conjunctita hemoragica acuta) pot fi transmise prin inocularea directa de la degete la ochi. Transmiterea aeriana este importanta pentru unele rusuri care produc boli ale tractului respirator, cum ar fi rusul coxsackie A21. Enterorusurile pot fi transmise prin
placenta de la mama la fat, producand boli grave la nou nascut. Transmiterea enterorusurilor prin transfuzii sau muscaturi de insecte nu a fost atestata. Transmiterea nosocomiala a rusului coxsackie si a echorusului a aparut in incubatoarele din spitale.
DIAGNOSTIC Izolarea enterorusurilor in culturi de celule este cea mai obisnuita procedura pentru diagnosticarea infectiei. in timp ce culturile mostrelor din scaun, nazofaringe sau gat de la pacienti cu boli date de enterorusuri sunt adesea pozitive, izolarea rusului din aceste zone nu a dovedit ca este direct asociata cu boala, deoarece aceste zone sunt colonizate frecvent cateva saptamani la pacientii cu infectii subclinice. Izolarea rusului din faringe este mai probabil asociata cu boala decat izolarea lui din scaun, deoarece rusul este eliminat pentru perioade mai scurte din faringe. Culturile din lichidul cefalorahidian (LCR), ser, fluid din catatile corpului sau tesuturi sunt pozitive mai rar, dar un rezultat pozitiv indica o boala cauzata de un enterorus. in unele cazuri rusul poate fi izolat doar din sange sau doar din LCR; de aceea este important sa se cultive din zone multiple. Culturile este mai posibil sa fie pozitive mai devreme decat tardiv in cursul infectiei. Cele mai multe enterorusuri umane pot fi detectate in cursul primei saptamani dupa inocularea culturilor de celule. Culturile pot fi negative datorita prezentei anticorpilor neutralizanti, lipsei susceptibilitatii celulelor folosite sau manevrarii improprii a specimenelor. Virusul coxsackie tipA poate necesita inocularea in linii de cultura celulara speciale sau in soareci sugari.
Identificarea serotipului unui enterorus este utila in principal pentru studiile epidemiologice si, cu cateva exceptii, are o mica utilitate clinica. Este important sa se identifice infectiile serioase cu enterorusuri in timpul epidemiilor si sa se distinga tulpinile vaccinale de rus polio de alte enterorusuri din faringe sau din fecale. Mostrele pentru cultura din scaun si din faringe, ca si specimene de ser din faza acuta si cea convalescenta trebuie sa fie recoltate de la toti pacientii suspecti de poliomielita. in absenta unei culturi pozitive de LCR, o cultura pozitiva a scaunului obtinuta in primele doua saptamani de la aparitia simptomelor este cel mai adesea utilizata pentru a confirma diagnosticul poliomielitei. Daca rusul polio este izolat, acesta trebuie trimis Centrului de Prevenire si Control al Bolilor (CDC), in Atlanta pentru a fi identificat ca un rus salbatic sau vaccinai.
Reactia de polimerizare in lant (PCR) a fost folosita pentru amplificarea acidului nucleic ral din LCR, ser si tesuturi. Gradul inalt de omologie in randul diferitelor serotipuri de enterorusuri la capatul 5\' al genomului permite detectarea celor mai multe serotipuri umane cu o singura pereche de primeri PCR (in mai mult de 92%). Cu controale corespunzatoare, PCR a LCR este sensibil crescuta (>95%) si specifica (aproape 100%) si este mult mai rapida si probabil mai sensibila decat cultura. PCR poate fi folositoare pentru diagnosticul si urmarirea bolii enterorale la pacientii imunodeficienti care au primit un tratament cu imunoglobulina, ale caror culturi rale pot fi negative. Detectarea antigenelor si hibridizarea secventelor enterorale in tesuturi umane cu o sonda specifica sunt optiuni suplimentare, dar aceste tehnici sunt in general mai putin sensibile decat PCR.
Diagnosticul serologic al infectiilor cu enterorusuri este limitat de numarul mare de serotipuri si de lipsa unui antigen comun. Demonstrarea seroconversiei poate fi folositoare in cazuri rare pentru confirmarea rezultatelor culturilor, dar testarea serologica este de obicei limitata la studiile epidemiologice. Serul trebuie colectat si inghetat curand dupa debutul bolii si procedeul se repeta, cam la 4 saptamani mai tarziu. Masurarea titrurilor neutralizante este metoda cea mai exacta pentru determinarea anticorpilor; masurarea titrurilor de fixarea complementului este de obicei mai putin sensibila. Titrurile de IgM specifica rusului sunt crescute atat in infectiile acute cat si in cele cronice.
TRATAMENT
Cele mai multe infectii cu enterorusuri sunt usoare si se remit spontan; in orice caz,o ingrijire suportiva intensiva poate fi necesara pentru bolile cardiace, hepatice sau ale SNC. Imunoglobulina pe cale intravenoasa, intrarahidiana sau intraventriculara a fost folosita cu un succes edent pentru tratarea meningoencefalitei enterorale cronice si dermatomiozitei la pacientii cu hipo- sau agamaglobulineinie. Boala se poate siliza sau remite in timpul terapiei; in orice caz, starea unor pacienti se inrautateste implacabil in ciuda terapiei. Administrarea intravenoasa a imuno-globulinei cu titruri inalte de
anticorpi fata de rusul infectant a fost incununata cu succes in tratarea unor cazuri de infectii neonatale amenintatoare de ata; nou nascutii cu asemenea infectii pot sa nu fi dobandit anticorpi materni. intr-un experiment recent, implicand nou nascuti cu infectii cu enterorusuri, imunoglobulina continand titruri foarte inalte de anticorpi impotriva rusului infectant a redus rata remiei; totusi, nu a fost observat un beneficiu clinic substantial. Capacitatea studiului de a detecta o diferenta de rezultat a fost limitata de numarul mic al pacientilor inclusi. in timp ce agentii antirali care inhiba cresterea enterorusului in tro si pe modelele animale s-au dezvoltat, aceste medicamente nu au fost inca supuse studiilor clinice. Glucocorticoizii sunt contraindicati.
Practica spalarii corecte a mainilor si folosirea halatelor si manusilor sunt importante in limitarea transmiterii noso-comiale a enterorusurilor in timpul epidemiilor. Precautiile enterice sunt indicate pentru 7 zile dupa debutul infectiilor cu enterorusuri.
