Izbucnirile epidemice sunt totdeauna stiri importante, dar probabil reprezinta mai putin de 5% din
infectiile nosocomiale. Investigarea si controlul epidemiilor in spital necesita ca personalul de control al infectiilor sa formuleze o definire a cazului, sa confirme ca epidemia exista cu aderat (deoarece multe epidemii aparente sunt de faptpseudo-izbucniri datorate supravegherii sau a artefactelor de laborator), sa efectueze o revizuire a practicilor de asepsie si a folosirii dezinfectantelor, sa elueze dimensiunile epidemiei, sa realizeze o ancheta epidemiologica pentru a determina modurile de transmisie, sa lucreze indeaproape cu microbiologii pentru a realiza culturi din surse comune sau de la personalul purtator, in functie de tipul agentului izolat si sa intareasca supravegherea pentru a elua efectul masurilor de control. Masurile de control includ in general intarirea precoce a practicilor aseptice de rutina, cautand in acelasi timp cauzele ce ar fi putut determina epidemia, asigurand o izolare potrivita a cazurilor (si instituind izolarea cohortelor si a asistentelor daca e cazul), precum si efectuarea de controale ulterioare pe baza descoperirilor din cursul investigatiilor. Urmeaza exemple ale unor asemenea probleme epidemiologice potentiale.
Varicela Cand personalul sanitar este expus la ricela in comunitate sau prin contactul cu pacienti cu o infectie initial nerecunoscuta sau cei care lucreaza in cele 24 de ore inainte de dezvoltarea bolii, specialistii in controlul infectiilor instituie o investigatie privind expunerea la ricela si un de control. in acest sunt obtinute numele pacientilor si ale personalului expus; sunt revizuite antecedentele medicale si, daca e necesar, se recomanda teste serologice pentru imunitate; medicii sunt anuntati asupra pacientilor susceptibili expusi; se administreaza profilactic imunoglobuline ricelo-zosteriene si/sau se instituie un tratament precoce cu acyclovir (unde e necesar) si se acorda concediu angajatilor susceptibili expusi, pe perioada de risc a bolii. Vaccinul antiricela recent aprobat, ar trebui sa scada marcat riscul infectiei pentru angajatii susceptibili.
Tuberculoza Cresterea din nou a
tuberculozei pulmonare in SUA, incepand din 1987 si o serie de izbucniri nosocomiale a infectiei cu tulpini pluri-rezistente la medicamente, in special la pacientii cu SIDA si la personalul medical care-i ingrijeste, a dus la reeluarea controlului tuberculozei. Masurile importante de control includ recunoasterea prompta, izolarea rapida si tratarea cazurilor, recunoasterea unor prezentari atipice (de ex. infiltrate ale lobului inferior fara cavitatie); folosirea presiunii negative 100% pentru ecuare, camere de izolare individuala cu usi inchise si sase reinnoiri ale aerului pe ora, folosirea de masti faciale (aprobate de Institutul National pentru Securitate Profesionala si Sanatate) de catre personalul medical ce intra in camerele de izolare; posibila folosire a unitatilor de filtru HEPA (high-efficiency particulate air - cu eficienta crescuta pentru particulele din aer) si/sau lumina ultravioleta pentru dezinfectarea aerului, cand alte metode de control nu sunt fezabile sau de incredere si teste intradermice de urmarire a personalului susceptibil care a fost expus la pacienti infectiosi, inainte de izolare.
Streptococii de grup A Potentialul epidemiilor pentru streptococii de grup A ar trebui suspectat cand apare chiar un singur caz de infectie nosocomiala. Majoritatea epidemiilor implica plagi chirurgicale si sunt datorate prezentei unui purtator asimptomatic in sala de operatie. Investigatiile pot fi derutate de localizari extra-faringiene ale bacteriilor, cum ar fi rectul si ginul. Personalul sanitar care a fost depistat ca vector al transmiterii nosocomiale a streptococilor de grup A trebuie indepartat din proximitatea pacientilor si nu i se permite reluarea lucrului pana cand starea de purtator nu a fost indepartata prin terapie antimicrobiana.
Aspergillus Sporii de Aspergillus sunt frecventi in mediu, in special pe suprafetele cu praf. Cand placile plafonului spitalului sunt indepartate pentru a se ajunge la cablurile electrice sau la canalizare sau cand suprafete cu praf sunt deranjate in timpul renorii spitalului, sporii devin aerogeni. Inhalarea sporilor de catre pacientii imunodeprimati (in special de catre neutropenici) determina aparitia riscului ca pacientii sa dezvolte infectii pulmonare si/sau ale sinusurilor paranazale si aspergiloza diseminata. Supravegherea de rutina a pacientilor neutropenici pentru infectii cu fungi filamentosi, cum ar fi Aspergillus si Fusarium, ajuta spitalele sa determine daca exista o incarcare nejustificat de mare a mediului cu aceste microorganisme. Pentru a scadea riscul, spitalele ar trebui sa inspecteze si sa decontamineze echipamentul de aerisire dupa un program de rutina, sa revizuiasca toate renorile ificate ale spitalului cu participarea specialistilor in controlul infectiilor si sa construiasca consecutiv bariere potrivite, sa scoata pacientii imunodeprimati din zonele unde se renoveaza si sa ia in considerare folosirea filtrelor HEPA pentru aprovizionarea cu aer a camerelor pacientilor imunodeprimati.
Legionella Cazurile sporadice si epidemice de
pneumonie nosocomiala cu Legionella sunt cel mai frecvent datorate contaminarii apei poile sau a sistemelor de aerisire si afecteaza in special pacientii imunodeprimati, in particular pe cei ce primesc glucocorticoizi. Riscul riaza mult intre regiunile geografice si intr-o regiune data, depinzand de extinderea contaminarii apei calde a spitalului, de prezenta sau absenta populatiilor de pacienti cu risc crescut si de practicile specifice
ale spitalului (de ex. folosirea nepotrivita a apei nesterile in echipamentul de terapie respiratorie). Ar trebui efectuata supravegherea bazata pe examene de laborator pentru Legionella nosocomiala, iar diagnosticul ar trebui luat in considerare mai frecvent decat este acum. Daca sunt detectate cazuri, ar trebui facute culturi din mediu (de ex. sedimente din rezervoarele de apa calda, capete de dus, robinete). Daca pe culturi creste Legionella si exista o concordanta intre cele obtinute din mediu si cele din produsele biologice, ar trebui luate masuri de eradicare (modulul 153). O abordare alternati este de a efectua culturi periodice din rezervoarele de apa sau din apa furnizata saloanelor de bolnavi cu risc crescut. Daca se evidentiaza Legionella, trebuie facut un efort concertat de a realiza culturi pentru Legionella de la toti pacientii cu pneumonie nosocomiala.
Bacterii rezistente la antibiotice Aparitia rezistentei la antibiotice incepe cu selectia darwiniana a mutatiilor cromo-zomiale bacteriene, raspandirea rezistentei dobandite mediate plasmidic si/sau prin transpozoni printre speciile bacteriene si/sau (re)internarea pacientilor infectati cronic cu bacterii rezistente. Dupa introducerea tulpinilor rezistente, diseminarea se produce prin infectie incrucisata pe mainile nespalate ale personalului medical sau, ocazional, prin purtatori din cadrul personalului si/sau prin contaminarea mediului. Controlul epidemiilor depinde de o supraveghere de laborator atenta pentru a permite depistarea precoce a problemelor, de intarirea metodelor aseptice de rutina (de ex. spalatul mainilor), de aplicarea metodelor de protectie pentru toti pacientii infectati si/sau colonizati, de folosirea culturilor de supraveghere a pacientilor pentru a sili mai corect extinderea colonizarii lor si de investigatiile epidemiologice periodice, cand creste rata de infectare. Personalul colonizat care este implicat in transmiterea nosocomiala si pacientii care constituie o amenintare pot fi decontaminati; de exemplu colonizarea cu Staphylo-coccus aureus rezistent la meticilina poate fi controlata cu antibiotice orale cum ar fi trimetoprim-sulfametoxazol si rifampicina si cu agenti topici, cum ar fi hexaclorafen sau clorhexidin si mupirocina. in cate sectii de terapie intensi a fost folosita cu succes decontaminarea selecti ca o masura de control de urgenta pentru evitarea unor izbucniri ale infectiilor datorate bacililor gram-negativi.
Cea mai recenta problema de rezistenta bacteriana in spitalele calamitate este aparitia enterococilor rezistenti la ncomicina (ERV). Initial o problema a sectiilor de terapie intensi, ERV s-au raspandit acum in sectiile generale in multe spitale. ERV sunt deosebit de dificili din cauza unui substantial efect "iceberg\" (de ex., faptul ca pentru fiecare individ cu infectie clinica, exista multi alti pacienti colonizati), datorita prezentei colonizarii atat gastrointestinale cat si cutanate (reflectand contaminarea fecala pe tegumentele pacientilor bolnavi spitalizati) si tendintei acestor microorganisme de a contamina mediul pacientului care poate creste riscul infectiei incrucisate. Controlul ERV necesita o atentie stricta a personalului la spalarea mainilor, la folosirea concertata a masurilor de protectie in cazul pacientilor cunoscuti a fi colonizati sau infectati si la igienizarea minutioasa a camerelor acestor pacienti.
Deoarece la baza multor probleme de rezistenta bacteriana sta folosirea excesi a antibioticelor cu spectru larg, urile de control ale antibioticelor (elul 138-2) trebuie sa fie considerate o piatra de temelie a eforturilor de control al rezistentei. Cu toate ca eficacitatea masurilor de control a medicamentelor in reducerea ratei rezistentei la antimicrobiene nu a fost dovedita in studiile prospective controlate, se pare ca ar fi profiila restrangerea folosirii unor agenti particulari la indicatiile limitate descrise pentru ei sau schimbarea modului de utilizare a claselor de antibiotice pentru a limita presiunea selecti asupra florei nosocomiale. Exemple oportune includ inlocuirea ncomicinei orale cu metronidazolul pentru tratamentul diareei date de C. difficile, eliminarea ncomicinei p.o. din regimurile profilactice administrate pacientilor neutropenici si eliminarea folosirii empirice a ncomicinei parenterale pentru tratamentul febrei la pacientii neutropenici.
