Spondilita anchilozanta (SA) este o boala inflamatorie de cauza necunoscuta, care afecteaza in primul rand scheletul axial; articulatiile periferice si structurile extraarticulare pot fi de asemenea afectate. Boala debuteaza frecnt in a doua sau a treia decada de viata; prevalenta este de aproximativ trei ori mai mare la barbati decat la femei. Este considerata prototipul spondilartropatiilor. Denumirile mai chi ale spondilitei anchilozante sunt boala Marie - Strumpell sau boala Bechterew.
Epidemiologie Exista o stransa corelatie intre SA si antigenul de histocompatibilitate HLA B27, raspandirea bolii in lume urmand cu aproximatie prevalenta acestui antigen in populatie ( modulul 306). La caucazienii nord americani, prevalenta generala a HLA B27 este de 7% si aproximativ 90% din pacientii cu SA au mostenit acest antigen. Asocierea cu HLA B27 este independenta de seritatea bolii.
In studiile populationale, 1-2% dintre adultii cu HLA B27 au SA. in schimb in familiile pacientilor cu SA, prevalenta bolii este de 10-20% printre rudele adulte de gradul I care au mostenit B27. Rata concordantei la gemenii monozigoti este estimata la 50%. Aceste date indica faptul ca atat factorii genetici cat si factorii de mediu au un rol in patogenia bolii si ca factorii genetici probabil includ genele alele asociate HLA B27. SA este puternic asociata cu bolile inflamatorii intestinale (BII) incluzand colita ulceroasa si boala Chrohn. BII sunt un factor de risc pentru SA independent de HLA B27, desi 50 pana la 75% din pacientii care au atat SA cat si BII sunt B 27 pozitivi. -> Vezi de asemenea modulul 286.
Patologie Sacroileita este una din manifestarile precoce ale SA. Leziunea initiala consta din tesut de granulatie sub-condral continand limfocite, plasmocite, mastocite, macrofage si condrocite. De obicei cartilajul iliac, mai subtire, este erodat inaintea celui sacrat care este mai gros. Marginile sclerotice ale articulatiilor erodate neregulat sunt inlocuite gradat de regenerarea fibrocartilajului si apoi de osificare. in final articulatia poate fi in totalitate obliterata. Aceste modificari evoluti sunt evidente
radiologie ( mai jos).
La nilul coloanei rtebrale leziunea initiala consta din prezenta tesutului de granulatie la jonctiunea dintre inelul fibros al discului cartilaginos si marginea corpului rtebral. Fibrele periferice ale inelului fibros sunt erodate si in final inlocuite cu tesut osos formand inceputul unei excrescente osoase denumite sindesmofit, care se dezvolta apoi prin osificare encondrala continua, unind in final corpii rtebrali adiacenti. Progresia ascendenta a acestui proces da aspectul de "coloana de bambus\" observat radiografie. Alte leziuni ale coloanei rtebrale includ osteoporoza difuza, erodarea corpilor rtebrali la marginea discului, rtebre "patrate\" si inflamatia si distractia granitei intre disc si corpul rtebral. Artrita inflamatorie a articulatiilor interapofizare este frecnta, cu erodarea cartilajului de catre panus, procesul fiind adesea urmat de anchiloza ososa.
Artrita periferica in SA consta din hiperplazie sinoviala, infiltrare limfoida si formare de panus, fiind absente vilozitatile sinoviale exuberante, depozitele de fibrina,
ulceratiile si aglomerarile de plasmocite observate in
artrita reumatoida ( modulul 313). Eroziunile cartilaginoase centrale datorate proliferarii tesutului de granulatie subcondral sunt frecnte in SA si rare in
artrita reumatoida.
Enteza, locul de insertie al tendoanelor sau ligamentelor pe os, constituie o alta tinta frecnta a procesului patologic din SA, in special cea localizata in jurul coloanei rtebrale sau la nilul pelvisului. Entezita se caracterizeaza prin leziuni inflamatorii, erozi care in final se pot osifica.
Uita acuta anterioara (irita) apare la aproximativ 20% din pacientii cu SA. Au fost studiate histologic putine cazuri, dar nici unul in stadiul precoce. Dupa atacuri recurente irisul prezinta modificari inflamatorii nespecifice, cicatrici, hiper-vascularizatie si multe macrofage incarcate cu pigment.
Insuficienta aortica apare intr-un numar mic de cazuri. Se produce o ingrosare a cuspelor vali aortice si a aortei in apropierea sinusului Valsalva, cu tesut cicatricial adnticeal dens si proliferare fibroasa intimala. Tesutul cicatriceal se poate extinde in septul ntricular producand bloc atrionticular.
Leziuni inflamatorii microscopice ale colonului si vali ileocecale au fost identificate la 25-50% din pacientii cu SA, chiar si la cei care nu prezentau manifestari clinice evidente de boala inflamatorie intestinala. Nefropatia cu IgA a fost raportata cu frecnta crescuta.
PATOGENIE Patogenia SA este incomplet cunoscuta. Un numar de trasaturi ale bolii incluzand nilul seric crescut de IgA si reactantii fazei acute, histologia inflamatorie si asocierea stransa cu HLA B27 implica mecanismele mediate imun. Nu a fost identificat nici un eniment specific sau agent exogen care sa declanseze boala desi unele trasaturi comune cu artrita reactiva si boala inflamatorie intestinala sugereaza ca ar putea fi implicate
bacteriile enterice. Titruri serice crescute de
anticorpi fata de anumite bacterii enterice, in special Klebsiella pneumoniae sunt intalnite frecnt la pacientii cu SA. Mai mult, au fost evidentiate interrelatii antigenice intre HLA B27 si anumite bacterii enterice, dar nu se cunoaste inca daca acesti factori sunt implicati in patogenia SA. Faptul ca HLA B27 joaca un rol direct, este dodit prin aceea ca soarecii transgenici pentru B27 dezvolta spontan spondilita impreuna cu colita, artrita periferica si alte leziuni caracteristice ale spondilartopatiilor ( mai jos).
MANIFESTARI CLINICE Simptomele bolii sunt frecnt observate tarziu in adolescenta sau la adultul tanar; debutul dupa 40 ani este neobisnuit. Simptomul initial este durerea surda cu debut insidios, simtita profund in regiunea lombara inferioara sau gluteala, insotita de redoare matinala cu durata de cateva ore, care se amelioreaza cu miscarea si revine dupa perioade de inactivitate. La cateva luni dupa debut durerea devine persistenta si bilaterala. Sunt frecnte exacerbarile nocturne ale durerii, obligand pacientul sa se ridice din pat si sa efectueze miscari.
La unii pacienti durerile osoase declansate de palpare pot insoti durerea de spate sau redoarea, in timp ce la altii aceasta sensibilitate dureroasa poate fi simptomul dominant. Localizarile frecnte sunt jonctiunea costortebrala, procesele spinoase, crestele iliace, marele trohanter, tuberozitatea ischia-tica, tuberculii tibiali si calcaiele. Rareori, durerea toracica poate fi simptomul cu care se prezinta pacientul. Artrita de sold si umeri (articulatiile "centurilor\") apare la 25-35% din pacienti, in multe cazuri precoce in cursul evolutiei bolii. Artrita articulatiilor periferice, altele decat sold si umeri, frecnt asimetrica, este intalnita la aproximativ 30% din pacienti si poate sa apara in orice stadiu de boala. Durerea si redoarea gatului prin afectarea coloanei cervicale este, frecnt, o manifestare tardiva. Unii pacienti se prezinta cu simptome constitutionale ca febra, anorexie, pierdere ponderala, sau transpiratii nocturne.
SA are adesea un debut junil in tarile in curs de dezvoltare. La acesti pacienti domina artritele periferice si entezita, simptomele axiale surnind spre sfarsitul adolescentei.
Cea mai frecnta manifestare extraarticulara este uita acuta anterioara, care poate precede spondilita. Atacurile sunt tipic unilaterale si au tendinta la recurenta, producand durere, fotofobie si lacrimare excesiva. Insuficienta aortica, ce determina uneori
insuficienta cardiaca congestiva apare la un procent redus de pacienti si, ocazional, precoce in evolutia bolii. Pana la jumatate din pacienti au inflamatie la nilul colonului sau ileonului. Aceasta este frecnt asimptomatica, dar 5-l0% din pacientii cu SA vor dezvolta BII tipica.
La debutul bolii examenul fizic reflecta procesul inflamator. Cele mai specifice examene reflecta pierderea mobilitatii coloanei cu limitarea flexiei anterioare, laterale si a extensiei coloanei lombare si limitarea expansiunii cutiei toracice. Scaderea mobilitatii nu este proportionala cu gradul anchilozei osoase, putand fi datorata si spasmului muscular secundar durerii si inflamatiei. Durerea la nilul articulatiilor sacro iliace poate fi provocata fie prin presiune directa, fie prin manevre care solicita articulatia, dar aceste tehnici sunt imprecise pentru diferentierea sacroileitei inflamatorii. In plus sunt prezente frecnt dureri declansate de palpare in zonele osoase cu sensibilitate crescuta descrise mai sus si in zona cu contractura a musculaturii parartebrale.
Testul Schober este o metoda utila de apreciere a flexiei coloanei lombare. Pacientul sta in picioare cu calcaiele apropiate si se marcheaza doua puncte pe coloana la 5 cm dedesubtul si la 10 cm deasupra jonctiunii lombosacrate (identificata prin trasarea unei linii orizontale intre spinele iliace posterosuperioare). Pacientul executa apoi o flexie maximala si se masoara distanta dintre cele doua puncte. Distanta dintre cele doua puncte creste cu 5 cm sau mai mult in cazul unei mobilitati normale a coloanei si cu mai putin de 4 cm in cazul unei mobilitati lombare scazute. Expansiunea toracica se masoara ca diferenta intre un inspir maximal si un expir maximal fortat in spatiul patru intercostal la barbati sau dedesubtul
sanilor la femei. Expansiunea toracica normala este de 5 cm sau mai mult.
Limitarea miscarilor sau durerea la mobilizarea soldurilor sau a umerilor sunt prezente daca aceste articulatii sunt afectate. Este necesar un examen atent pentru evidentierea procesului inflamator la nilul articulatiilor periferice. In stadiile precoce ale bolii simptomele pot fi usoare si nespecifice, iar examenul fizic poate fi complet normal.
Evolutia bolii este extrem de variabila, de la pacient cu redoare usoara si semne radiografice echivoce de sacroileita pana la pacient cu anchiloza totala a coloanei si artrita sera bilaterala de sold, posibil insotita de artrita periferica si manifestari extrarticulare. In stadiile precoce ale bolii durerea tinde sa fie persistenta si apoi devine intermitenta cu perioade de exacerbare alternand cu perioade de acalmie. in cazurile sere, netratate, cu evolutia spondilitei catre formarea de sindesmofite, postura pacientului sufera modificari caracteristice. Dispare lordoza lombara si apare atrofia fesiera. Se accentueaza cifoza toracala. Daca coloana
cervicala este afectata apare flectarea anterioara a gatului. Afectarea soldului cu anchiloza produce contracturi in flexie compensate prin flexia genunchiului. Progresia bolii poate fi urmarita prin masurarea inaltimii pacientului, a expansiunii toracelui, prin testul Schober si prin distanta occiput-perete, pacientul stand in pozitie rticala cu calcaiele si spatele lipite de perete. Unii indivizi etaleaza semne fizice sugesti de SA avansata, fara sa fi prezentat vreodata simptome semnificati.
Debutul bolii in adolescenta se coreleaza cu un prognostic prost si cu afectarea mai frecnta si mai sera a soldului. La femei boala progreseaza mai putin frecnt catre anchiloza totala a coloanei, desi exista date care arata o prevalenta crescuta a anchilozei cervicale izolate si a artritelor periferice. in tarile industrializate, artritele periferice (distal de sold si umeri) apar in general la aproximativ 25% din pacienti, frecnt ca o manifestare tardiva, in timp ce in tarile in curs de dezvoltare prevalenta este mai mare, cu debut tipic precoce in evolutia bolii.
Cea mai serioasa complicatie a afectarii coloanei rtebrale este fractura, care poate apare chiar si in urma unui traumatism minor pe o coloana rigida, osteoporotica. Coloana
cervicala este cel mai frecnt afectata si aceasta poate duce la tetraplegie. Sindromul de coada de cal si fibroza progresiva a lobului superior pulmonar sunt complicatii rare ale unei SA cu evolutie indelungata. Prevalenta insuficientei aortice si a tulburarilor de conducere, incluzand blocul atrionticular de gradul trei, creste o data cu progresia bolii. Prostatita a fost raportata a aa o incidenta crescuta la barbatii cu SA. Amiloidoza este rar intalnita ( modulul 309). In ciuda persistentei afectiunii, majoritatea pacientilor cu SA sunt capabili sa duca o viata aproape normala. Doar in situatii neobisnuite boala pare sa scurteze viata, aceasta fiind rezultatul traumatismelor coloanei rtebrale, a complicatiilor tratamentului reprezentate de
hemoragiile digesti superioare sau a insuficientei aortice, a insuficientei respiratorii sau a nefropatiei din amiloidoza.
DATE DE LABORATOR Nu exista un test de laborator cu valoare diagnostica pentru SA. in cele mai multe grupuri etnice HLA B27 este prezent la aproximativ 90% din pacientii cu SA. Majoritatea pacientilor cu boala activa prezinta cresterea vitezei de sedimentare a eritrocitelor si cresterea nilului proteinei C reacti. Poate fi prezenta o
anemie usora normo-croma, normocitara. Pacientii cu boala sera pot prezenta valori crescute ale fosfatazei alcaline. Nilurile serice de IgA sunt frecnt crescute. Factorul reumatoid si anticorpii antinucleari sunt constant absenti, cu exceptia unei boli coexistente fara relatie cu SA. Lichidul sinovial de la nilul articulatiilor inflamate in SA nu prezinta diferente noile fata de cel din alte boli inflamatorii articulare. in cazurile cu limitarea expansiunii cutiei toracice, scaderea capacitatii vitale si cresterea capacitatii functionale reziduale sunt frecnte, dar masuratorile fluxului aerian sunt normale si functia nti-latorie este de obicei bine mentinuta.
DATE RADIOGRAFICE Sacroileita demonstrata radiografie este de obicei prezenta in SA. Cele mai precoce modificari in articulatiile sacroiliace evidentiate pe radiografia standard sunt voalarea marginilor corticale ale osului subcondral urmate de eroziuni si scleroza. Progresiunea eroziunilor duce la "pseudolargirea\" spatiului articular; cand apare fibroza si apoi anchiloza osoasa articulatiile se sterg radiografie. Modificarile si progresia leziunilor sunt de obicei simetrice. in formele usoare pot fi necesari ani pana la evidentierea fara echivoc a modificarilor sacroiliace pe radiografie. Tomografia computerizata (CT) si rezonanta magnetica pot evidentia modificarile intr-un stadiu mai precoce decat radiografia simpla, dar rolul acestor tehnici pentru diagnosticul de rutina nu s-a silit inca. Modificarile radiologice ale articulatiilor sacroiliace apar in general inaintea altor localizari rtebrale. La nilul coloanei lombare, progresiunea bolii duce la rectitudinea determinata de pierderea lordozei si scleroza reactiva cauzata de osteita marginilor anterioare ale corpurilor rtebrale, cu eroziuni ulterioare ducand in final la aspectul de rtebre "patrate\". Osificarea progresiva a straturilor superficiale ale inelului fibros duce la formarea de sindesmofite marginale, vizibile pe radiografia simpla ca punti osoase ce leaga succesiv corpii rtebrali anterior si lateral.
DIAGNOSTIC Diagnosticul precoce al SA inaintea aparitiei deformarilor irersibile poate fi dificil de silit, in mod curent sunt folosite pentru diagnostic pe scara larga criteriile New York (1984) modificate. Acestea sunt urmatoarele: 1) istoric de durere inflamatorie de spate, 2) limitarea miscarilor coloanei lombare in sagital si frontal, 3) limitarea expansiunii cutiei toracice, raportata la valorile standard pentru varsta si sex si 4) sacroileita definita radiologie. Dupa aceste criterii, prezenta radiografica a sacroileitei plus unul din celelalte trei criterii este suficienta pentru diagnosticul de SA definita.
Mai multe studii au identificat existenta unei populatii importante de indivizi HLA B27 pozitivi cu simptome sugesti de SA, dar la care lipseste sacroileita definita radiografie. Urmariti in timp, majoritatea acestor pacienti au prezentat ulterior modificari radiografice. Aceasta indica faptul ca, criteriul diagnostic bazat pe modificarile observate pe radiografia simpla poate fi adesea mai putin sensibil pentru diagnosticul stadiilor precoce de SA. Prezenta HLA B27 nu este nici necesara nici suficienta pentru diagnostic, dar determinarea HLA B27 poate fi utila pentru pacientii care nu prezinta inca sacroileita vizibila radiografie.
SA trebuie diferentiata de numeroase alte cauze de durere lombara joasa, unele dintre aceste fiind cu mult mai frecnte decat SA. Durerea inflamatoare de coloana din SA se distinge de obicei prin urmatoarele cinci criterii: 1) debut sub 40 ani, 2) debut insidios, 3) durata mai mare de 3 luni inainte de a-si pune problema unui consult medical, 4) redoare matinala si 5) ameliorarea cu exercitiul sau activitatea. Cele mai frecnte cauze de durere lombara in afara SA, sunt mai degraba de natura mecanica sau degenerativa decat de cauza inflamatorie si nu prezinta caracterele descrise. Mai putin frecnte, bolile meolice, infectioase si maligne care pot determina durere lombara trebuie de asemenea diferentiate de SA.
Calcificarea importanta si osificarea ligamentelor para-spinoase apare in hiperostoza scheletala idiopatica difuza (HSID). Desi HSID este adesea catalogata ca o varianta de artroza, articulatiile diartrodiale nu sunt afectate. Calcificarea si osificarea ligamentelor apare de obicei cel mai evident la nilul ligamentului anterior rtebral si creaza aspectul de "ceara prelinsa\" pe marginea anterioara a corpurilor rtebrale. Totusi o zona radiotransparenta poate fi observata intre osul nou depozitat si corpul rtebral, diferentiind HSID de osteofitele marginale din spondiloza. Spatiile interrtebrale sunt pastrate iar articulatiile sacroiliace si apofizare sunt normale ajutand la diferentierea HSID de spondiloza si respectiv SA.
HSID se intalneste la adultii de varsta medie si la batrani si este mai frecnta la barbati decat la femei. De obicei pacientii sunt asimptomatici sau pot prezenta redoare matinala. Modificarile radiografice sunt de regula mult mai sere decat ar putea fi prezise de simptomele usoare determinate de HSID.
