Rezultat al injuriei termice, leziunea locala de arsura este o plaga reprezentand o intrerupere a continuitatii de cauza extrinseca realizand o comunicare directa intre tesuturi si mediul inconjurator. Agentul cauzal, factor fizic sau chimic actioneaza in prima situatie prin caldura. Caldura este factorul termovulnerant al arsurilor termice. Caldura din punct de dere fizic este o energie cinetica a moleculelor substratului. Leziunea locala de arsura reprezinta rezultatul unui transfer de caldura asupra tesuturilor, in asemenea situatii este evident ca gravitatea leziunilor ce se vor instala in tesuturi va fi direct proportionala cu gradientul termic (diferenta de temperatura dintre tesut si agentul vulnerant) si timpul de actiune (20, 21, 41, 42, 43, 61, 68). Un factor ce poate diminua actiunea agresiva a agentului termic este capacitatea tesuturilor expuse de a opri si stoca o parte a energiei. Un exemplu il reprezinta escara care se constituie intr-un ecran. In cazul arsurilor determinate de agentii chimici, in afara factorului termic rezultat al reactiei exoterme dintre substanta si tesut, se supraadauga actiunea nociva a noi mecanisme lezionale.
Astfel de actiuni pot fi reprezentate de (51, 76):
- actiunea brutala de deshidratare caracteristica acizilor;
- actiunea de saponificare a grasimilor;
- actiunea necrotica a substantelor care disociaza radicali OH sau H in cantitati incompatibile cu viata;
- fenomene de
intoxicatie sistemica (leziuni
renale sau hepatice) provocate in special de acizi organici (acetic, oxalic, carbolic, etc).
Rezultatul actiunilor combinate este firesc o gravitate sporita a arsurilor chimice la aceeasi suprafata si profunzime cu cele termice. Un factor agravant suplimentar este reprezentat de actiunea care se prelungeste pana la epuizare a agentului chimic, vis-a-vis de ecranarea exercitata de escara termica (51, 76, 58, 61, 68, 72).
Aceste elemente reprezinta insa numai o parte a caracteristicilor definitorii ale leziunii de arsura. Ele cuprind elemente legate de factorul agresiv. Cealalta parte este reprezentata de raspunsul organismului agresat care este proportional cu amploarea agresiunii, deci cu suprafata si profunzimea leziunii locale, cu stare biologica si imunitara a organismului agresat, cu precocitatea si calitatea tratamentului efectuat (41-44, 35, 58).
Arsura este definita ca distrugere tegumentara determinata de agentul vulnerant plus modificarile consecuti aparute ulterior in economia organismului (pierderi lichidiene, proteice,
tulburari meolice si endocrine, hematologice si imune) plus complicatiile caracteristice locale (cicatrici vicioase, retractile, hipertrofice) sau generale, epuizarea rezerlor functionale de decompensari facile in urma unor actiuni noci minore (43, 44).
Leziunea locala de arsura, este o entitate dinamica. Neglijata la inceput ea se poate aprofunda. Un tratament corespunzator general si local ii poate dirija evolutia pe un drum mai scurt spre vindecare. Marea majoritate a perturbatiilor instalate in organismul arsului pot fi diminuate sau scurt-circuitate prin inchiderea rapida a plagii de arsura (22, 33, 39).
Obtinerea unei vindecari in timp cat mai scurt este elementul de baza - secretul supravietuiri arsu-
lui. Intentionam sa descifram cat mai multe din secretele ei analizand cercetari recente ca si observatii clinice ale celor ce trateaza arsul. Au denit clasice afirmatiile lui Scot si Conner (1988) care sustin ca parametrul cel mai important al supravietuirii arsului este acoperirea lui cea mai rapida. Deitch sustine ca si rezultatele estetice sunt superioare in acoperirile precoce. Pe de alta parte, toti practicienii stiu ca pierderea momentului acoperirii este una din principalele cauze de deces ale arsului.In scopul optimizarii vindecarii vom expune pentru a fi corect intelese, elementele principale de fiziopatologie in toate fazele evoluti ale plagii arse. Numai intelegand mecanismele de baza implicate in vindecarea plagii arse principiile terapeutice vor fi corect utilizate.
Fiziopatologia plagii arse. Exista numeroase clasificari clinice ale arsurii care au ca element principal de referinta profunzimea. Ne vom opri numai la doua: clasificarea americana, cea mai frecnta folosita in lume, si cea romaneasca, evident cea mai frecnt folosita in tara noastra. Cantitatea de tesut distrus de catre injuria termica se exprima intr-un volum cu suprafata si profunzime determinate. Clasificarea propusa de Muir in 1987, are in dere afectarea partiala sau totala a grosimi pielii. Arsurile partiale cuprind doua grupe: partial superficiale si partiale profunde. in
arsurile partial profunde, au ramas neafectate numai segmentele cele mai profunde ale foliculilor pilosi si glandelor sudoripare, iar in arsurile totale toate rezerle epiteliale (incluziuni epidermice in derm) au fost distruse. Clasificarea romaneasca imparte arsurile in trei categorii (. 1) (45).
Superficiale, intermediare si profunde. Consideram ca ea nu este cu nimic inferioara celeilalte, ba chiar exprima si mai clar particularitatile evoluti ale leziuni locale de arsura.
Clasificarea noastra, adoptata cu multi ani in urma, are in dere:
- Arsurile superficiale in care stratul bazai (germinativ) al epidermului a ramas neafectat, deci vindecarea se va face prin regenerare normala a epiteliului fara sechele si in timp scurt.
- Arsurile intermediare, in care au fost afectate partial resursele de epitelizare. in functie de densitatea acestora vindecarea poate aa loc intr-un timp da pana la trei saptamani, calitatea vindecarii fiind inferioara celeilalte si ceea ce trebuie bine inteles este faptul ca obtinerea unei acoperiri nechirurgicale a arsurilor din aceasta grupa depinde in cea mai mare masura de terapeut. Un tratament general necorespunzator, ca si o asistare locala vicioasa pot determina distrugerea acestor rezer epiteliale cu granularea pielii arse.
- in arsurile profunde (extradermice) nemaiexis-tand elemente vii generatoare de epiteliu, acoperirea nechirurgicala nu se va mai putea efectua decat pe o distanta infima din periferie si daca se insista pentru vindecare nechirurgicala, rezultatele vor fi intotdeauna proaste. Fie bolnavul se va pierde prin epuizare si alte complicatii, fie se vor instala sechele gra, monstruoase.
Leziunea locala de arsura a fost schematizata inca din 1953 de catre Jackson ca reprezentand zone concentrice de gravitate diferentiata (. 2) (20, 21, 41, 42):
a. Zona centrala - necroza de coagulare a tuturor structurilor.
b. Zona de staza.
c. Zona de hipertermie.
Zonele b) si c), sunt zone in care modificarile pot fi pasagere in functie de competenta terapeutica.
Aceste zone periferice zonei necrotice (zona de ischemie si de inflamatie) sunt zone dinamice. Persistenta stazei timp indelungat in zona b) inseamna hipoxie prelungita, inseamna agregarea elementelor sangvine cu blocarea lumenului vascular cu staza in teritoriul respectiv. Pe de alta parte,
edemul este indus si de cresterea permeabilitatii determinata de citokinele eliberate de teritoriile arse. Experimentele recente pe animale (Selfa H.D. - 1995) subliniaza si rolul produsilor de xantinoxidaza (specii acti de oxigen) in geneza hiperpermeabilitatii vasculare (35).
Local, factorul termo-vulnerant in afara necrozei de coagulare in teritoriile peri- si sublezionale, actiaza numeroase cascade. Activarea radicalilor liberi de O2, acid arahidonic, a coagularii, a complementului si altele, sunt cauza producerii unor mediatori ca: histamina, 5-hidroxitriptamina, leucotriene prostaglandine ca si multe citokine (TNFa, IL1, IL6, IL8). Actiunile edematoase, trombozante sau/si ne-crozante ale acestora, prezente predominant in leziunile perilezionale, conduc la agravarea fenomenelor locale si generale induse de injuria termica.
Un element practic de diminuare a efectelor locale ale arsurii este reprezentat de racirea imediata a regiunii lezate. Utilizarea in cadrul primului ajutor a apei reci scade edemul si durerea, diminueaza extravazarea proteinelor, limiteaza daunele locale prin scurtarea timpului de actiune al temperaturii excesi (Buck 1978). Racirea dupa 30 min dupa accident devine inutila, iar cea prelungita si/ sau excesiva este daunatoare (Demling, 1978) (20).
Structurile coagulate, moarte reprezinta escara, in cazul arsurii, escara postcombustionala. Soarta acesteia ca structura non-self este eliminarea. Daca aceasta separare a structurilor mortificate (deter-sare) se face spontan, ea poate dura perioade variabile de timp. in absenta florei microbiene, ea va fi mai lenta decat se va efectua sub influenta enzi-melor bacteriene. Detersarea escarelor (tesut modificat denit non-self) poate fi grabita sau intarziata (41-44).
O serie de enzime o grabesc, in timp ce topicele antimicrobiene, cu cat sunt mai eficiente cu atat o intarzie mai mult. Fiziopatologia vindecarii plagilor post-arsura reprezinta un proces complex fiziologic, biochimic, celular si molecular, un proces esential cu determinare genetica si control cibernetic (Linares H.A., 1996). Vindecarea plagii de arsura este o secntialitate temporara in care celulele endo-teliale, plachetare, fibroblastice si epiteliale interac-tioneaza pentru renirea la normalitate (Laing J.E., 1992). Numerosi cercetatori (Hunt, Silr, Knighton si altii) (35, 58, 68) considera ca secntialitatea repararilor initiate de injurie recunoaste urmatoarele etape: inflamatie-detersie, granulare, epitelizare si maturarea cicatricii. Vom urmari desfasurarea fenomenelor microscopice si celulare ale vindecarii in toate aceste etape. Un rol important in toate fazele vindecarii plagilor il au citokinele. in 1990 Meager Ie-a definit ca "o clasa de meditatori proteici heterogeni cu o greutate moleculara mai mare de 5,000 care exercita efect specific asupra celulelor tinta sau asupra unor celule care la randul lor produc mediatori\". O citokina poate fi produsa de diferite celule si poate aa actiuni multiple. Actiunea acelorasi citokine poate fi stimulata sau inhibata, in functie de concentratia lor. Citokinele pot controla mecanismele interactiunilor celulare, elemente esentiale ale vindecarii. Astfel sub controlul lor se afla migrarea, proliferarea celulara ca si multiplicarea keratinoci-telor in timpul epitelizarii.
Hunt - 1990 emite urmatoarea conceptie schematica a vindecarii plagilor (. 3).
Vindecarea plagilor de arsura, plagi ce reprezinta distrugeri tegumentare pe suprafete si profunzimi variabile, in functie de acest parametru se vor vindeca prin diferite mecanisme, astfel (45):
- in arsurile superficiale ce pastreaza indemne celulele stratului bazai germinativ vindecarea se face prin proliferarea acestora;
- in arsurile intermediare epiteliul conservat al anexelor amputate va aluneca peste trama dermica sau peste ariile granulare minime. Calitatea vindecarii este legata de densitatea rezerlor epiteliale;
- in arsurile profunde, extradermice, unde toate rezerle epiteliale au fost distruse, vindecarea nu mai este posibila decat prin migrarea epiteliului marginal, care in cazul ariilor intinse nu se vor acoperi niciodata. Arsurile profunde pentru a se vindeca corect trebuie grefate.
ativ cu alte tipuri de plagi, plaga arsa are o serie de particularitati evoluti specifice. in urma actiunii brutale initiale rezulta formarea escarei. Prezenta acesteia induce o serie de raspunsuri generale si locale. Mecanismele ce se afla la baza acestui raspuns complex sunt in curs de elucidare. Elucidarea lor ca si posibilitatea de a le influenta reprezinta unele dintre cele mai actuale probleme ale cercetarii in domeniul arsurilor.
Fiziologia vindecarii leziunii locale de arsura se caracterizeaza printr-o complexitate deosebita si o evolutie indelungata. Numeroase enimente celulare, extracelulare si biomoleculare se vor desfasura de-a lungul celor 4 faze evoluti pana la vindecare (vide supra) (5, 8, 9, 45, 55, 73).
Inflamatia. Pivotul central al inflamatiei este reprezentat de mobilizarea celulara. Maerofagele elibereaza mediatori care la randul lor induc hiper-permeabilitate, cu dereglarile caracteristice ale regimului circulator. Maerofagele elibereaza factori de crestere, stimulatori ai sintezei de colagen ca si ai angiogenezei. Leucocitele polimorfonucleare reprezinta prima linie de, aparare antimicrobiana locala si prin eliberarea de enzime proteolitice, colagenolitice si fibrinolitice declanseaza procesul de debridare a plagii. Dupa 48-72 de ore ele sunt inlocuite de macrofage. Limfocitele moduleaza procesele de vindecare si regleaza unele activitati ale macrofagelor. Mastocitele produc si elibereaza importanti mediatori ai inflamatiei (histamina, heparina, factori chemo-taxici si enzime).
Cascada coagularii ce succede injuriei initiaza vindecarea (Knighton 1990). Fenomenele initiale sunt acumularea de plachete activate si depunerea de fibrina - care reprezinta matricea. Daca matricea are nile scazute de fibronectina exista risc crescut de invazie bacteriana. Fibronectina se leaga de bacterii favorizand opsonizarea. Mediatorii inflamatiei ca si
bacteriile duc prin caile cunoscute la activarea complementului ce produce vasodilatatie si hiperpermeabilitate care se manifesta prin aderarea crescuta a leucocitelor la peretele vascular. Dar vasodilatatia si permeabilitatea sunt sub controlul a numerosi mediatori ai inflamatiei (histamina, 5-hidroxitriptamina, kininele, prostaglan-dinele, radicalii liberi si altele) (9, 10, 20).In teritoriul inflamat exista si numerosi factori chemotaxici (C5, factorul 4 plachetar) ca si numeroase componente bacteriene. Enzimele lizozomale eliberate din celulele distruse (hidrolaze, proteaze, catepsine si altele) continua, prin mecanisme enzi-matice, procesul de deterioare initiat termic.
Plachetele activate elibereaza transforming growth factor beta ca si alte citokine ce actiaza la randul lor macrofagele si fibrolastii.
Neutrofilele sunt primele fagocite ce ajung in focar in primele 24 h. in urmatoarele 48 h ele sunt treptat inlocuite cu rnagrofage, care in 3-4 zile devin predominante. Ele sunt prezente pana cand repararea este completa. Ele produc un numar de citokine de stimulare a vindecarii. Inhibarea activitatii magrofagice prin administrarea de
hormoni steroizi va prejudicia vindecarea.
Hipoxia din plaga reprezinta un micro-mediu ostil vindecarii. Hunt (1967) arata ca in plaga de arsura nilurile de lactat sunt crescute in timp ce cele de glucoza sunt scazute.
Infectia creste anoxia, acidoza si lactatul. in aceste conditii macrofagele produc citokine ce stimuleaza angiogeneza (Knighton 1983). Factorul de crestere fibroblastic stimuleaza celulele endoteliale (Davidson 1985) rezultatul fiind aparitia de muguri capilari.
Schema principalelor citokine implicate in vindecarea plagii de arsura (dupa McGrath 1990) (. 4).
Granularea (45). Numerosi factori biologici activi prezenti la nilul plagii arse prin actiuni de separare, detersare si granulare declanseaza procesul de vindecare. Principalele enimente ale granularii sunt: inmugurirea capilarelor, secretia de colagen de catre fibroblasti si depunerea matricii. Astfel defectul existent este umplut cu granulatii in care
fibrele de colagen sunt orientate paralel cu vasele. Ulterior, in faza de maturare, fibrele vor fi reorien-tate. Ele vor fi perpendiculare fata de vase si paralele la suprafata.
Fibroblastii reprezinta rezervorul si al matricei proteice. Ei apar in jurul vaselor. Unii sintetizeaza colagen, in timp ce altii colagenaze si/sau proteo-glicani (Hunt, 1988).
Sinteza de colagen depinde si ea de O2, deci de perfuzia sangvina, iar depozitarea colagenului este favorizata de cresterea concentratiei lactatului.
Angiogeneza este un raspuns complex stimulat in principal de macrofage, ce au debridat tesutul necrotic si au eliberat in plaga agenti kemotactici epiteliali si lizine pentru proteinele matriceale. Concomitent fibroblastii produc colagen ce este acoperit de fibronectina.
Procesul de "umplere\" a defectului cuprinde si formarea matricii extracelulare. |esutul de granulatie este prin excelenta un tesut vascular. Matricea care va sustine epiteliul nu este formata insa numai din vase si celule. Matricea extracelulara reprezinta un complex format din colagen, membrane bazale, glico-proteine structurale,
fibre elastice si proteoglicani.
Colagenul, in afara functiei de suport fizic, este o importanta componenta a matricei extracelulare, element de baza al repararii tisulare. El moduleaza proliferarea celulara, este important in retractia plagii si favorizeaza impreuna cu fibrina si fibronectina re-epitelizarea acesteia.
Fibrele elastice confera renirea la starea normala dupa intinderea tranzitorie a pielii. Ele mentin integritatea tesuturilor. Ca si colagenul, sunt bogate in glicina si pralina, dar nu contin aminoacizi hidroxilati.
Membranele bazale ofera suport pentru celulele ce stau pe ele si care le sintetizeaza. Ele au si functia de filtru uniselectiv si unidirectional.
Glicoproteinele structurale - proteine extracelulare necolagenice cu rol de aderenta dar nu numai - sunt reprezentate de: fibronectina, condronectina, mezonectina, GP 148, vibronectina, GP 69, epinec-tina, integrina si altele.
Proteoglicanii sunt molecule ce functioneaza ca receptori celulari de suprafata pentru factorii de crestere, cu rol in dezvoltarea, migrarea si diferentierea celulara. Ei reprezinta factori necesari pentru silitatea matricii extracelulars.
Citokinele au multiple actiuni si in aceasta faza. Astfel TGF beta este unul din elementele de baza ce coordoneaza vindecarea, el putand stimula sau inhiba cresterea si diferentierea celulara sau si reducand efectele altor citokine. FDGF (factor de crestere plachetar) produs de macrofage, fibrolasti si plachete este factor kemotaxic si mitogenic pentru celulele mezenchimale ca si activator al colage-nazelor.
Rezistenta la infectii ca si vindecarea plagii sunt mediate de aceleasi mecanisme de perfuzie tisulara si angiogeneza.
Contractia plagii, diferita de contractura patologica si deformanta, reprezinta un mecanism fiziologic, menit sa diminueze dimensiunile plagii, de a vindeca aria data, are la baza activitatea fibroblas-tilor. Ea este controlata de un fibroblast cu caractere speciale, miofibroblastul.
Epitelizarea (45). Refacerea inlisului epitelial este penultimul act al vindecarii plagii. Patul granu-lar fiind pregatit de colagenazele eliberate din epiteliul marginal este acoperit de epiteliul ce prolifereaza. Acesta poate fi cel marginal sau cel pronit din foliculii pilo-sebacei sau din glandele sudoripare. Declansata la numai cateva ore dupa agresiune, epitelizarea consta in deplasarea celulelor epiteliale din marginea plagii sau din anexe pe terenul pregatit de colagenaze. Aceasta continua pana ce intalneste epiteliul din partea opusa. Mitoza are loc la 2-4 mm de celulele epiteliale frontale, adica sub-terminal. Epitelizarea este controlata atat de mediatori cat si de elementele componente ale matricei. Migrarea keratinocitelor este stimulata de TGF beta si EGF in timp ce replicarea lor este dependenta de alta citokina - IGF 1 (Nikolof, 1988). Epitelizarea este influentata si de microclimatul existent in plaga. Mediul umed favorizeaza o mai rapida miscare epi-teliala. Un alt factor ce favorizeaza epitelizarea este reprezentat de aportul de sange; o
tensiune crescuta de O2 la nilul plagii este un element de stimulare.
