Caracterul evolutiv al leziunilor tisulare precum si capacitatea unor substante de a trece in circulatia sistemica si de a determina suferinte organice multiple, fac necesara sanctionarea terapeutica imediata a acestor cazuri.
Tratamentul local fi instituit cu maxima urgenta, urmarindu-se diminuarea vitezei si intensitatii reactiilor chimice la nivel tisular, limitarea extin-
derii leziunilor in suprafata si profunzime, resilirea pH-ului tisular precum si prevenirea difuzarii agentului chimic in circulatia sistemica.
Primul obiectiv terapeutic local este indepartarea si pe cat posibil, inactirea substantei chimice prin irigarea masi a plagilor si uneori folosirea antidotului specific. Lajul leziunilor se face cat mai rapid, sub jet de apa calduta (25-30°C), in cantitati mari; de ex. pentru neutralizarea a 10 ml de acid sulfuric 98% vor fi necesare aproximativ 12 litri de apa. Exceptie de la aceasta regula o constituie oxidul de calciu, care se activeaza in prezenta apei, motiv pentru care acesta fi initial indepartat mecanic de la nivelul tesuturilor. O metoda utila pentru a verifica eficienta lajului local este monitorizarea pH-ului solutiei dupa irigare.
Alta posibilitate de a inacti agentul lezional este utilizarea locala a solutiilor antidot. Desi foarte utila pentru o serie de cazuri, aplicarea practica a acestei metode este conditionata de identificarea exacta a agentului patogen si a concentratiei sale, deoarece supradozarea sau utilizarea unei solutii inadecte poate produce
arsuri suplimentare. Pe de alta parte, reactia dintre antidot si compusul chimic din leziune este lenta si se neutralizeaza doar ionii liberi din solutie. Prin urmare, folosirea solutiilor antidot are recomandari restranse, si atunci dupa o irigare prealabila cu apa, minim 10 minute.
Dupa indepartarea agentului lezional, se recurge la toaleta chirurgicala primara a plagilor arse, urmata de regula de chirurgicalizarea imediata a leziunilor. Excizia completa a tesuturilor arse si grefarea precoce a defectului tegumentar restant reprezinta metoda ideala de tratament a arsurilor chimice. Acestea se adreseaza tuturor leziunilor profunde, precum si leziunilor intermediare localizate in regiuni functionale. O serie de compusi chimici impun tratamentul chirurgical de urgenta, ca unica metoda de sanctionare terapeutica a mecanismelor patogenice declansate la contactul acestor substante cu tesuturile (ex. fosforul alb, anhidridele metalice, anilina etc). Prin excizia in bloc a tesuturilor lezate, se limiteaza actiunea necrotica in cascada a produsilor activi \"secundari, evitandu-se atat agrarea leziunilor locale cat si aparitia complicatiilor toxice generale.
De asemenea, chirurgicalizarea precoce a leziunilor chimice reprezinta cea mai eficienta metoda de prevenire a sechelelor postcombustionale.
Tratamentul general este complementar celui local, urmarind reechilibrarea hemohidroelectrolitica si meolica, precum si prevenirea complicatiilor toxice sistemice. in raport cu gravitatea leziunilor, bolnavul fi monitorizat primele 36-48 de ore sau pana la silizarea meolica, determinandu-se la interle regulate nivelul gazelor sangvine, ionogra-ma serica, echilibrul acido-bazic precum si parametrii functionali vitali. De regula, leziunile produse de substantele chimice genereaza modificarea pH-ului sangvin si alterarea progresi a functiilor meolice.
Functia respiratorie poate fi alterata prin diferite mecanisme. in cazul in care exista leziuni inha-latorii asociate, se impune intubarea de urgenta, si la nevoie asistarea ventilatorie.
O serie de substante chimice se absorb pe cale sistemica producand suferinta organice specifice;
depresia miocardului cu
insuficienta cardiaca globala, insuficienta hepato-renala etc. Pentru prevenirea sau diagnosticarea precoce a acestor complicatii este necesara o monitorizare atenta si sustinuta a functiei organelor vitale. La nevoie se vor aplica de urgenta masurile terapeutice specifice.
Hipotermia este o alta complicatie indusa de regula terapeutic, in urma lajului cu solutii reci in cantitate crescuta. Pentru a preveni aparitia sa, lajul leziunilor se face cu apa la temperatura corpului, iar temperatura mediului ambiant se mentine la lori de 31-33°C.
Desi in mare parte substantele chimice genereaza leziuni tipice cu loul clinic evolutiv asemanator, fiecare agent lezional are particularitati clinico-terapeutice specifice.
Acidul fluorhidric este considerat cel mai puternic acid anorganic cunoscut; datorita capacitatii sale de a dizol siliciul, este folosit pe scara larga in industria sticlei. Este un agent deshidratant si totodata coroziv, care la contactul cu tesuturile determina lezuni specifice cu o evolutie particulara (1. 10).
Mecanismul patogenic este complex, datorita ionului de fluor, care este solubil in
lichidele biologice, formand saruri monofluorice insile; se produce o reactie de ionizare spontana cu eliberarea ionului de fluor ce se deplaseaza catre metalele bilente de la nivel celular, in special Ca si Mg. Prin mobilizarea calciului intracelular, functia celulara este abolita. in acelasi timp anionii de fluor inhiba complexul enzimatic ATP-aza Na/K de la nivelul peretelui celular, generand un eflux masiv de K (4) (7).
Tabloul clinic este polimorf, cu leziuni de aspect riabil, in functie de concentratia substantei, suprafata contactului lezional si durata acestuia. Leziunile sunt evolutive, and la debut o profunzimeInselatoare. Semnul clinic patognomonic este durerea persistenta si deosebit de intensa, refractara la antialgicele obisnuite. Aceasta
durere este determinata de efluxul masiv de K de la nivel celular. La concentratii mari de peste 50% efectele locale apar imediat. Durerile sunt intense, iar distrugerile tisulare sunt importante, reprezentate de regula de escare de culoare cenusie. in cazul concentratiilor mici, sub 20%, tegumentele au la inceput aspect indemn. Efectul congestiv apare tardiv, dupa un interl de latenta riabil, de cate ore pana la 24 h. Netratate corect, leziunile locale se aprofundeaza, transformandu-se in escare de culoare alb-galbuie, insotite uneori de decalcifieri ale scheletului subiacent.
Manifestarile sistemice pot fi extrem de grave; nesanctionate la timp, pot deveni letale. Paraclinic, se constata modificari specifice ale ionogramei sangvine, reprezentate de hipocalcemie marcata (sub 0,65 mmol/l). Anionul de fluor poate avea un efect toxic direct asupra fibrelor miocardice. Actind adenilat-ciclaza miocardica, stimuleaza productia de AMP ciclic, crescand astfel iriilitatea miocardului. Ca urmare a acestor modificari determinate de ionul de fluor, apar o serie de
tulburari ale ritmului cardiac, refractare la tratament chiar si dupa reechilibrarea hidroelectrolitica si normalizarea aspectului ionogramei.
Tratamentul arsurilor produse cu acid fluohidric constituie o maxima urgenta. Tratamentul general vizeaza prevenirea fenomenelor toxice sistemice, prin corectarea rapida a ionogramei sangvine. Se administreaza calciu giuconic i.v. in doze mari. Pe de alta parte, inducerea unei alcaloze meolice spori excretia urinara a ionilor de fluor; in cazurile grave pacientii vor fi dializati (15, 16, 24).
Tratamentul local se incepe in acelasi timp cu cel general. Se practica lajul plagilor cu mari cantitati de apa, apoi se aplica local calciu sub forma de gel sau solutie de calciu giuconic 10%. O alta metoda folosita pentru neutralizarea ionilor de fluor este injectarea profunda peri- si sub-lezionala de calciu giuconic 10% in doze de 0,5 ml/ cm2, pana la disparitia durerii. in cazul arsurilor profunde se practica excizia totala a escarelor pana in suprafascial. Datorita tropismului mare pe care il are fluorul pentru tesuturile aflate in suferinta (acestea oferindu-i mari disponibilitati de metale bilente eliberate prin distrugerile celulare), defectul rezultat prin excizia tesuturilor lezate fi acoperita temporar cu homogrefe refrigerate, care vor fi schimbate zilnic. Acoperirea definiti a defectului se face dupa 48-96 de ore, folosind autogrefe.In cazul arsurilor intinse prodse de solutii diluate de acid fluorhidric, aspectul lezional poate fi riabil, de la tegumente aparent indemne (durerea fiind unicul semn clinic), pana la fenomene conges-tive importante. in astfel de situatii se vor administra perfuzii intraarteriale de calciu gluconic 10% in doze mari, sub controlul tensiunii arteriale (27, 28).
Leziunile corneo-conjunctile necesita irigatii abundente cu solutii diluate de calciu gluconic 1%, repetate la un interl de aproximativ 2-3 ore timp de 2-4 zile.
Pacientii cu leziuni semnificative la nivelul fetei si suspecti de arsuri inhalatorii vor fi monitorizati si supusi unui tratament specific: oxigenoterapie si ventilatie asistata la nevoie. in cazul leziunilor pulmonare se vor administra corticoizi, minim 3 luni. in cazul ingestiei de acid fluorhidric lajul gastric de urgenta este obligatoriu.
Fosforul alb este un agent incendiar, folosit in general pentru fabricarea arsenalului de razboi (grenade de mana, bombe). Leziunile produse cu fosfor alb sunt deosebit de grave. in prezenta aerului, acesta se aprinde, degajarea locala de caldura and efect exploziv (2, 3, 12). La contactul cu tesuturile, acestea sunt intens deshidratate, forman-du-se pentaoxidul de fosfor, anhidrida care in continuare consuma apa, transformandu-se in acid fosforic. La nivel tisular, fosforul declanseaza o serie de reactii clinice in cascada, proiectilul de fosfor penetrand tesuturile spre profunzime. Leziunile de arsura sunt mixte, rezultate prin combinarea componentei termice cu cea chimica. Leziunea locala are un aspect caracteristic de necroza profunda si miros specific de usturoi (21).
Primul ajutor, acordat de regula la locul accidentului presupune indepartarea tuturor hainelor, apoi irigatie cu cantitati mari de apa sau ser fiziologic, Se panseaza umed pe perioada transportului catre un spital de specialitate. Aceste arsuri sunt considerate mari urgente. Pentru identificarea agentului lezional si pentru o corecta apreciere a suprafetei lezate, local se pot aplica solutii de sulfat de cupru 0,5%; se formeaza un film subtire de sulfat de cupru de culoare neagra care faciliteaza identificarea agentului patogen penetrat in tesuturi. Excizia totala a tesuturilor arse se face de maxima urgenta, indiferent de intinderea leziunilor.
O alta componenta a tratamentului de urgenta este reanimarea hidro-electrolitica (10). Indiferent de suprafata lezata, fosforul are capacitatea de a
trece in circulatia sistemica generand grave dezechilibre electrolitice: hipocalcemie si hiperfosfate-mie, asociate cu tulburari grave ale ritmului cardiac, chiar moarte subita. Monitorizarea nivelului seric de calciu si fosfati precum si a functiei cardiace este necesara si obligatorie pana la silizarea pacientului, in cazurile grave pot apare complicatii generale grave, cu hemoliza intrasculara sau insuficienta hepato-renala.
Oxidul de calciu (r nestins) sau hidroxidul de calciu (r stins), determina leziuni particulare cu o evolutie specifica. Este un produs folosit frecvent in constructii, in amestec cu apa, nisip si pietris. La contactul cu tesuturile, oxidul de Ca (cimentul) reactioneaza cu secretiile glandelor sudoripare printr-o reactie exoterma. Fiind foarte higroscopic, determina o deshidratare tisulara masi; in urma reactiei de hidratare, oxidul de Ca se transforma in hidroxid de Ca, compus caustic din grupa bazelor tari. Acesta, la randul sau, continua actiunea distructi tisulara printr-un mecanism specific substantelor alcaline.
Tratamentul este local, prin indepatarea mecanica a resturilor de ciment ramase pe tegument, apoi irigarea cu apa in jet puternic, pentru a indeparta cat mai rapid hidroxidul de Ca (20). De regula leziunile produse de ciment sunt profunde, chiar daca initial par superficiale. Fara un tratament corespunzator, evolutia este lenta si de regula septica. Excizia totala precoce a tesuturilor lezate apoi grefarea reprezinta solutia ideala pentru aceste leziuni.
Fenolul (acidul carbolic) este o hidrocarbura aromatica, derita din gudron. Actiunea antiseptica a fenolului a fost prima data demonstrata in Franta in anul 1864 de catre Lemaire. Ulterior, acesta a fost recomandat pentru aseptizarea salilor de operatie, fiind conditionat sub forma de spray, cu timpul insa, folosirea fenolului ca agent terapeutic a fost mult limitata datorita efectelor adverse si deceselor raportate in literatura medicala (25).
S-a constatat ca acest produs se resoarbe rapid chiar si prin tegumentele indemne, trecand si in circulatia sistemica, unde se leaga ireversibil de albuminele circulante. Efectul citotoxic al fenolului induce rapid modificari ale functiei cardiace, in special tulburari de ritm, de tipul aritmiilor ventriculare. Cele mai frecvente cazuri de intoxicatii cu fenol au fost raportate dupa ingestii accidentale sau aplicari tegumentare repetate. in cazul ingestiei, doza letala este sub 1 g leziunile tegumentare apar ca urmare a unui contact prelungit. Rezultatul unui astfel de contact este necroza urmata de gangrena. Cele mai frecvente efecte secundare aparute dupa contactul cu astfel de substante sunt dermatitele si depigmentarle. in ultima vreme, tot mai frecvente au fost cazurile de intoxicatii cu fenol prin absorbtie la nivelul tegumentelor. in astfel de situatii, un tratament prompt si corect este de importanta vitala. Foarte utile s-au dovedit irigarile cu cantitati mari de apa. Cel mai bun solvent este polietilen-glicolul; acesta se poate folosi pentru curatarea plagilor dupa laj. Utila este si administrarea i.v. de bicarbonat de Na, desi cercetarile efectuate pana acum au aratat ca nu exista posibilitatea de a disocia fenolul de albuminele circulante.
Gazele toxice de lupta sunt agenti canti, care cuprind o gama larga de compusi folositi in arsenalul de razboi: compusii arsenicali (yperita, lewisita, N-mustar) si bazele halogenate (fosgenul) (10). Aceste substante distrug sistemele enzimatice celulare. Leziunile produse intereseaza atat tegumentele cat si tesutul epitelial, mai ales de la nivelul ochilor si tractului respirator (14).
Primele simptome determinate de contactul cu compusii arsenicali sunt senzatia de arsura la nivelul ochilor si gatului, precum si senzatia de sufocare. Leziunile tegumentare apar dupa aproximativ 4 h, initial sub forma de eritem. Dupa 12-48 h, la nivelul tegumentelor expuse apar culele, semne clinice patognomonice. Concomitent apare
pruritul intens localizat in special in regiunea axi-iara si perineala. Din cule se ecueaza un lichid seros, iar dupa indepatarea lor raman multiple
ulceratii superficiale si foarte dureroase. Expunerea prelungita determina necroze tegumentare, insotite de conjunctivite severe si uneori chiar de
ulcere de
cornee si bronsite necrozante. in cate zile, leziunile pulmonare si bronsice se suprain-fecteaza. in cazurile severe, se asociaza supresia medulara, complicatie gra ce poate fi fatala (15).
Lewisita este cel mai cunoscut compus arseni-cal. Este foarte puternic, iar simptomele clinice apar rapid dupa expunere. Iritatia ochilor se produce imediat, fiind urmata rapid de hipersalitie, lacrimare si stranut in salve (18).
Fosgenul este cea mai cunoscuta baza haloge-nata. Dupa expunere se constata tumefierea rapida a zonelor expuse, cu formarea imediata a culelor. Dupa aproximativ o saptamana la nivelul tegumentelor apar escare cu aspect particular si evolutie extrem de lenta. Expunerea ochilor determina dureri foarte intense si chiar orbire definiti. Inhalarea acestor gaze determina rapid hiperse-cretie bronsica si edem pulmonar acut, adesea fatal.\'
Tratamentul profilactic presupune evitarea contactului, folosind manusi si cizme de cauciuc precum si masca de gaze.
Tratamentul se institui de urgenta (10). Hainele se vor indeparta cat mai rapid, acestea fiind izolate in pungi speciale. Regiunile expuse se vor spala cu apa in cantitati mari, iar la nivelul ochilor se vor face irigatii abundente cu apa, ser fiziologic sau bicarbnat de Na 1,26%. Pentru prurit se vor administra
sedative si antihistaminice. Veziculele vor fi excizate, aplicandu-se pansamente cu topice antibacteriene, iar necrozele profunde vor fi tratate asemanator arsurilor termice. in cazul leziunilor oculare tratamentul este local si consta in lajul abundent si aplicare de unguente cu antibiotice. Leziunile respiratorii necesita tratament simptomatic, in cazurile cu aplazie medulara, acesta este de obicei refractara la transfuziile de sange si trebuie luat in considerare un transt medular. Tulburarile hidro-electrolitice pot apare in etapa initiala de formare a culelor, fiind sanctionate terapeutic de urgenta, prin administrarea de solutii osmotice in perfuzie.
