Tulburarea de panica presupune existenta atacurilor de panica recurente, neasteptate, urmata de persistenta, pentru cel putin o luna, a grijii in legatura cu repetarea lui, cu implicatiile posibile. Pentru diagnostic, atacurile nu trebuie sa fie datorate efectelor psihologice directe le unei substante (intoxicatia cofeinica), unei conditii medicale generale (hipertiroidismul), sau altei tulburari mintale. Sunt necesare cel putin doua atacuri de panica in intervalul de o luna, dar majoritatea pacientilor prezinta mai multe, cu frecventa diferita. Multi subiecti se tem ca atacurile ar indica prezenta unei boli nediagnosticate, amenintatoare de ata, altii isi schimba semnificativ comportamentul (refuz scolar), dar neaga existenta atacurilor, sau grija in legatura cu consecintele lor. Ingrijorarea de a avea urmatorul atac de panica si implicatiile sale, este adesea asociata cu dezvoltarea unui comportament etant, care poate intruni criteriile pentru agorafobie, in care caz se sileste diagnosticul de tulburare de panica cu agorafobie.
Cuprins:
Fobii specifice |
sus  |
Atunci când anxietatea este evocată numai (sau predominent) de unele situaţii sau obiecte externe subiectului, bine definite, care nu sunt, în mod obişnuit periculoase (dar care devin pentru individul în cauză evitate, sau îndurate cu groază), poartă numele de anxietate fobică. Anxietatea fobică este nediferenţiabilă subiectiv, fiziologic, comportamental-de alte tipuri de anxietate şi poate varia în severitate de la uşoară stânjeneală la teroare (Clasificarea Internaţionala a Bolilor, ICD-10, 1994). Expunerea la situaţia respectiva provoacă un răspuns anxios imediat, care poate lua forma unui atac de panică situaţional, sau predispus situaţional. Adolescenţii cu această tulburare recunosc că frica lor este excesivă şi iraţională. De cele mai multe ori stimulul fobic este evitat, sau suportat cu groază. Diagnosticul este adecvat numai dacă evitarea, frica, sau anticiparea anxioasă, interferează semnificativ cu rutina zilnică a persoanei, ocupaţiile sale, sau viaţa socială, sau dacă persoana este marcată de prezenţa fobiei. La cei sub 18 ani, simptomele trebuie să fi persistat cel puţin 6 luni înainte de a se pune diagnosticul de fobie specifică. Preocuparea individului se poate focaliza pe simptome individuale, cum ar fi palpitaţiile, sau senzaţia de leşin şi se asociază adesea cu temeri secundare legate de moarte, sau pierderea controlului. Frica poate fi anticipată de unele aspecte ale obiectului sau situaţiei (teama de avion din cauza prăbuşirii, frica de câini de teama de a nu fi muşcaţi, frica de a conduce din cauza fricii de a fi loviţi de alte vehicule). Anxietatea este simţită imediat ce are loc confruntarea cu stimulul fobic, având intensităţi variabile. Diagnosticul nu trebuie pus dacă frica este justificata de un context de stimuli (de exemplu frica de a nu fi împuşcat, într-o arie de tragere). Fobiile izolate sunt clasificate de DSM IV în mai multe subtipuri, legate de:
1. Animale şi insecte-debut, în general, în copilărie;
2. Elemente ale mediului natural (furtună, înălţimi, apă) - debut în copilărie;
3. Sânge, injecţii, vătămări (vederea sângelui, accidentelor cu răniţi, asistarea la efectuarea injecţiilor sau a altor proceduri medicale invazive) - este un subtip cu agregare familială, caracterizat prin răspuns intens vasovagal; fobiile de răni sângerânde diferă de celelalte prin faptul că ele duc la bradicardie, uneori chiar la sincopă, mai degrabă decât la tahicardie.
4. Situaţii: transport public, tunele, poduri, ascensoare, avion, maşină, spaţii închise-debut în majoritate, în copilărie;
5. Alte tipuri: frica de eventualităţi ce pot produce coma, contactarea unei boli, fobia "spaţiului\"(frica de cădere dacă stă departe de pereţi, sau de alte mijloace de susţinere fizică), teama copiilor de sunete intense sau de personaje costumate.
Prezenţa fobiei de un anumit subtip, tinde să crească posibilitatea de a avea o alta fobie din acelaşi subtip (de exemplu, frica de pisici şi şerpi).
Vârsta de apariţie a fobiilor este variabila. Fobia simpla, fobia de animale, apare în copilărie, frica de sânge sau de răni apare în adolescenţă sau la adultul tânăr. Fobia socială apare, de regula, în pubertate sau adolescenţă.
Fobia şcolară |
sus |
Ajuriaguerra defineşte fobia şcolară astfel: tulburare de adaptare apărută la copiii care, pentru motive iraţionale refuză să meargă la şcoală, rezistând prin reacţii anxioase dramatice, sau de panică la încercarea de a fi forţaţi. Printre aceste reacţii de anxietate şi de panică în faţa ideii de a merge la şcoală, întâlnim adolescenţi, sau preadolescenţi care nu găsesc alte soluţii de a scăpa decât încercând să se sinucidă. De cele mai multe ori constelaţia familială a acestor pacienţi se exprimă printr-o dependenţă extremă, mai ales cu mama, patologic menţinută, şcoala devenind locul de exprimare a angoasei copilului în faţa riscului modificărilor ce pot surveni uneori în această dependenţă. De aceea este recomandată spitalizarea mai lungă, de aproximativ o lună, cu izolare totală de familie în timpul primelor 15 zile. În tot acest timp legătura între adolescent şi părinţii săi se va face prin intermediul terapeutului, care va fi bombardat din ambele părţi (pacient şi aparţinători) cu elemente proiective ale problematicii familiale.
Fobia socială |
sus |
socială (tulburarea anxioasă socială). Debutează adesea în adolescenţă, fiind legată de teama de a fi privit, examinat de alţi oameni, ducând la evitarea situaţiilor sociale. Repartiţia pe sexe este egală. Pote fi limitată la mâncatul în public, vorbitul în public, întâlnirile cu sexul opus, sau poat fi difuză, implicând aproape toate situaţiile sociale în afara cercului familial. Se asociază, adesea, cu scăderea stimei de sine şi teama de a fi criticat. Pot fi relatate ca acuze teama de a roşi, tremor al capului, greaţă sau nevoie urgentă de a urina, pacientul fiind uneori convins că una din aceste manifestări secundare ale anxietăţii sale este problema primară - simptomele pot progresa spre atacuri de panică. Evitarea este marcată, în cazuri extreme putând avea ca rezultat izolarea socială. Caracteristica principală a fobiei sociale este frica intensă şi persistentă în legătură cu situaţiile sociale, sau cele de performanţă, în care poate să apară jena. Expunerea la situaţiile sociale, sau la cele de performanţă provoacă aproape invariabil un răspuns anxios imediat. Adolescenţii recunosc, şi în acest caz, că frica lor este excesivă şi iraţională; situaţia socială, dacă nu este evitată, este dureros percepută. În situaţiile sociale, sau de performanţă, indivizii cu fobie socială se tem că ceilalţi îi vor crede anxioşi, slabi, "nebuni\" sau proşti. Le este teamă sa vorbească în public din cauza grijii că ceilalţi vor observa vocea, mâinile lor tremurânde, sau pot avea o anxietate extremă să converseze, din cauza fricii că nu vor putea articula. Adolescenţii cu fobie socială prezintă aproape întotdeauna simptome de anxietate (palpitaţii, tremurături, transpiraţii, disconfort gastro-intestinal, diaree, tensiune musculară, roşeaţă) în situaţii sociale.
Anxietatea anticipatorie marcată poate să apară cu mult înaintea situaţiilor sociale sau publice. Poate exista un cerc vicios al anxietăţii anticipatorii care duce la cogniţii temătoare şi la simptome de anxietate în situaţiile respective, care vor genera performanţe slabe (reale sau astfel percepute), cu jenă şi o creştere a anxietăţii de anticipare, etc.
Teama de a fi stânjenit în public este comună, dar de obicei, gradul distressului, sau disfuncţia sunt insuficiente pentru a garanta diagnosticul de fobie socială. Anxietatea socială trecătoare, sau evitarea, sunt obişnuite în copilărie şi adolescenţă.
Tulburarea de tip anxietate generalizată |
sus |
Se caracterizează prin grija excesivă apărută în majoritatea zilelor pe o perioadă de cel puţin 6 luni, îngrijorare pe care pacientul simte că nu o poate controla. Anxietatea şi îngrijorarea sunt însoţite de cel puţin 3 simptome adiţionale dintr-o listă ce include: nelinişte, oboseală, concentrare dificilă, iritabilitate, tensiune musculară, somn perturbat. Se însoţeşte de un disconfort subiectiv, trăind o scădere a funcţionalităţii sociale, ocupaţionale, sau în alte arii importante de activitate. Tulburarea nu se datorează efectelor vreunei substanţe (droguri, medicamente, toxice), sau unei afecţiuni medicale şi nu apare în cadrul unor afecţiuni psihiatrice ca tulburările afective, tulburările psihotice, sau pervazive.
Există o variaţie culturală a expresiei anxietăţii privind simptomele somatice, sau pe cele cognitive. La copii şi adolescenţi aceste tulburări se referă la aptitudinile şcolare, sportive, chiar dacă nu sunt evaluate de alţii. Pot apare şi griji excesive legate de punctualitate, posibilitatea declanşării unor catastrofe, cutremure sau război nuclear. Aceşti copii sunt ascultători, perfecţionişti, nesiguri pe ei şi au tendinţa de a-şi executa sarcinile de mai multe ori, nefiind satisfăcuţi de o prestaţie mai puţin decât perfectă. Sunt tipic preocupaţi de căutarea aprobării celorlalţi, cerând asigurări excesive privitoare la acţiunile şi grijile lor. Prevalenţa afecţiunii este de 12 procente dintre cazurile internate.
Mulţi pacienţi se plâng de aceste tulburări toată viaţa. Majoritatea afirmă că debutul a fost în copilărie şi adolescenţă. Evoluţia este cronică, fluctuantă, agravându-se în perioadele de stress. anxietatea ca trăsătură are caracter familial.
Tulburarea obsesiv-compulsivă |
sus |
Simptomatologia comună a acestei tulburări este reprezentată de gânduri obsesive, sau acte compulsive recurente. Gândurile obsesionale sunt idei, imagini, sau impulsuri care intră mereu în mintea subiectului, într-o formă stereotipă. Ele sunt aproape invariabil supărătoare, fie pentru că sunt violente sau obscene, fie pentru că sunt percepute ca lipsite de sens, individul încercând adesea, fără succes, să le reziste. Obsesiile cele mai comune sunt cele legate de contaminare, îndoielile repetate (dacă nu a vătămat pe cineva, sau dacă nu a lăsat uşa deschisă), nevoia de a avea lucrurile într-o anumită ordine (distress intens când obiectele sunt dezordonate, sau asimetrice), impulsuri agresive, sau scandaloase (de exemplu, să lovească copilul cuiva, să strige obscenităţi în biserică) şi fantezii sexuale (exemplu, o imagine pornografică recurentă). Individul cu obsesii încearcă, de obicei, să ignore, sau să suprime asemenea gânduri, sau să le neutralizeze prin alt gând (o compulsie). De exemplu, un individ chinuit de dubiul dacă a închis gazul, încearcă neutralizarea prin verificări repetate.
Actele compulsive, obsesiile recurente, sau ritualurile sunt comportamente stereotipe, repetate la nesfârşit, destul de severe pentru a fi consumatoare de timp (mai mult de o oră pe zi), cauzând un distress marcat, sau o disfuncţie semnificativă. Ele includ acţiuni ca spălatul mâinilor, ordonarea lucrurilor, verificarea, sau acte mentale repetitive, cum ar fi rugăciunea, număratul, repetarea în şoaptă a unor cuvinte. Pacientul le vede ca prevenind unele evenimente improbabile obiectiv, adesea implicând un rău la adresa lui. El le recunoaşte ca fiind lipsite de sens şi ineficiente, de aceea face repetate încercări de a rezista impulsului. În unele cazuri, subiecţii produc acte rigide, sau stereotipe în raport cu nişte reguli elaborate idiosincrazic, fără a fi capabili să indice de ce le fac. Cele mai multe compulsii implică spălatul, sau curăţatul, număratul, verificatul, rechestionarea, sau recrearea de asigurări, repetarea acţiunilor. ordonarea lucrurilor. Dacă încearcă să reziste unei compulsii individul poate simţi creşterea anxietăţii şi a tensiunii, eliberată prin cedare în faţa compulsiei. Simptomele anxietăţii somatice sunt adesea prezente, la fel şi simptomele depresive.
Tulburarea obsesiv-compulsivă este în măsură egală comună bărbaţilor şi femeilor şi există, adesea, trăsături anancaste proeminente în personalitatea de fond. Debutul este, de obicei, în copilărie şi adolescenţă.
Agorafobia se referă la un grup de fobii intercorelate, adesea suprapuse, care cuprind frica de a părăsi casa, de a intra în magazine, de mulţime şi locuri publice, de a călători singuri cu trenul, autobuzul, sau avionul. Este cea mai incapacitantă dintre tulburările fobice, unii dintre subiecţi fiind obligaţi să rămână acasă. Apare mai frecvent la femei, cu debut în adolescenţă, sau precoce în viaţa adultă. Anxietatea se leagă de locuri sau situaţii din care ar fi dificil, sau jenant, de ieşit, sau în care nu ar putea primi ajutor în cazul unui atac de panică, sau al unor simptome asemănătoare (frica de a avea un atac brusc de ameţeală, sau de diaree). Unii indivizi sunt capabili să se supună situaţiilor anxiogene, dar o fac cu groază, alţii se comportă mai bine dacă nu sunt singuri.
Agorafobia fără istoria unei tulburări de panică se manifestă prin teama de a pleca de acasă din anumite motive (să nu leşine, etc.), dar criteriile unui adevărat atac de panică nu există. Dacă există motive medicale (de exemplu, o cardiopatie), frica de fi în situaţii critice este mult mai mare.
Anxietatea de separare |
sus |
La orice depărtare de casă, de familie, se declanşează o stare de anxietate legată de posibilul pericol ce-i poate ameninţa pe cei din familie-a nu-i vedea pe cei dragi este echivalent cu a-i pierde. Se ajunge la refuz şcolar. Observaţia clinică nr. 9. Andra este deosebit de sugestivă pentru diagnosticul de anxietate de separare. A refuzat să rămână în clasă fără părinţi, la încadrarea în clasa I. A fost condiţionată pozitiv (i s-a cumpărat un urs mare cu care sa stea în bancă, să o "securizeze"), a fost încurajată, a stat bunica pe coridor, s-a schimbat şcoala, punându-se în bancă cu o vecină din bloc. Deşi era foarte aproape de casă şi cunoştea drumul, ea se temea că într-o zi nu va mai veni nimeni după ea şi va rămâne singură, moment în care declanşa paroxisme anxioase. Tema era supralicitată şi din cauza condiţiei familiare particulare, care era în curs de dezorganizare. A fost necesară amânarea medicală a începerii şcolarizării.
Tulburarea de rivalitate fraternă |
sus |
Debutează la câteva luni de la naşterea unui frate. Se manifestă prin competiţie exagerată pentru atenţia părinţilor, asociată cu sentimente negative intense (ostilitate făţişă, agresionarea micuţului), regresie comportamentală (dislalie), pierderea aparenta a unor achiziţii (control sfincterian), modele particulare de conduită, asemănătoare sugarului (cere biberonul). Se adaugă izbucniri colerice, anxietate, lamentaţii, retragere socială, tulburări de somn.
Principii de tratament
Psihoterapia - se folosesc abordări comportamentale scurte şi riguroase. Abordările se fac sub forma unor combinaţii între expunere, relaxare şi întărire. Terapia comportamentală se foloseşte cu succes din 1966, când Meyer a combinat expunerea pacientului cu tulburare obsesivo fobică la situaţiile pe care încercă să le evite cu prevenţia executării ritualurilor, sau compulsiunilor. Întreruperea comportamentului ritual se poate produce deoarece pacientul realizează că acele consecinţe de care se temea nu apar, rezultatul fiind modificarea expectaţiilor. Prevenţia răspunsului a fost principalul tratament raportat în studiile de caz efectuate la copii şi adolescenţi, metoda fiind adesea folosită în combinaţie cu alte strategii terapeutice (expunere - flooding, Clomipramină, psihoterapie psihanalitică).
Farmacoterapie. Compuşii cel mai frecvent folosiţi în tratamentul tulburărilor anxioase sunt Benzodiazepinele (Alprazolam) şi Triciclicele, iar pentru sindromul obsesivo-fobioc Clomipramina (Anafranilul). Yaryura-Tobies şi Bhagacan (1977) au introdus ipoteza serotoninei în legătură cu tulburările obsesivo-fobice; medicamentele selective noradrenergice şi serotoninergice pot fi antidepresive eficiente, dar numai inhibitorii recaptării serotoninei sunt compuşi eficienţi antiobsesionali. Celelalte antidepresive cum sunt Imipramina şi Amitriptilina, au fost eficiente în descreşterea stării disforice la aceşti pacienţi. Clomipramina este eficientă la aproximativ 75 la sută din copiii şi adolescenţii cu tulburări obsesiv compulsive, în doze de 140 (plus, minus 30) miligrame pe zi. Clomipramina este semnificativ mai bună decât Desmetilimipramina (un blocant selectiv al receptării noradrenalinei), în ameliorarea tulburării obsesiv compulsive într-o perioadă de 5 săptămâni. Fluoxetina pare să fie sigură şi bine tolerată în doze de 10-40 de miligrame la zi. Ca efecte adverse la medicaţia amintită (deşi, în general este bine tolerată la tineri), se menţionează insomnia, transpiraţiile, tremorul.
La adolescenţi medicamentele anxiolitice pot fi eficiente în descreşterea vigilenţei crescute care apare asociat, îmbunătăţind, în acelaşi timp şi simptomatologia obsesivo-fobică.
Terapia familială, acţionează asupra sistemului familial disfuncţional. Pattern-urile tipice familiilor cu structură obsesiv compulsivă (mergând pe curăţenie exagerată, perfecţiune) trebuie schimbate pentru a asigura cadrul unei terapii familiale psihanalitice centrată pe conflict. Aceste pattern-uri afectează membrii familiei, ducându-i la izolare în relaţiile interpersonale, făcând familiile rigide şi monotone, crescând nivelul agresivităţii. Unii autori recomandă alte tehnici în munca cu aceste familii, cum ar fi umorul, ironia, înregistrările video şi schimbarea terapeutului în cursul unei şedinţe (pentru a demonstra familiei modelul ei rigid). Problemele familiale constituie posibili factori precipitanţi pentru dezvoltarea simptomelor obsesiv compulsive la copiii predispuşi. Unele studii (Olson, 1986) au constatat că taţii par să aibă mai multe trăsături obsesionale.
Grupurile suportive cu copii şi adolescenţi obsesiv-compulsivi le oferă, prin întâlniri periodice, posibilitatea de a discuta despre strategiile de coping. Există şi grupuri suportive familiale pentru părinţi, în care li se dă acestora posibilitatea unui schimb de experienţă.
Eforturile terapeutice includ copilul, părinţii, uneori şi şcoala, ajutând adolescentul să depăşească adaptarea fobică. Avantajul spitalizării constă în controlul mediului, personalul calificat fiind capabil să susţină copilul în cursul tratamentului.
Tulburări ale funcţionalităţii sociale în copilărie (tulburări de adaptare)
Mutismul electiv este o tulburare frecventă în copilărie, cu repartiţie egală pe sexe, asociind trăsături de personalitate ca: anxietate socială, retragere, senzitivitate, negativism. Copilul vorbeşte acasă, sau cu prietenii apropiaţi şi este mut la şcoală, sau în prezenţa străinilor. Nivelul de înţelegere a limbajului şi de expresie lingvistică este normal.
Tulburările somatoforme sunt acuze de simptome somatice, în ciuda investigaţiilor negative repetate. Debutul şi continuitatea simptomelor arată o strânsă relaţie cu evenimentele neplăcute de viaţă, sau cu conflicte. Simptomele somatice sunt multiple, durează cel puţin doi ani, cele mai frecvente sunt acuzele gastro-intestinale (dureri abdominale, vomă, eructaţii), sau senzaţii cutanate anormale (mâncărime, furnicături, arsuri). Depresia şi anxietatea sunt adesea asociate, impunând un tratament specific. Evoluţia este cronică şi oscilantă, perturbând comportamentul social, interpersonal şi familial.
Fobii specifice
