Miastenia gras nu este rara, avand o rata de prevalenta de cel putin 1 la 7.500. Poate afecta indizi din orice grupa de varsta, dar exista un varf de incidenta la femei in jur de 20-30 de ani si la barbati in jur de 50-60 de ani. in general, femeile sunt afectate mai frecvent decat barbatii (intr-o proportie de aproximativ 3:2). Caracteristicile cele mai importante sunt slabiciunea sifatiga-bilitatea muschilor. Slabiciunea creste in timpul efortului (oboseala) si se poate ameliora in urma odihnei sau somnului. Evolutia MG este deseori variabila. Exacerbari si remisiuni pot aparea, in special in timpul primilor cativa ani de la debutul bolii. Remisiile sunt rareori complete sau permanente. Infectii fara legatura cu boala sau afectiuni sistemice duc deseori la cresterea oboselii miastenice si pot precipita aparitia asa-nu-mitelor crize ( mai jos).
Distributia slabiciunii musculare are un model caracteristic. Muschii cranieni, in special ai pleoapelor si muschii extraoculari, sunt deseori primii afectati si diplopia si ptoza sunt primele suferinte. Hipotonia muschilor fetei produce o expresie de "ranjet\" atunci cand pacientul incearca sa zambeasca. Afectarea masticatiei este mai edenta dupa efort prelungit, ca atunci cand bolnavul mesteca carne. Vorbirea poate avea un timbru nazal cauzat de debilitatea palatului, cu dizartrie cauzata de hipotonia limbii. Dificultatile de deglutitie pot aparea ca rezultat al slabiciunii palatului, limbii sau faringelui, ducand la regurgitare nazala si aspirarea lichidelor sau a mancarii. La aproximativ 85% din pacienti, slabiciunea se generalizeaza afectand de asemenea muschii membrelor. Debilitatea membrelor in MG este deseori proximala si poate fi asimetrica. in pofida hipotoniei musculare, reflexele tendinoase profunde sunt conservate. Daca afectarea respiratiei dene atat de grava incat sa necesite asistenta respiratorie, pacientul se afla in criza.
DIAGNOSTIC SI EVALUARE
Diagnosticul este suspectat pe baza slabiciunii si fatig abilitatii cu distributiile tipice descrise mai sus, fara pierderea reflexelor, scaderea sensibilitatii sau a altor functii neurologice. Suspiciunea de diagnostic trebuie intotdeauna confirmata definitiv inainte de inceperea tratamentului; este esential deoarece (1) alte situatii traile se pot asemana mult cu MG, (2) tratamentul MG poate implica interventia chirurgicala si folosirea indelungata a medicamentelor cu efecte secundare.
Testul cu anticolinesteraza Medicamentele care inhiba enzima AChE permit ACh sa interactioneze repetat cu numarul limitat de AChR producand o imbunatatire a fortei muschilor miastenici. Edrofonium este folosit in mod obisnuit din cauza instalarii rapide (30 s) si duratei scurte (aproximativ 5 min) a efectului. Este esentiala silirea unui obiectiv final in evaluarea efectului edrofoniumului. Examinatorul trebuie sa se concentreze asupra unuia sau mai multor grupe de muschi si sa evalueze obiectiv forta lor. De exemplu, gradul de
slabire a muschilor extraoculari ori de afectare a vorbirii sau durata de timp in care pacientul isi poate mentine bratele in abductie anterioara pot constitui masuratori utile. Se administreaza intravenos o doza initiala de 2 mg; daca apar ameliorari, testul este considerat pozitiv si incheiat. Daca nu apare nici o schimbare se administreaza pacientului o doza suplimentara intravenoasa de 8 mg. Doza este administrata in doua parti, deoarece unii pacienti au reactii secundare cum ar fi greata, diaree, salivatie, fasciculatii si rar sincope. Atropina (0,6 mg) trebuie sa fie la indemana pentru administrarea intravenoasa daca aceste simptome se agraveaza.
Teste fals pozitive apar la unii pacienti cu disfunctionalitati neurologice diferite, cum ar fi scleroza laterala amiotrofica, sau la cei care reactioneaza la placebo. Teste fals negative sau echivoce pot de asemenea aparea. in unele cazuri este folositoare utilizarea unui medicament cu durata de actiune lunga cum ar fi neostigmina (15 mg, administrata oral), deoarece se permite astfel o durata de timp marita pentru evaluarea detaliata a fortei. in toate cazurile este de dorit realizarea unor teste suplimentare pentru silirea definitiva a diagnosticului de MG.
Testarea electrodiagnostica Stimularea nervoasa repetitiva este deseori utila pentru diagnosticul de MG. Medicatia anticolinesterazica trebuie oprita cu 6-24 ore inaintea testarii. Este cel mai bine sa fie testati muschii slabi sau grupele de muschi proximale. Se administreaza socuri electrice la o rata de 2-3 socuri pe secunda nerlor corespunzatori si se inregistreaza potentialul de actiune al muschilor. La indizi normali amplitudinea potentialului de actiune muscular evocat nu se schimba la aceasta frecventa de stimulare. La pacientii miastenici, intr-un procent mai mare de 10-l5% se manifesta o reducere rapida a amplitudinii raspunsului evocat. Ca test suplimentar se administreaza o singura doza de edrofonium pentru prevenirea sau diminuarea acestei reactii scazute.
Anticorpi antireceptori acetilcolinici Asa cum s-a mentionat mai sus,
anticorpii anti AChR sunt decelabili in serul a aproximativ 80% dintre pacientii miastenici, dar numai la aproximativ 50% dintre pacientii care prezinta slabiciunea muschilor oculari. Prezenta anticorpilor anti-AChR duce clar la un diagnostic de MG, dar un test negativ nu exclude boala. Nivelul determinat de
anticorpi anti-AChR nu corespunde perfect cu gratatea bolii la diferiti pacienti. Oricum, la unii pacienti, o scadere a nivelului de anticorpi, determinata de tratament, este corelata deseori cu o ameliorare clinica.
Diagnostic diferential Alte cateva afectiuni care cauzeaza debilitatea musculaturii capului si/sau somatice trebuie avute in vedere in diagnosticul diferential al MG. Aceste includ miastenia determinata de medicamente, sindromul miastenic Lambert-Eaton (LEMS), neurastenia, hipertiroidismul, botu-lismul, leziuni de masa intracraniana si oftalmoplegie externa progresiva. Tratamentul cu penicilamina (folosita pentru sclerodermie sau
artrita reumatoida) poate duce la MG reala, dar debilitatea este moderata si apare o imbunatatire in cateva saptamani sau luni de la incetarea tratamentului. Alte medicamente cum ar fi
antibioticele aminoglicozidice in cantitati foarte mari ca siprocainamida pot cauza slabiciuni neuromusculare la indizi normali sau exacerbarea slabiciunii la pacientii miastenici.
Sindromul miastenic Lambert-Eaton este o dereglare presinaptica a jonctiunii neuromusculare care poate cauza o slabiciune similara cu cea din MG; muschii proximali ai membrelor inferioare sunt cel mai des afectati, dar si alti muschi pot fi implicati. Afectiunile nerlor cranieni, incluzand ptoza palpebrala si diplopia, apar la 70% din pacienti si se aseamana cu caracteristicile MG. Oricum, cele doua conditii se deosebesc deoarece pacientii cu sindrom Lambert-Eaton prezinta reflexe diminuate sau absente, modificari vegetative cum ar fi gura uscata si impotenta si manifesta raspunsuri crescute la stimularea nervoasa repetitiva. Se cunoaste ca sindromul Lambert-Eaton este cauzat de un autoanticorp cu actiune asupra canalelor de calciu de tip P/Q de la nivelul terminatiilor nervoase motorii, rezultand o eliberare scazuta de ACh, care poate fi detectata la aproximativ 85% din pacientii cu LEMS. Majoritatea pacientilor cu acest sindrom prezinta un neoplasm asociat, cel mai frecvent fiind carcinomul cu celule mici al plamanului care se crede ca este factorul de declansare a raspunsului imun. Diagnosticul de sindrom Lambert-Eaton poate semnala prezenta unei
tumori cu mult timp inainte ca ea sa fie detectata, aceasta permitand indepartarea ei din timp. Tratamentul disfunctionalitatii neuromusculare implica plasmafereza si imunosupresie, ca si in cazul MG.
Neurastenia se poate prezenta cu slabiciune si fatigabilitae, dar testele musculare arata "eliberarea sacadata\" caracteristica tulburarii neorganice, iar f atigabilitatea la acesti pacienti inseamna mai degraba extenuare sau apatie decat scaderea fortei musculare la efort repetat. Hipertiroidismul este rapid diagnosticat sau exclus prin testele functiei tiroidiene, care trebuie realizate de rutina la toti pacientii cu suspiciune de MG. Nu are valoare diagnostica faptul ca anomaliile functiei
tiroidiene (hiper- sau hipotiroidismul) pot creste debilitatea miastenica. Botulismul poate cauza slabiciune asemanatoare miasteniei, dar pupilele sunt deseori dilatate si stimularea nervoasa repetitiva produce mai degraba un raspuns care se accentueaza decat un raspuns care diminua. Diplopia care mimeaza simptomele MG poate fi ocazional prezenta din cauza leziunilor de masa intracraniene care comprima neri muschilor extraoculari (de exemplu, meningiomul crestei sfenoidale), dar RMN la nivelul capului si orbitelor de obicei descopera leziunea.
Oftalmoplegia externa progresiva este o afectiune rara avand drept consecinta debilitatea muschilor extraoculari, care poate fi insotita de debilitatea muschilor proximali ai membrelor si de o varietate de alte caracteristici clinice sistemice care depasesc scopul acestui modul. Cei mai multi pacienti au afectiuni mitocondriale care pot fi decelate prin
biopsia musculara ( modulul 383).
Afectiuni asociate (elul 382-2) Pacientii miasteniei au o incidenta crescuta a diferitelor afectiuni asociate. Anomaliile timice apar la aproximativ 75% din pacienti, dupa cum se mentioneaza mai sus. Modificarea neoplazica (timom) poate produce marimea timusului, care este cel mai bine detectata la CT sau RMN a mediastinului anterior. Marirea timusului la un pacient de peste 40 de ani ridica suspiciunea de timom. Hipertiroidismul poate aparea la 3 pana la 8% din pacienti si poate agrava debilitatea miastenica, trebuind testata functia tiroidiana. Din cauza asociatiei MG cu alte afectiuni autoimune, testele sanguine pentru factorul reumatoid si anticorpi antinucleari trebuie efectuate la toti pacientii. Infectiile cronice de orice fel pot exacerba MG si trebuie tratate cu grija. in final, masuratorile functiei ventilatorii sunt valoroase din cauza frecventei si gratatii afectarii functiei respiratorii la pacientii miasteniei.
Din cauza efectelor secundare ale glucocorticoizilor si ale altor agenti imunosupresi folositi in tratamentul MG, o examinare medicala meticuloasa trebuie intreprinsa, cautand do specifice pentru infectii latente sau cronice (cum ar fi
tuberculoza sau hepatita), hipertensiune, diabet, deteriorare renala si glaucom.
